Il retraining dei gastroenterologi: premesse Fabio Monica Responsabile Endoscopia Digestiva Azienda ULSS 3 Ospedale di Bassano del Grappa (VI)

La valutazione della competence professionale Standard di competence professionale (qualità assistenziale) sono trascurati rispetto a standard di struttura In Italia,diversamente da altri paesi, non esiste alcun processo di certification and revalidation

La colonscopia nel tempo dello screening Esplorazione completa di tutto il colon Eseguita da personale esperto e qualificato GOLD STANDARD PER LO STUDIO DEL COLON RETTO La colonscopia può essere considerata il gold-standard per lo studio del colon e quindi la tecnica più efficace per la prevenzione del cancro colorettale. Viene proposta ogni 10 anni a partire dai 50 anni come possibile opzione di screening nell’ambito di un rapporto diretto medico-paziente.

EXPECTED 21/8401 p.a. OBSERVED 5/8401 p.a. (3/5 right) 10 years 76% 4

Vantaggi La colonscopia Sensibilità e specificità elevate Esame unico per diagnosi e terapia Previene > 80% delle neoplasie (stima) Protegge per dieci anni Riduce l’incidenza di cancro colorettale nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi Imperiale, NEJM 2000 Richiede un impatto organizzativo importante che solo pochi Paesi possono garantire. Secondo i dati che abbiamo riportato del National Polyp Study, la colonscopia ha dimostrato di ridurre del 76% l'incidenza di cancro colorettale in una popolazione sottoposta a sorveglianza poiché affetta da polipi e quasi di azzerare la mortalità.

Capacità della colonscopia di identificare i pazienti con neoplasia del colon La colonoscopia è il “gold standard” per la diagnosi del carcinoma del colon PERO’ circa 5 tumori su 100 vengono “persi” alla prima colonoscopia Rex 1997, Postic 2002, leaper 2003, Bressler 2004 15-27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia Hixson 1990; Winawer 1993; Hofstad 1996, Rex 1997; Bensen 1999; Schoenfeld 1999; Cordero 2001

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE Robertson et al. Gastroenterol 2005 2915 pz da 3 trials di chemoprevenzione adenomi CS basale + asportazione di almeno 1 adenoma CS follow-up trial 1-2: dopo 1 e 4 anni CS follow-up trial 3: dopo 3 anni Età media: 59.7 anni, 71% maschi, 85% bianchi 91% follow-up completo (n=2664) Follow-up medio: 3.7 anni Perché anche la colonscopia ha dei limiti. E il principale nell’ambito della campagna di screening è la POSSIBILITA’ DI NON DIAGNOSTICARE, DI NON VEDERE UN CANCRO. In questo lavoro di Robertson sono stati valutati circa 3000 pazienti, coinvolti in 3 trial clinici di chemioprevenzione di adenomi colici (aspirina, spplementazione con calcio, vitamine antiossidanti). Tutti erano stati sottoposti a CS basale con asportazione di almeno 1 adenoma e venivano poi seguiti in follow-up: In 2 trial, il primo controllo endoscopico era a 1 anno e il secondo a 4 anni dalla CS basale; Nel terzo trial il controllo CS era a tre anni. L’età media dei pazienti era di 60 anni, 273 maschi e con follow-up medio di 3.7 anni. In 26 soggetti (0.9%) sono stati evidenziati adenomi con displasia di alto grado (7) o un cancro invasivo (19), con una incidenza pari a 1.74 cancri per 1000 anni persona. 26 pz (0.9%) 19 cancro invasivo 7 adenoma displasia alto grado INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE Robertson et al. Gastroenterol 2005 SEDE DIMENSIONI 58% colon destro, 32% retto-sigma, 10% altre sedi 0.3-6 cm 25% precedente polipectomia (>1 cm) stesso segmento STADIO I 11 II 5 III 3 2 deceduti per CCR Queste le caratteristiche delle lesioni maligne, per SEDE E DIMENSIONI: è INTERESSATO TUTTO IL COLON, in particolare il colon destro nel 60% dei casi; con lesioni anche di notevoli dimensioni (5-6 cm) STADIO CLINICO: E I FATTORI DI RISCHIO IDENTIFICATI erano l’età avanzata e la storia di adenomi multipli FATTORI DI RISCHIO Età avanzata Storia di adenomi multipli

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC SURVEILLANCE Robertson et al. Gastroenterol 2005 INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona TRIAL 1-2 CS T0-T1-T4 n=1794 TO-T1 3.79 (IC 95% 1.63-7.47)/1000 anni persona Gli autori hanno poi voluto precisare l’incidenza di cancro in rapporto al follow-up, riferendosi ai pazienti dei 2 trials con doppio controllo endoscopico, a 1 e 4 anni (circa 2000 pazienti): evidenziando un’incidenza pari a 3.79 cancri per 1000 anni persona a 1 anno e di 0.96 a 4 anni, differenza statisticamente significativa. Ed hanno concluso che tale risultato è fortemente indicativo della possibilità che tali lesioni non siano state viste all’endoscopia basale. p = .01 T1-T4 0.96 (IC 95% 0.31-2.24)/1000 anni persona “… strongly suggests that prevalent neoplasia were missed at baseline”

Rischio di CCR dopo CS Popolazione Sorveglianza Adenomi Mista Screening Pz n° 916 715 1256 FU aa 4 8 5 CCR n° 58 7 Incidenza n/1000 aa pz 1,74 0,77 Autore Robertson Gastroenterology,2005 Kahi, Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Imperiale NEJM, 2008

Variable Odds Ratio 95% CI Colonoscopy None 1,00(ref) Complete 0,63* Case control study: 10.292 CRC and 51.460 controls Variable Odds Ratio 95% CI Colonoscopy None 1,00(ref) Complete 0,63* 0,57-0,69 Incomplete 0.91 0,78-1,07 * p<0.001

Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy 90 pazienti Tandem colonoscopy MISS RATE > 10 mm 0% (IC 0-4.6%) 9-6 mm 12.3% < 5 mm 16% Ribadiamo le dimensioni del problema “MISSED-POLYPS”: Circa il 15% dei polipi inferiori a 10 mm Meno del 5% dei polipi di dimensioni maggiori “An experienced colonoscopist in a well-prepared colon will miss  about 15% of polyps less than 10 mm in size  Less than 5% of large colorectal polyps” Hixson et al. J Natl Cancer Ist 1990

Polyp Miss Rate Determined By Tandem Colonoscopy: A Systematic Review 1.2-5.0 media polipi/paziente 98% CS completa Van Rijn et al. Am J Gastroenterol 2006 MISS RATE TOTALE PER TIPO PER DIMENSIONI 21% IC 14-30% ADENOMATOSI 22% NON ADENOMATOSI 27% ADENOMI 1-5 mm 26% 5-10 mm 13% >10 mm 2% NON ADENOMI* < 10 mm 22% >10 0% -E questi sono i risultati: MISS-RATE TOTALE, PARI AL 21% SENZA DIFFERENZE SIGNIFICATIVE IN BASE AL TIPO DI POLIPO (ADENOMATOSO E NON ADENOMATOSO) PER DIMENSIONI: valori più elevati di miss-rate per lesioni piccole * 2 studi, 376 polipi in 160 pz

Le percentuali di esame completo (al cieco) oscillano tra il 75 e il 98% nell’esperienza europea ed americana, l’84% per i dati Italiani (del 2002) Per la colonscopia dello screening l’obiettivo dovrebbe essere il raggiungimento del cieco in oltre il 95% delle procedure

2004 Radaelli F, DLD, 2008

2004 Radaelli F, DLD, 2008

E la sedazione aiuta molto a raggiungere questo obiettivo. Vedete qui riportata la percentuale di CS complete nei vari paesi ((linea rossa) in rapporto alla percentuale di esami eseguiti in sedazione (istogrammi)

Radaelli F, DLD, 2008

Odds ratio for incomplete colonoscopies 1318 deep sedation CS 21 endoscopists Success rate 93% Odds ratio for incomplete colonoscopies BMC Gastroenterology, 2010

10 fold variation in ADR 6.6% AA CS di screening di durata > 6 min 2.4% AA CS di screening di durata < 6 min

Esiste un problema di qualità, dice Barclays nel 2006, ed uno dei fattori più importanti è il withdrawal time. Dai suoi dati, sembrerebbe infatti emergere una sensibilità per advanced neoplasia inferiore al 50% quando l’uscita dura meno di 6 minuti 21

OR 1.07 [0.94─1.21] OR 0.39 [0.34─0.45] 37%

77%

Interval cancers after colonoscopy: the importance of training 1992-2000: 4883 CRC (50-80 yrs)388 (7.9%) missed Am J Gastroenterol 2010; 105:2588–2596 “ endoscopist specialty remained a significant predictor of missed cancers despite adjustment for procedural volume, indicating that even non-gastroenterologists who handle a high volume of procedures continue to miss more cancers than gastroenterologists” Inadomi, Am J Gastroenterol ;2010, 2597-8 Interval cancers after colonoscopy: the importance of training

2000-2005: 14.342 CRC with CS 7-36 mo before 1260 (9.0%) missed CRC(61.6% distal) 724 endoscopists (GE 37%, S 53%) Cecal intubation >95% vs<80% OR 0.72 proximal CRC Polypectomy rate >30% vs <10% OR 0.61 CRC “ Of all the gastroenterologist’s procedure, colonoscopy already has the greatest impact on public health”

T. Levin

Effect of Institution-Wide Policy of Colonoscopy Withdrawal Time >/=7minutes On Polyp Detection WITHDRAWAL TIME POLYP DETECTION RATE Ed in effetti un vasto studio su quasi 24 000 colonscopie ha negato una qualsiasi associazione tra withdrawal time e detection rate Figure 1. [a] Change in Compliance with 7-minute colonoscopy withdrawal time during study period. [b] Change in polyp detection ratio during study period. Gastroenterology 2008 31

NO!

1^ giornata 2^ giornata GISCoR: principi generali SIED: I servizi di endoscopia nell’organizzazione dello screening 2^ giornata Colonscopia “Live” in sala endoscopica Dr Christopher Williams - Honorary Consultant Staff St Marks Hospital London

video