Il Follow-up del Carcinoma Tiroideo Belvedere Marittimo (CS) 05 Aprile 2008 Il Follow-up del Carcinoma Tiroideo Dott.ssa Gaetana La Gattuta UO Oncologia P.O. S. Francesco di Paola

STORIA NATURALE ED ISTOLOGIA Il carcinoma della tiroide è la neoplasia più frequente del sistema neuroendocrino con un’incidenza di 3-4 casi per 100.000 abitanti. Il sesso femminile, rispetto a quello maschile sviluppa più frequentemente patologie nodulari della tiroide. Dal punto di vista istologico esistono 4 principali varianti: Follicolare Papillare Midollare Indifferenziato

Il follow-up del Ca Tiroideo Al riscontro di un Ca Tiroideo l’intervento, fatte salve le condizioni considerate a “basso rischio” , prevede l’asportazione completa della ghiandola seguita dall’ablazione di eventuale residuo tiroideo o eventuali metastasi con I radioattivo. La completa assenza di tessuto tiroideo facilita la gestione successiva del paziente.

Il follow-up del Ca Tiroideo Esame Clinico Dosaggio della Tireoglobulina (Tg) Scintigrafia Total-Body con Radio- Iodio (STB) Ecografia del collo FDG-PET TC o RMN

Tireoglobulina Proteina prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo sano o neoplastico. Dopo asportazione completa della ghiandola e trattamento radiometabolico i suoi valori si “azzerano” dopo 3-4 settimane La presenza di Ab-antiTg può falsare il dosaggio della proteina. La loro presenza in circolo deve pertanto essere sempre testata in modo da attuare adeguati sistemi di “correzione”. La Tg può essere dosata anche direttamente su agoaspirato.

Tireoglobulina Deve essere considerato un marker altamente specifico e sensibile di patologia tiroidea. Dovrebbe essere indosabile nei pazienti in remissione completa. La presenza di valori superiori a 1ng/ml deve far sospettare una potenziale ripresa di malattia ed indurre ad un iter successivo per l’individuazione della sede di secrezione.

Scintigrafia Total Body con 131I La captazione selettiva dello 131I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo. È una tecnica morfologica che permette nel 60-80% dei casi di localizzare le metastasi. Associata al dosaggio della Tg ha una sensibilità del 100% nell’individuare le recidive.

Tg + STB-131I Limiti Entrambe le tecniche, essenziali nel follow- up del Ca tiroideo, necessitano di un periodo di sospensione della terapia sostitutiva con Tiroxina per poter essere effettuate. L’induzione dell’ipotiroidismo determina l’increzione del TSH ipofisario che attiva il metabolismo di eventuali cellule metastatiche con captazione di Iodio e produzione di Tireoglobulina.

TSH umano ricombinante L’ipotiroidismo è mal-tollerato dal paziente e può far precipitare concomitanti patologie cardiovascolari o Renali. È stato prodotto in laboratorio TSH umano ricombinante che somministrato al paziente permette di non dover indurre l’ipotiroidismo stimolando direttamente le eventuali metastasi tiroidee. La sensibilità del dosaggio della Tg e dell’esecuzione della STB non cambia se effettuata con somministrazione di TSH-r.

Tg + STB-131I Limiti I Ca tiroidei scarsamente differenziati potrebbero non produrre Tg o non captare I Il dosaggio della Tg è inutile in pazienti a “basso rischio” in cui non ci sia stata l’ablazione completa del tessuto tiroideo. Si inseriscono in tali condizioni: Ecografia FDG-PET RMN o TC

Ecografia Studia la regione del collo sede più frequente di recidive. Nei pazienti che hanno subito l’ablazione completa del tessuto tiroideo l’ecografia è in grado di identificare linfonodi laterocervicali sede di metastasi prima ancora che Tg e STB si positivizzino. L’agobipsia con dosaggio della Tg completerà la diagnosi. Nei pazienti con tiroidectomia parziale l’ecografia serve a monitorare la loggia tiroidea per individuare recidive nel parenchima ghiandolare residuo o nei linfonodi.

FDG-PET La captazione del FluoroDesossiGlucosio è presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nell’individuazione della sede di neoplasia. Bisogna sempre considerare gli eventuali falsi positivi della PET.

TC e RMN Sono esami complementari nel follo-up del Ca Tiroideo. La TC ad alta risoluzione, senza mezzo di contrasto, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo-cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose e vie aree e digestive.

Il follow-up Dipende dal grado di rischio di recidiva del paziente. In tutti i soggetti è indicata la valutazione di: fT3, fT4, TSH, Tg, AbTg ed ecografia del collo ogni 6 – 12 mesi. I pazienti con Ab-antiTg dovranno essere seguite con ecografia e STB-131I.

Il follow-up Pazienti a basso rischio non sottoposti ad intervento ablativo della tiroide L’ecografia della regione cervicale anteriore e laterale eseguita semestralmente è la tecnica più efficace Il dosaggio della Tg basale seguita dalla valutazione periodica per evidenziare innalzamenti dal basale può essere utile ma non determinante

Pazienti a medio/alto rischio sottoposti a trattamento ablativo Il follow-up Pazienti a medio/alto rischio sottoposti a trattamento ablativo A 12 mesi dalla dimostrazione della completa ablazione del tessuto tiroideo si esegue un’ecografia cervicale ed il dosaggio della Tg (dopo stimolazione ipofisaria). Questi esami saranno ripetuti ogni 6-12 mesi In questi pazienti il rischio di recidiva è inferiore al 2% ed il semplice dosaggio della Tg e l’esecuzione dell’ecocervicale sono sufficienti al follow-up. Non è richiesta la STB-131I

Il follow-up Pazienti a medio/alto rischio in cui vi sia persistenza di Tg elevata e tessuto I-captante al primo follow-up Radicalizzazione chirurgica e trattamento radiometabolico Nel follow-up oltre al dosaggio della Tg e all’esecuzione dell’ecografia cervicale sarà necessario effettuare 2 STB-131I nei primi 5 anni per evidenziare eventuali metastasi a distanza

Pazienti con Tg dosabile in condizioni basali e dopo stimolo Il follow-up Pazienti con Tg dosabile in condizioni basali e dopo stimolo L’esecuzione di STB-131I è indispensabile per individuare il tessuto neoplastico e valutarne le caratteristiche funzionali per poter programmare l’intervento chirurgico o radiometabolico RMN, TC ed ecografia saranno utili nella valutazione morfologica e funzionale delle metastasi

Conclusioni Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili L’ecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette l’individuazione di lesioni piccolissime nella sede di maggiore incidenza di recidive Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo- tessuto tiroideo. La STB-131I è utile nelle fasi successive per l’individuazione della sede di recidiva

Grazie