2012 Protocollo clinico-organizzativo tra UOC Medicina d’Urgenza/Pronto Soccorso e UOSD Ipertensione Arteriosa per convertire il percorso delle Urgenze Ipertensive da regime di ricovero a regime di Day Service A cura di UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso (dr. Luigi Zulli e dr Augusto Tricerri) UOSD Ipertensione Arteriosa (dr. Antonella Velardi e dr. Alessandra de Tschudy)

1. Protocollo clinico, ispirato alle linee guida europee dell’ipertensione arteriosa, per la gestione in Pronto Soccorso delle Emergenze ed Urgenze ipertensive 2. Protocollo organizzativo atto a coniugare richiesta di cura, appropriatezza clinica e controllo della spesa.

Razionale Problematica clinica molto frequente nei PS (media del 25% degli accessi per problematiche internistiche) Bassa percentuale di Emergenze Ipertensive vs alta percentuale di Urgenze Ipertensive e/o non urgenze Decreto Regionale del 14 giugno 2012 “Sistemi dei controlli dell’attività sanitaria ospedaliera e specialistica”: modifica soglie regionali di ammissibilità. DRG 134 (ipertensione arteriosa): 1.1 (soglia aggiornata Appropriatezza dei protocolli clinici in funzione della gravità e dei percorsi intra-ospedalieri basati sull’assetto organizzativo aziendale

Obiettivi del Progetto 1. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico dell’Emergenza Ipertensiva e del relativo percorso intra-ospedaliero 2. Definire il protocollo diagnostico-terapeutico dell’Urgenza Ipertensiva e del relativo percorso intra-ospedaliero 3. Valutare gli esiti degli interventi

Emergenze Ipertensive Definizione: Severo incremento dei valori pressori in presenza di danno d’organo acuto Danno d’organo acuto: Sindrome coronarica acuta Aneurisma dissecante dell’aorta Edema polmonare Encefalopatia ipertensiva Stroke ischemico o emorragico Sanguinamento di un vaso arterioso (inclusa Emorragia Subaracnoidea) Eclampsia Altre emergenze ipertensive: Crisi ipertensiva in feocromocitoma, da uso di droghe/farmaci (cocaina, simpaticomimetici, sospensione antipertensivi), per interventi cardiotoracici.

Emergenza Ipertensiva: Percorso diagnostico Effettuare la valutazione clinica Infermiere Medico Misura PA ambo arti Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare, neurologico, Fundus OO) X Effettuare esami ematochimici di base Emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, coagulazione Effettuare esami strumentali di base ECG ed Rx Torace Effettuare esami ematochimici specifici MDM (in caso di dolore toracico EGA arterioso (in caso di dispnea) Effettuare esami strumentali specifici Ecocardiogramma doppler/Ecocolordoppler vascolare TC cranio Ecografia addominale TC torace/addome

Emergenza Ipertensiva: terapia (1) Tipo emergenza Farmaci di scelta (e.v.) Target pressorio Tempi raggiungimento target Sindrome coronarica acuta Vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato) Beta-bloccanti (labetalolo, metoprololo, esmololo, atenololo per os) 20-25% PA iniziale Pochi minuti Insufficienza acuta del Ventricolo Sin + Diuretici dell’ansa Stroke ischemico (trattare solo se PA > 220/120 mmHg o se PA > 185/110 per trombolisi) Labetalolo (I scelta), se necessario aggiungere vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato) 10-15 % PA < 185/110 se trombolisi graduale Stroke emorragico (trattare solo se PA > 180/105) Labetalolo (I scelta), se necessario aggiungere vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato con cautela) Lieve riduzione Entro 1-2 ore

Emergenza Ipertensiva: terapia (2) Tipo emergenza Farmaci di scelta (e.v.) Target pressorio Tempi raggiungimento target Dissezione Aortica (riduzione PA cruciale + riduzione Fc e contrattilità miocardica) Beta-bloccanti (labetalolo, metoprololo, esmololo) Vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato) Preferibile PAS < 100 mmHg (assicurare diuresi >30 ml/h) Pochi minuti Feocromocitoma Alfa-bloccanti (fentolamina) + Beta-bloccanti (labetalolo prima scelta) Nitroprussiato se necessario 20-25% PA iniziale Crisi ipertensiva dopo intervento chirurgico Labetalolo (e altri beta-bloccanti) vasodilatatori (nitroglicerina/nitroprussiato) Fenoldopam PA < 140/90 graduale

Non vi sono variazioni rispetto alle attuali procedure Emergenza ipertensiva: gestione clinica e monitoraggio Non vi sono variazioni rispetto alle attuali procedure

Urgenze Ipertensive Definizione: Severo incremento dei valori pressori (PA > 180/120 mmHg) in assenza di danno d’organo acuto. L’urgenza può essere trattata in PS mediante somministrazione orale di farmaci. Non richiede ricovero ma follow-up ambulatoriale.

Urgenza Ipertensiva: Percorso diagnostico Effettuare la valutazione clinica Infermiere Medico Misura PA ambo arti Anamnesi e esame obiettivo (Cardiovascolare, neurologico, Fundus OO) X Effettuare esami ematochimici di base Emocromo, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, coagulazione Effettuare esami strumentali di base ECG Rx Torace Effettuare esami ematochimici specifici EGA arterioso (in caso di insufficienza renale)

Urgenza Ipertensiva: terapia Farmaci di scelta (somministrazione orale) Target Pressorio Tempi raggiungimento target Tempi di osservazione in OBI ACE-inibitori (sartani se nota intolleranza ad ACE-inibitori 20-25% PA iniziale 24-48 ore 6-36 ore Ca-antagonisti a lunga durata di azione Beta bloccanti Diuretici dell’ansa

Urgenza ipertensiva: gestione clinica e monitoraggio 1. Escludere emergenze 2. Iniziare trattamento con terapia orale e porre il paziente in OBI per 6-36 ore 3. Se PA < 170/90 dimettere il paziente (rivalutazione di esami ematochimici di base se inizialmente patologici) valutando l’opportunità a fornire iniziali indicazioni terapeutiche 4. Prenotare visita di follow-up presso UOSD Ipertensione Arteriosa (calendario mensile a disposizione Fax PS)

Urgenza ipertensiva: criteri di accesso alla UOSD Ipertensione Arteriosa 1. Soggetti senza danno d’organo acuto sia naive che in terapia 2. Soggetti senza danno d’organo acuto ma con evidenza agli esami effettuati/visionati in PS di danno d’organo non acuto (es. insufficienza renale compensata, aterosclerosi vascolare, ecc.) 3. PA < 170/90 al momento della dimissione dall’OBI 4. GFR stimato > 30 ml/min/1.73m2 o nel soggetto anziano valori di creatinina < 2.00-2.5 mg/dl (previa esecuzione di EGA)

Visita del paziente dimesso dal PS in 24-72 ore (urgenza differibile) Urgenza ipertensiva: gestione presso UOSD Ipertensione Arteriosa Visita del paziente dimesso dal PS in 24-72 ore (urgenza differibile) Presa in carico ed attivazione indagini in Day Service Ottimizzazione della terapia e Invio al medico curante per follow-up PAC Ipertensione PAC per lo studio della nefropatia PAC Insufficienza renale cronica Esami strumentali non in regine di PAC (es. ecocolordoppler a. renali)