DR. RoBERTO CIACCARINI S.C. CHIRURGIA GENERALE La nutrizione nel paziente con stomia: i cibi, i prebiotici e i probiotici DR. RoBERTO CIACCARINI S.C. CHIRURGIA GENERALE

Definizione La stomia o stoma è l'abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla superficie cutanea con l'obiettivo di: permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale introdurre sostanze a fini nutrizionali o terapeutici Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Ureterocutaneostomie Classificazione Faringostomie Esofagostomie Gastrostomie Ileostomie Colostomie STOMIE Enterostomie Ureterocutaneostomie Ureteroileostomie Nefrostomie Urostomie Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE ILEOSTOMIE COLOSTOMIE Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Ileostomia L’ileostomia è l’apertura temporanea o definitiva dell'ileo sulla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Classificazione Laterali Terminali ILEOSTOMIE PERMANENTI TEMPORANEE Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ILEOSTOMIA PERMANENTE Indicazioni ILEOSTOMIA PERMANENTE Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Poliposi ereditarie (Poliposi multipla familiare, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot) Neoplasie multiple del grosso intestino Traumi IN CASO DI NECESSITA’ DI ESCLUSIONE PERMANENTE DEL TRANSITO INTESTINALE FISIOLOGICO (DOPO COLECTOMIA o PROCTOCOLECTOMIA TOTALE) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke Esteriorizzazione dell’ansa Fissazione dell’ileo peritoneo - fasciale Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Tecnica chirurgica Tecnica di Brooke Eversione della mucosa Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ILEOSTOMIA TEMPORANEA Indicazioni ILEOSTOMIA TEMPORANEA IN CASO DI NECESSITA’ DI ESCLUSIONE TEMPORANEA DEL TRANSITO FISIOLOGICO Protezione di anastomosi ileo - rettali Protezione di anastomosi coliche Traumi Perforazioni coliche Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Ileostomia laterale ad ansa (loop ileostomy) Tecnica chirurgica Ileostomia laterale ad ansa (loop ileostomy) Inserzione della bacchetta Estrazione dell'ansa e creazione di un foro nel mesentere Esteriorizzazione Apertura della stomia Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Colostomia La colostomia è l'apertura temporanea o definitiva del colon sulla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Classificazione COLOSTOMIE Terminali Laterali Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Intervento di Hartmann Colostomie terminali Intervento di Hartmann Colostomie terminali Intervento di Miles Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Colostomia terminale Intervento di Hartmann Resezione di un tratto di colon-retto con conservazione del moncone rettale e confezionamento di una colostomia terminale Consente una successiva ricanalizzazione Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Colostomia terminale Intervento di Miles Amputazione addomino-perineale del retto con exeresi del canale anale e delle strutture sfinteriche e confezionamento di una colostomia terminale sinistra Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Colostomia terminale Confezionamento Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

COLOSTOMIA TEMPORANEA Indicazioni Protezione di anastomosi colo - rettali Trattamento d'urgenza di occlusioni di diversa eziologia: Malattia diverticolare complicata Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Traumi del colon retto Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Classificazione COLOSTOMIE LATERALI Trasversostomia Sigmoidostomia Ciecostomia Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Colostomia laterale a canna di fucile su bacchetta Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Alterazioni fisio-patologiche delle enterostomie Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOLOGIA APPARATO DIGERENTE Bocca: il cibo viene frantumato con la masticazione; la saliva agisce come lubrificante ed inizia la digestione degli zuccheri Esofago: trasporto attivo del cibo dalla faringe allo stomaco Stomaco: funzione di serbatoio, sterilizzazione del cibo, digestione di proteine, cibo ridotto in forma liquida Pancreas: enzimi digestivi per digestione di grassi, carboidrati e proteine Fegato: sintesi dei sali biliari per digestione/assorbimento dei grassi nel piccolo intestino Colecisti: accumulo e concentrazione sali biliari Intestino tenue (duodeno, digiuno, ileo): stadio finale della digestione chimica e dell’assorbimento dei nutrienti Intestino crasso (colon e retto): assorbimento dell’acqua, fermentazione batterica e formazione ed eliminazione delle feci Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOLOGIA APPARATO DIGERENTE SECREZIONI ml/24 ore SALIVA 500-1500 S. GASTRICI 1000-5000 BILE 100-1000 S. PANCREATICI 700-1000 S. INTESTINALI 700-3000 TOTALE 3000-11000 SI EVIDENZIA UNA SECREZIONE CONTINUA NEI VARI SEGMENTI DELL’APPARATO DIGESTIVO TUTTE LE SECREZIONI SONO RICCHE IN ACQUA, ELETTROLITI E PROTEINE VENGONO IN GRAN PARTE RIASSORBITE A LIVELLO DELLA MUCOSA DEL TENUE E DEL COLON Weisberg H.F: Water, electrolyte and acid base balance. Wiliams Wilkins Baltimore 1962 Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOLOGIA DEL COLON : ASSORBIMENTO ACQUA e ELETTROLITI Mediamente nel colon in 24h transitano circa 1500 ml di acqua, insieme a 200 mEq di Na, 5 mEq di K. Esaminando il contenuto fecale troviamo invece soltanto 100-150 ml di acqua, 25-50 mEq di Na e 80-130 mEq di K . E’ evidente quindi : una elevata capacità di riassorbimento di acqua riassorbimento del Na attiva secrezione del K Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOLOGIA DEL COLON Assorbimento dell’acqua, del sodio e di sostanze idrosolubili Escrezione di potassio, calcio Attività batterica (Digestione enzimatica della cellulosa e delle proteine residue con sintesi di alcuni aminoacidi e alcune vitamine (B, K), formazione di gas Secrezione di muco con funzione di protezione e di lubrificazione Formazione delle feci ed escrezione dei prodotti indigeriti di rifiuto Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ALTERAZIONI METABOLICHE ILEOSTOMIA STOMIA DERIVATIVA, MANCA IL FISIOLOGICO RIASSORBIMENTO DEL COLON CONSISTENZA FECALE LIQUIDA CON PERDITA DI ACQUA ed ELETTROLITI SE ASSOCIATA AD UNA MOTILITA’ ILEALE ELEVATA (ALTA PORTATA): DISIDRATAZIONE INSUFFICIENZA RENALE SE ASSOCIATA A RESEZIONE ILEALE: CARENZA VITAMINA B12 (anemia megaloblastica) CARENZA VIT. K (ipoprotrombinemia) DISTURBI DEL RIASSORBIMENTO DEGLI ACIDI BILIARI (Calcolosi biliare) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

SECREZIONE ED ELIMINAZIONE ENTERICA DELL’ACQUA ml/24 ore Weisberg H.F: Water, electrolyte and acid base balance. Wiliams Wilkins Baltimore 1962 Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE 2°-3° giornata: evacuazione di abbondanti feci liquide biliari (500 - 2500 ml/die) 10° giornata: feci poltacee (600 - 1000 ml/die) dopo circa 1 mese stabilizzazione: riduzione del n°scariche (3 - 4 /die) con feci più formate e perdite contenute (circa 300 ml/die) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE La stabilizzazione è dovuta a due principali meccanismi: Aumentato riassorbimento di acqua da parte dell'intestino tenue ( in particolare se è conservata l'ultima ansa ileale) Compenso renale con maggiore riassorbimento di acqua e concentrazione delle urine (responsabile di un'alta incidenza di urolitiasi circa 4 volte superiore nel paziente con ileostomia rispetto ai gruppi di controllo) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FISIOPATOLOGIA DELLE COLOSTOMIE MINORI PERDITE E CONSISTENZA FECALE IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA STOMIA INIZIALE POSSIBILE DEFICIT DI ASSORBIMENTO DI H2O, Na, Cl, HCO3, STABILIZZAZIONE CON IL TEMPO, GRAZIE AD UN RAPIDO ADATTAMENTO CON AUMENTO DELLE CAPACITÀ DI ASSORBIMENTO DELLA MUCOSA INTESTINALE SEMILIQUIDE PASTOSE LIQUIDE SOLIDE 1000 ml. 130-150 ml. Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE: TRATTAMENTO DIETETICO NELLE FASI INIZIALI DIETA IPERCALORICA CON UNA RILEVANTE QUANTITÀ DI LIQUIDI (ALMENO 2 LITRI/DIE) RIDURRE L'ASSUNZIONE DI ALIMENTI IPEROSMOLARI CHE RICHIAMANO LIQUIDI NEL LUME (ileostomie e colostomie destre) SE NECESSARIO ASSUMERE INTEGRATORI ALIMENTARI E VITAMINE DIETA IPOLIPIDICA (ileostomie) E RICCA DI SALI MINERALI. ALIMENTI REGOLATORI Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE TRATTAMENTO DIETETICO “GOLDEN RULES” MANGIARE CON CALMA MASTICARE BENE PASTI REGOLARI, POCO VOLUMINOSI (4 O PIÙ/DÌ) ALIMENTAZIONE VARIA INTRODURRE NUOVI ALIMENTI UNO ALLA VOLTA TENERE UN DIARIO ALIMENTARE EVITARE GLI ALIMENTI NOTI PER DARE PROBLEMI BERE A SUFFICIENZA (ALMENO 1,5-2 LITRI AL DÌ) ADEGUATO APPORTO DI FIBRE INTRODURRE REGOLARMENTE FRUTTA E VERDURA EVITARE ECCESSO DI ALIMENTI GRASSI EVITARE ALIMENTI MOLTO ZUCCHERINI CONTROLLARE L’INTROITO DI SALE (CIRCA 6-9 GRAMMI AL DÌ ) EVITARE ECCESSI DI BEVANDE ALCOLICHE Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

TRATTAMENTO DIETETICO NELLE ILEOSTOMIE Prevalgono i problemi legati alla notevole perdita di liquidi e di sali Generoso supplemento di liquidi per equilibrare il bilancio idrico e per diluire il contenuto intestinale riducendo l’osmolarità Assumere fibre solubili (pectine, psyllium) per rallentare il transito intestinale e migliorare l’assorbimento dei nutrienti Ridurre l’assunzione di grassi che stimolano la secrezione di bile e quindi accelerano il transito intestinale (evitare fritture e formaggi fermentati) Evitare le spezie e le bevande gassate Distribuire la razione alimentare in un maggior numero di pasti e rafforzare la prima colazione rispetto alla cena Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

TRATTAMENTO DIETETICO NELLE COLOSTOMIE Prevalgono i problemi meccanici correlati alla espulsione delle feci Regolazione della consistenza fecale: feci che non devono essere né troppo solide, né troppo liquide Evitare la stitichezza (mediante il consumo regolare di fibre ed adeguata idratazione) La mancanza di uno sfintere esalta i problemi legati alla formazione di gas: Evitare alimenti che producono feci troppo abbondanti, gas in quantità anormali, cattivi odori Escludere i cibi che possono provocare disturbi (test di esclusione) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE TRATTAMENTO DIETETICO ALIMENTI REGOLATORI ALIMENTI LASSATIVI ALIMENTI COSTIPANTI PANE INTEGRALE RISO INTEGRALE BRODO LATTUGA, SPINACI, CAVOLO SEMI DI LINO FICHI, UVA, PRUGNE,PERE LATTE NON BOLLITO CAFFÈ ALIMENTI SPEZIATI PANE BIANCO, PASTA RISO BRILLATO PATATE, MAIS CAROTE, SUCCO DI CAROTE UVETTA, NOCI MELA CON BUCCIA, BANANA CACAO, CIOCCOLATA VINO ROSSO THÉ Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE TRATTAMENTO DIETETICO ALIMENTI REGOLATORI ALIMENTI  ODORE ALIMENTI  ODORE AGLIO ASPARAGI CIPOLLE PESCE UOVA SPEZIE (CUMINO) PREZZEMOLO SIERO DI LATTE YOGURT SUCCO DI MIRTILLI Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ENTEROSTOMIE TRATTAMENTO DIETETICO ALIMENTI NON CONSIGLIATI A. INCOMPLETAMENTE DIGERITI ALIMENTI CHE  GAS ASPARAGI, BROCCOLI,CAVOLO CIPOLLE FAGIOLI BEVANDE GASSATE ANANAS, COCCO, FRUTTA SECCA LATTUGA, CAVOLO, CETRIOLI FUNGHI, PEPERONI, LEGUMI MAIS, SEDANO OLIVE, SOTTACETI IRRITANTI STOMALI PEPERONCINO SPEZIE PICCANTI ALCOOL Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Microflora Intestinale ed Alimentazione Accanto agli alimenti un ruolo fondamentale nella corretta digestione e nel regolare transito del contenuto intestinale viene esercitato dalla flora batterica intestinale Una dieta ricca in carboidrati non glicemici , le cosidette “Fibre alimentari”, facilita la presenza di Bifidobatteri e Lattobacilli (fermentazione saccarolitica) Una alimentazione ricca di grassi e carne aumenta la presenza dei batteri putrefattori (fermentazione proteolitica) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

IL MICROBIOTA INTESTINALE Un tempo denominata flora batterica la popolazione microbica intestinale oggi viene denominata MICROBIOTA e costituisce l’ecosistema più concentrato a tutt’oggi noto. Le cellule batteriche presenti nell’intestino di un individuo adulto sono circa 10 volte il numero totale di cellule dell’individuo stesso (1-2 Kg del nostro peso). Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

IL MICROBIOTA INTESTINALE Questa complessa popolazione, dell’ordine di grandezza di 100.000 bilioni di batteri totali , è riferibile ad un numero relativamente limitato di specie (circa 500) e contribuisce in modo sostanziale allo stato di salute dell’ospite Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

IL MICROBIOTA INTESTINALE I batteri commensali colonizzano l’intestino alla nascita Il microbiota assume un pattern simile all’età adulta ad un anno di vita, in genere dopo l’assunzione di cibi solidi e dopo i tre anni ha una composizione analoga al giovane adulto La composizione della comunità batterica varia dallo stomaco al colon ed è tipica in funzione delle diverse condizioni fisico-chimiche quali: motilità, valori del pH, secrezioni intestinali ( succhi gastrici, bile, enzimi digestivi, muco) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

La Concentrazione Batterica IL MICROBIOTA INTESTINALE La Concentrazione Batterica Nello stomaco la crescita batterica è inibita dall’elevata acidità (pH=3) La concentrazione batterica aumenta progressivamente lungo il tenue Oltre la valvola ileo-cecale si raggiungono le concentrazioni batteriche maggiori (1010-1012 UFC/ml) Il microbiota costituisce il 35- 50% del volume fecale colico Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Ecosistema intestinale IL MICROBIOTA INTESTINALE Ecosistema intestinale Stomaco: Lactobacillus, Streptociccus, Enterobacteriaceae < 103CFU/g Duodeno-digiuno: Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus, Funghi 102-105CFU/g Ileo-cieco: Bifidobacterium, Bacteroides, Lactobacillus, Streptococcus, Clostridium, Funghi 103–109CFU/g Colon: Bacteroides,Clostridium, Eubacteria,Peptostreptococcus,Bifidobacterium, Proteus, Fusobacterium, Lactobacillus, Funghi 1010-1012CFU/g CFU/g=Unità Formanti Colonia per Grammo di tessuto. l'80% dei batteri provoca la FERMENTAZIONE SACCAROLITICA (come Lactobacillus e Bifidobacteria) Il restante 20% provoca PUTREFAZIONE dei resti (come Escherichia, Bacteroides, Eubacteria, Clostridium); Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

IL MICROBIOTA INTESTINALE I batteri intestinali e l’ospite vivono da commensali: 1)Da un lato i batteri traggono vantaggio dall’ambiente ricco di nutrienti dell’ospite 2)In cambio svolgono molte funzioni utili: forniscono nutrienti essenziali sintetizzano vitamine consentono la digestione di cellulosa ed ottimizzano la digestione dei nutrienti che sfuggono all’azione degli enzimi digestivi Migliorano la motilità, promuovendo la funzione dei nervi enterici Migliorano l’integrità della barriera mucosa prevenendo l’ingresso di patogeni Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FUNZIONI DEL MICROBIOTA INTESTINALE METABOLICA TROFICA PROTETTIVA Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FUNZIONI DEL MICROBIOTA INTESTINALE METABOLICA FERMENTAZIONE DI CARBOIDRATI CON PRODUZIONE DI SCFA’s (SHORT CHAIN FATTY ACIDS) QUALI AC. ACETICO, AC. PROPIONICO, AC. BUTIRRICO CHE RAPPRESENTANO UNA FONTE ENERGETICA PER GLI ENTEROCITI e REGOLANO IL pH NEL LUME INTESTINALE SINTESI DI VITAMINA K , DI VITAMINE DEL GRUPPO B( B12, B2, B6, B5, ) e DI ACIDO FOLICO PRODUZIONE DI ALCUNI AMINOACIDI, (ARGININA, CISTEINA, GLUTAMINA) CHE L’ORGANISMO UMANO NON E’ IN GRADO DI SINTETIZZARE DECONIUGAZIONE DEGLI AC.BILIARI E METABOLISMO DELLA BILIRUBINA (CONVERSIONE IN UROBILINOGENO) METABOLISMO DEL COLESTEROLO (IDROGENAZIONE E TRASFORMAZIONE IN COPROSTANOLO ESCRETO CON LE FECI IN QUANTO NON ASSORBIBILE) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 46

FUNZIONJI DEL MICROBIOTA INTESTINALE TROFICA: NUTRIMENTO E RICAMBIO DELLE CELLULE EPITELIALI INTESTINALI SVILUPPO E OMEOSTASI DEL SISTEMA IMMUNITARIO (MATURAZIONE DEL SISTEMA LINFOIDE DEL TRATTO GASTRO-INTESTINALE (G.A.L.T.), STIMOLAZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA LOCALE E SISTEMICA) SVILUPPO E MANTENIMENTO DELLE FUNZIONI MOTORIA E SENSORIALE DEL TRATTO G.I. Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

FUNZIONI DEL MICROBIOTA INTESTINALE PROTETTIVA: ( PROTEZIONE CONTRO I BATTERI PATOGENI ) COMPETIZIONE PER I NUTRIENTI E PER I SITI DI ATTACCO SULLA MUCOSA (“COLONIZATION RESISTANCE”) RIDUZIONE DEL pH INTESTINALE ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI S.C.F.A. PRODUZIONE DI SOSTANZE IN GRADI DI INIBIRE O UCCIDERE I BATTERI PATOGENI (ES. BATTERIOCINE, AMMONIO, INDOLI E FENOLI AD AZIONE ANTI-MICROBICA) MODULAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO REGOLARITA’ DEL TRANSITO INTESTINALE Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

IL MICROBIOTA INTESTINALE NEL MICROBIOTA INTESTINALE ESISTE UN DELICATO EQUILIBRIO TRA SPECIE BENEFICHE E SPECIE DANNOSE SPECIE POTENZIALMENTE PERICOLOSE EFFETTO PRO-INFIAMMATORIO SPECIE AD AZIONE PROTETTIVA EFFETTO ANTI-INFIAMMATORIO Bacteroides vulgatus, B. theta Enterococcus faecalis E. coli - enteroadherent / invasive Klebsiella pneumoniae Fusobacterium varium Intestinal Helicobacter species Lactobacillus sp. Bifidobacterium sp. Non-pathogenic E. coli Bacteroides thetaiotaomicron Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

BATTERI INTESTINALI E PROBIOTICI Un cambiamento nella popolazione microbica con prevalenza delle specie potenzialmente dannose (DISBIOSI) può determinare l’insorgere di varie patologie: diarrea, malattie infiammatorie croniche IBD, obesità, diabete, neoplasie Il ripristino di un equilibrio con l’introduzione di probiotici, prebiotici e simbiotici sembra in grado di prevenire e curare molte di tali manifestazioni patologiche Esistono e sono tuttora in corso studi che hanno come obiettivo la creazione di nuovi trattamenti con PROBIOTICI, PREBIOTICI E SIMBIOTICI per un’ampia varietà di patologie Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

DISBIOSI e STOMIE IL PAZIENTE PORTATORE DI STOMIA PUO’ ANDARE INCONTRO A DISBIOSI PER: INTERVENTO CHIRURGICO CON RESEZIONI DEL TENUE O DEL COLON ( l’intervento chirurgico di per se può causare importanti modifiche del microbiota) TERAPIE ANTIBIOTICHE PROLUNGATA IMMUNODEPRESSIONE CORRELATA ALLA PATOLOGIA DI BASE ( IBD, neoplasie) TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA CHEMIOTERAPIA Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

CONTAMINAZIONE BATTERICA DELL’ILEO Gli effetti spesso assumono le caratteristiche di una Sindrome da contaminazione batterica dell’ileo (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) è caratterizzata da una eccessiva crescita di batteri , specie anaerobi, nel lume dell’intestino tenue La sovracrescita di batteri nel tenue compromette la capacità di digestione ed assorbimento dei nutrienti, soprattutto dei lipidi, con comparsa di sintomi quali distensione e dolore addominale, meteorismo, steatorrea, diarrea acquosa Se prolungata si associano deficit nutrizionali e vitaminici, in particolare Vit. B 12 (anemia macrocitica) Una simile condizione può essere particolarmente grave nel paziente portatore di stomia, in particolare nella ileostomia, con notevoli ripercussioni sull’output stomale e conseguenti elevate perdite di acqua e sali, con gravi disagi anche nella gestione dei presidi. Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

CONTAMINAZIONE BATTERICA DELL’ILEO Il trattamento si basa su una dieta frazionata con alimenti poco elaborati poveri di grassi Idratazione, integrazione di Sali e correzione di eventuali carenze (ipovitaminosi) Inibizione della crescita batterica, soprattutto degli anaerobi con cicli di antibiotico ad ampio spettro (rifamixina o metronidazolo) Probiotici, prebiotici e simbiotici Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

I PROBIOTICI SECONDO LA DEFINIZIONE UFFICIALE DELLA FAO E DELL’OMS I PROBIOTICI SONO: “ORGANISMI VIVI CHE, SOMMINISTRATI IN QUANTITÀ ADEGUATA, APPORTANO UN BENEFICIO SALUTISTICO ALL’OSPITE” Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 54

I PROBIOTICI “MICRORGANISMI VIVI E VITALI IN GRADO DI ASSICURARE EFFETTI BENEFICI SULLA SALUTE DEL CONSUMATORE QUANDO ASSUNTI PER VIA ORALE IN QUANTITA’ APPROPRIATA COME PARTE DI UN ALIMENTO O DI UN INTEGRATORE” Linee guida Ministero della Salute – Dicembre 2005 Regolamento Europeo 1924/2006 Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

LINEE GUIDA PROBIOTICI I PROBIOTICI LINEE GUIDA PROBIOTICI REVISIONE MAGGIO 2013 I microrganismi utilizzabili devono soddisfare i seguenti requisiti: Essere tradizionalmente usati per la supplementazione della microflora intestinale dell’uomo Essere sicuri per l’impiego nell’uomo, secondo i criteri emanati a cura della European Food Safety Authority (EFSA) Non devono essere portatori di antibiotico-resistenze acquisite e/o trasmissibili. Essere attivi e vitali a livello intestinale in quantità tale da persistere e moltiplicarsi nell’intestino. Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

CARATTERISTICHE DEI PROBIOTICI Provenienza umana Attivi e vitali nell’intestino dell’ospite in idonee quantità da giustificare effetti benefici Assenza di effetti collaterali Capacità di rafforzare la funzione di barriera Potenziamento della sintesi di acido lattico Potenziamento dell’attività immunitaria a livello della mucosa (IgA, linfocitiT, interferone, interleuchine, attività macrofagica) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

BATTERI PRINCIPALMENTE UTILIZZATI I PROBIOTICI BATTERI PRINCIPALMENTE UTILIZZATI Lactobacillus Bifidobacterium Enterococcus Streptococcus L. acidophilus L. casei L. delbrueckii L. gasseri L. rhamnonsus GG L. cellobiosus L. curvatus L. fermentum L. lactis L. plantarum L. reuteri L. salivarius L. brevis B. longum B. bifidum B. adolescentis B. infantis B. breve B. animalis B. lactis Ent. faecalis Ent. faecium S. thermophilus S. salivarius DIMOSTRATA MAGGIORE EFFICACIA SE MAGGIORE CONCENTRAZIONE CRITERI DI SELEZIONE DEI CEPPI: SICUREZZA EFFICACIA STABILITA’ Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 58

1) INIBIZIONE DEI BATTERI PATOGENI I PROBIOTICI MECCANISMI D’AZIONE : 1) INIBIZIONE DEI BATTERI PATOGENI 2) MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE DELL’ENTEROCITA E DELLA FUNZIONE DI BARRIERA 3) EFFETTI IMMUNO-MODULATORI Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

I PROBIOTICI 1) INIBIZIONE DEI BATTERI PATOGENI RIDUZIONE PH FECALE GRAZIE ALLA PRODUZIONE DI LATTATI ELABORAZIONE DI SOSTANZE AD ATTIVITÀ ANTIMICROBICA PREVENZIONE DELL’INVASIONE BATTERICA GRAZIE AL POTENZIAMENTO DELLA BARRIERA INTESTINALE PREVENZIONE DELL’ ADESIONE DEI PATOGENI AI RECETTORI MUCOSALI Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 60

I PROBIOTICI 2) MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE DELL’ENTEROCITA E DELLA FUNZIONE DI BARRIERA AUMENTATO PRODUZIONE DI ACIDI GRASSI A CATENA CORTA (SCFA) NUTRIMENTO ESSENZIALE DEGLI ENTEROCITI REGOLAZIONE DELLA PRODUZIONE DEL MUCO OTTIMIZZAZIONE DEI PROCESSI DI ASSORBIMENTO (MIGLIORAMENTO DELLA PERMEABILITÀ INTESTINALE) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 61

I PROBIOTICI 3) EFFETTI IMMUNO-MODULATORI MATURAZIONE E MANTENIMENTO DEL GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) MODULAZIONE DELLA PRODUZIONE DI CITOCHINE A LIVELLO DELLA MUCOSA AUMENTO DEL NUMERO DI CELLULE PRODUCENTI IGA MUCOSALI RIDOTTA PRODUZIONE DI TNF (TUMOR NECROSIS FACTOR) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI 62

I PREBIOTICI PREBIOTICO è una sostanza di origine alimentare non digeribile che, somministrata in quantità adeguata, porta beneficio al consumatore grazie alla promozione selettiva della crescita e/o dell’attività di uno o più batteri buoni già presenti nel tratto intestinale o assunti contestualmente al prebiotico (SIMBIOTICO). Ministero della Salute:LINEE GUIDA PROBIOTICI E PREBIOTICI Iprebiotici sono promotori dei probiotici , rappresentano cioè il carburante per i batteri buoni che aiutano a manipolare il microbiota gastrointestinale per sostenere la salute   I più noti sono  frutto-oligosaccaridi (FOS) inulina (un tipo di FOS) galacto-oligosaccaride Dopo la loro assunzione, l’efficacia è dimostrata da un aumento della produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA), soprattutto butirrato, acetato e propionato, prodotti dalla fermentazione saccarolitica. Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

ALIMENTI NATURALI CHE CONTENGONO PREBIOTICI I PREBIOTICI INULINA : lunghe catene di fruttosio (carciofi,aglio,cipolla,porri, banane) FRUTTO-OLIGOSACCARIDI FOS: oligosaccaridi con fruttosio e glucosio (cicoria e topinambur) GALATTO-OLIGOSACCARIDI GOS: oligosaccaridi con galattosio e glucosio (es. lattosio) LATTULOSIO: galattosio + fruttosio ISOMALTO-OLIGOSACCARIDI XILO-OLIGOSACCARIDI XOS ALIMENTI NATURALI CHE CONTENGONO PREBIOTICI Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

associazione di probiotici con prebiotici EFFETTI BENEFICI : I PREBIOTICI Simbiotici Alimento simbiotico  associazione di probiotici con prebiotici EFFETTI BENEFICI : stimolano selettivamente la crescita dei ceppi microbici utili per la salute determinano nell’intestino un aumento della sopravvivenza e della colonizzazione dei microrganismi probiotici Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

I PROBIOTICI Ruolo dei Probiotici nel mantenimento dello stato di salute e nel trattamento delle patologie: Suppression of the putrefactive-type fermentation which was one of the Ilya Ilyich Metchinkoff postulations about the usefulness of Probiotics (Metchnikoff, 2004). Used to reduce the antibiotic destructive effect and to regenerate any type of loss in beneficial microflora. Some Bacillus species are recommended for use with antibiotics while they are resistant to them (Bandyopad- hyay and Das Mohapatra, 2009; Cammarota et al., 2009). Treating of the diarrheal disorder. Saccharomyces cere- visiae var boulardii was used widely for treating various diarrheal disorders (Hawrelak 2003; Michail and Abern- athy, 2002). Improving intestinal tract health (Vanderhoof, 2000). Enhancing the immune system, synthesis and enhancing the bioavailability of nutrients (MacFarlane and Cum- mings, 2002). Reducing symptoms of lactose intolerance and decreas- ing the prevalence of allergy in susceptible individuals (Hawrelak, 2003). Reducing the risk of certain cancers (Mego et al., 2005; Thirabunyanon et al., 2009). Control of serum cholesterol levels (Hlivak et al., 2005). 9 – Improved digestion of lactose against foods containing lactose. Probiotics may also influence the protective functions of the intestinal mucosa including the synthesis and secretion of antibacterial peptides (Cammarota et al., 2009). Hypertension (Blood pressure control) (Hlivak et al., 2005). Condition of the genitourinary tract (Martinez et al., 2009). Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

I PROBIOTICI I probiotici promuovono la salute: Rimuovono gli effetti collaterali dei germi patogeni o dannosi Nutrono l’organismo con I loro prodotti metabolici Riducono il lavoro del nostro sistema digestivo Proteggono il nostro sistema digestivo dagli attacchi di componenti dannose Con la corretta digestione e metabolismo di molti nutrienti riducono la nostra necessità di cibo In alcuni casi compensano con la loro azione deficienze enzimatiche genetiche (come nel caso di deficienza di fermentazione del lattosio) Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

EFFETTI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI PREBIOTICI E PROBIOTICI La somministrazione di microrganismi PROBIOTICI svolge un ruolo nel ripristino della salute attraverso un effetto benefico sull’equilibrio del microbiota intestinale I più comuni ceppi usati come probiotici appartengono ai gruppi LATTOBACILLI, BIFIDOBATTERI e ENTEROCOCCHI La loro somministrazione in pazienti con disbiosi, da soli o in associazione con pre-biotici, ha dimostrato un significativo miglioramento dei sintomi quali dolore addominale e diarrea La somministrazione di prebiotici quali Inulin-Type fructani (ITF) e short-chain Fructo OligoSaccaridi (scFOS) stimola lo sviluppo di Bifidobacteri con benefici per l’ospite dimostrati con la riduzione della concentrazione di endotossine e miglioramento dell’infiammazione Recenti studi,soprattutto nell’anziano, dimostrano che l’uso contemporaneo di pre e pro-biotici (SIMBIOTICI) aumenta la concentrazione intestinale di Bifidobatteri e Lattobacilli, con benefico effetto di modulazione della flora intestinale Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

RUOLO DEL BIFIDOBATTERIO NELLA OMEOSTASI INTESTINALE Varie specie di Bifidobatteri rappresentano i normali abitanti di un intestino sano Una alterazione nel numero e nella composizione della loro popolazione è una delle più frequenti caratteristiche presenti nelle disbiosi L’uso di PROBIOTICI contenenti Bifidobatteri è ben documentato sia nel mantenere un normale microbiota, sia nel suo ripristino dopo alterazioni indotte da varie patologie La World Gastroenterology Organization ha recentemente pubblicato la potenziale applicazione clinica di vari probiotici in cui predominano varie specie di Lattobacilli L’efficacia di probiotici contenenti Bifidobatteri da soli o in associazione è stata testata in vari studi clinici sull’uomo Tuttavia il grado di evidenza scientifica sulla efficacia dei probiotici è in molti casi ancora insufficiente Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

PROBIOTICI: PROSPETTIVE FUTURE Come già affermato da Kinross et al. “….a core gut microbiome exist within the human gut and this is fundamental to the maintenance of health, the development of disease and human metabolic processes.” La conoscenza del microbiota è essenziale per la creazione di future strategie di cura personalizzate, con l’uso di ceppi batterici selezionati L’uso di commensali geneticamente modificati ricombinati con antigeni provenienti da patogeni ha dimostrato capacità di indurre immunità protettiva in modelli animali Si sta sviluppando l’uso di batteri geneticamente modificati per realizzare nuovi prodotti probiotici Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

NUOVI APPROCCI ALLA TERAPIA ANTIBATTERICA Trials clinici controllati hanno identificato un certo numero di prebiotici, di ceppi probiotici e di simbiotici in grado di prevenire i sintomi di varie patologie (malattie infiammatorie croniche, s. intestino irritabile, infezioni, diarrea da antibiotici) Diversi studi hanno dimostrato che i probiotici modificano la flora intestinale con produzione di metaboliti che migliorano lo stato di salute con uno dei tre meccanismi noti: effetto antimicrobico diretto, potenziamento della barriera intestinale, immunomodulazione L’uso di ingegneria genetica e bioinformatica rappresenta l’ultima frontiera per la realizzazione di nuove generazioni di probiotici Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

CONCLUSIONI Una enterostomia può essere adeguatamente gestita con una accurata alimentazione, personalizzando la scelta degli alimenti in base al gusto ed alle tolleranze individuali Le complicanze precoci sono caratterizzate da alterazioni fisiopatologiche da ridotto riassorbimento di acqua e sali, in particolare nella ileostomia, che necessitano di attenta valutazione e correzione Tra le complicanze tardive una tra le piu’ impegnative è rappresentata dalla S.I.B.O. ( Small Intestinal Bacterial Overgrowth), tradizionalmente trattata con restrizioni alimentari e terapia antibiotica ad ampio spettro Nuovi approcci molto promettenti hanno individuato nella somministrazione di probiotici e prebiotici una ottima terapia alternativa, soprattutto con l’uso di Lattobacilli e Bifidobatteri Sono in corso numerosi studi mirati alla ricerca di nuovi ceppi probiotici efficaci nel prevenire e curare disbiosi nell’uomo Recenti studi sperimentali stanno valutando la possibilità di utilizzare ingegneria genetica e bioinformatica per selezionare nuovi ceppi efficaci in molte patologie, essendo ormai chiaro che l’omeostasi del microbiota appare sempre più importante nel determinare lo stato di salute dell’ospite Dr. ROBERTO CIACCARINI LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STOMIA:I CIBI, I PROBIOTICI E I PREBIOTICI

Grazie per l’attenzione