DISTURBO BIPOLARE CLINICA E TERAPIA M. Alessandra Scarpato RICCIONE 15-17 Maggio 2015

UMORE Tonalita' affettivo-emotiva che colora (modula, accompagna, sta sotto,..) ogni rappresentazione psichica. Attributo di ogni ideazione, consapevolezza, conoscenza, memoria, fantasia,.

Mobilità dell’umore normale cognizione, interpretazione, aspettativa UMORE REALTA’ eventi triste allegro Mobilità dell’umore normale

UMORE REALTA’ PATOLOGIA DELL’UMORE cognizione, interpretazione, aspettativa UMORE REALTA’

DISTURBO BIPOLARE CARATTERISTICHE ESSENZIALI REQUISITI DIAGNOSTICI Bipolar illness CARATTERISTICHE ESSENZIALI *presenza di mania ed episodi depressivi durante la vita dello stesso individuo REQUISITI DIAGNOSTICI Avere o avere avuto un singolo episodio maniacale

E. Kraepelin: Dementia praecox Psicosi Maniaco-depressiva Distinzione delle psicosi in: Dementia praecox Psicosi Maniaco-depressiva Comprende mania e depressione associate e depressione senza Mania Stesso decorso ricorrente Stesso episodio depressivo Stesso esito Stessa personalità premorbosa Stessa concentrazione familiare

Il prototipo della Psicosi Maniaco-Depressiva Presenza di periodi distinti di esaltazione e abbattimento dell’umore nello stesso individuo. I periodi patologici sono ben marcati e riconoscibili

Dopo il 1980 cambia il prototipo della psicosi maniaco depressiva, che si focalizza pressoché esclusivamente sulla MANIA L’avere avuto un episodio di mania è condizione necessaria e sufficiente per la diagnosi di D, Bipolare I

DSM-5: MANIC EPISODE La mania è chiaramente tratteggiata sul prototipo dell’euforia gioiosa, grandiosa, opposta alla depressione

DSM 5 (IPO)MANIACALE DELL’UMORE DA SOSTANZE (ALLUCINOGENI, PCP, CANNABIS, OPPIACEI, COCAINA, INALANTI) CICLOTIMIA, S ORGANICA DELL’UMORE, D SCHIZOAFFETTIVO DELL’UMORE DA ALLUCINOGENI, DA PCP, D BIPOLARE MISTO E MANIACALE, CICLOTIMIA, S ORGANICA DELL’UMORE, D SCHIZOAFFETTIVO DPTS, GAD, DA, DISTIMIA, ALCOLISMO, SCHIZOFRENIA, IPOCONDRIA, DOC, DEMENZA, EDM, ANORESSIA NERVOSA, STATI MISTI, D. DEPERSONALIZZAZIONE, INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI, OPPIACEI, COCAINA, PCP, S BIPOLARE II, CICLOTIMIA Autostima o grandiosita' Diminuito bisogno di sonno Piu' loquace del solito Fuga di idee o esperienza soggettiva di accelerazione del pensiero Distraibilita' Aumento delle attivita' finalizzate o agitazione psicomotoria Eccessivo coinvolgimento in attivita' con alto potenziale di conseguenze dolorose DELIRIUM DA ASTINENZA ALCOLICA, D DELL’UMORE DA ALLUCINOGENI, DA PCP, AMFETAMINE,DA COCAINA, INTOSSICAZIONE DA OPPIOIDI, DA BZD, D BIPOLARE MANIACALE E MISTO, D DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE,DEMENZA TIPO ALZHEIMER E MULTIINFARTUALE, S ORGANICA DELL’UMORE, D SCHIZOAFFETTIVO. EDM (SPECIFIER PER CATATONICA), DELIRIUM DA ASTINENZA ALCOLICA, DA PCP, DA AMFETAMINE , E DA BZD, INTOSSICAZIONE DA AMFETAMINE, COCAINA, CAFFEINA, PCP, E INALANTI, D DELL’UMORE DA ALLUCINOGENI, DEMENZA TIPO ALKZHEIMER E MULTIINFARTUALE, S ORGANICA DELL’UMORE, D BIPOLARE (SPECIFIER PER CATATONICA) MISTO, DEPRESSIVO, D SCHIZOAFFETTIVO, CICLOTIMIA INTOSSICAZIONE DA SOSTANZE: AMFETAMINE, COCAINA, ALLUCINOGENI, PCP, INALANTI. D SCHIZOAFFETTIVOCLENPTOMANIA-DISTURBO DELLA CONDOTTA- EPISODIO MANIACALE-D.D.P ANTISOCIALE GIOCO D'AZZARDO PATOLOGICO--D.D.P ANTISOCIALE

Mania confusa “L’eccitamento maniacale nella sua forma più severa conduce a confusione, in cui I sintomi tipici della mania sono oscurati. La coscienza, che è lucida negli stati meno gravi, si oscura, si osservano illusioni e allucinazioni, così cha la condizione può sembrare uno stato confusionale (delirium).Questi stati sono particolarmente gravi e possono mettere a rischio la vita» Mayer-Gross, Slater & Roth, 1960 Mania

MANIA ACUTA comportamento “Negli stati maniacali più acuti il paziente, spinto da maggiore attività, terrore e eccitamento, diviene violento, attacca i vicini o comincia a gridare ogni sorta di accuse verso I suoi presunti persecutori…Distorsioni, interpretazioni distorte e idee di riferimento sono ora elaborate in deliri di persecuzione accompagnati da violenza e panico Il paziente corre giù nella strada nudo, dà fuoco alla casa, litiga con la polizia…Se contraddetto diventa aggressivo. ..” Campbell, 1953

Mania Mania: % Frequenza dei sintomi psicotici (Weighted mean of 26 studies) Adapted from Goodwin & Jamison, 1990

cognitivita’ comportamento umore somatizzazione Attivita psicosi EPISODIO MANIACALE Abruptly disruptive Mania cognitivita’ comportamento umore somatizzazione Attivita psicosi funzione sociale famiglia legalita

Verso la bipolarità come dimensione Akiskal's Schema of Bipolar Subtypes (1999]) Bipolar I: full-blown mania Bipolar I ½: depression with protracted hypomania Bipolar II: depression with hypomanic episodes Bipolar II ½: cyclothymic disorder Bipolar III: hypomania due to antidepressant drugs Bipolar III ½: hypomania and/or depression associated with substance use Bipolar IV: depression associated with hyperthymic temperament Bipolar V: recurrent depressions that are admixed with dysphoric hypomania Bipolar VI: late onset depression with mixed mood features, progressing to a dementia-like syndrome Dunner e Fieve (1974) BIPOLARE I BIPOLARE II Klerman's Primary Bipolar Subtypes (1987) Bipolar I: Mania and depression Bipolar II: Hypomania and depression Bipolar III: Cyclothymic disorder Bipolar IV: Hypomania or mania precipitated by antidepressant drugs Bipolar V: Depressed patients with a family history of bipolar illness Bipolar VI: Mania without depression [unipolar mania]

Bipolar Spectrum MANIA CONFUSA MANIA CON DELIRI NON CONGRUI MANIA CON DELIRI CONGRUI ALL’UMORE MANIA CON DELIRI NON CONGRUI MANIA NONPSYCOTICA IPOMANIA EUFORIA DOPO TERAPIA ANTIDEPRESSIVA TEMPERAMENTO IPERTIMICO DEPRESSIVE PERSONALITY (Kretschmer, Syobring, Akiskal) MANIA CONFUSA CiCLOTIMIA SEVERITY

PSEUDOUNIPOLARS Bipolar Spectrum Bipolari mascherati quei casi che mai hanno manifestato mania durante la loro vita ma che hanno molti aspetti che richiamano I bipolari False unipolars: those cases who have their first mania after that a diagnosis of unipolar disorder had been made

Quando non c ‘è mania Bipolar Spectrum 1) “Bipolari mascherati”: casi che non hanno mai la mania, ma ricordano I bipolari per tutti gli altri aspetti Familiarita positiva y Ipersonnia-Ritardo motorio Esordio precoce Alta frequenza degliepisodi Ipomania farmacologica Risposta al litio Depressione delirante

I bipolari sottosoglia o mascherati si distinguono dagli unipolari per: _età di esordio più precoce _maggior numero di episodi affettivi _maggiore comorbiltà con: abuso di sostanze dist. alimentari dist. del controllo degli impulsi _tratti di personalità: instabilità delle relazioni irritabilità impulsività paranoidei pattern sintomatologico depressivo

PSEUDOUNIPOLARS Bipolar Spectrum “Masked bipolars”: cases who never manifest mania or hypomania during their life, but resemble bipolars for several other aspects Falsi unipolari: quei casi che hanno il loro primo episodio di mania dopo che e stata fatta diagnosi di disturbo unipolare

Ma esiste la mania indotta ?

M MDI DMI D M Terapia antidepressiva D

Mania spontanea: più grave, più sintomi psicotici Confronto tra mania spontanea e mania insorta durante trattamento con antidepressivi 35 soggetti con mania/ipomania insorta per la prima volta spontaneamente 34 soggetti con mania/ipomania insorta per la prima volta durante trattamento con antidepressivi Follow-up 3-15 anni Mania spontanea: più grave, più sintomi psicotici

Nessuna differenza per: Familiarità Numero totale di episodi 35 soggetti con mania/ipomania insorta spontaneamente 34 soggetti con mania/ipomania insorta durante trattamento con antidepressivi Nessuna differenza per: Familiarità Numero totale di episodi Rapporto D/M Comportamenti autolesivi

35 soggetti con mania/ipomania insorta spontaneamente 34 soggetti con mania/ipomania insorta durante trattamento con antidepressivi Follow-up 3-15 anni 3 (8.6%) soggetti hanno avuto episodi di mania indotta 9 (26%) dei soggetti ha avuto almeno un episodio di mania spontaneo Il 17% ha sia episodi indotti, che episodi spontanei

50 pazienti hanno avuto un episodio di mania Circa 2000 pazienti trattati per la prima volta nella vita con antidepressivi 50 pazienti hanno avuto un episodio di mania Follow up 3 ANNI Confrontati con 100 casi (metodo caso-controllo) che non avevano avuto mania

La diagnosi è possibile solo dopo un episodio di mania 50% CON MANIA La diagnosi è possibile solo dopo un episodio di mania ESORDIO Depressione Ansia 50% SENZA MANIA

DEPRESSIONE MELANCOLICA rischio di evoluzione in disturbo bipolare Agitazione psichica Colpa/Inadeguatezza DEPRESSIONE MELANCOLICA Umore depresso Anedonia ETA’ DI ESORDIO PRECOCE Ideazione suicidiaria FAMILIARITA’ PER BIPOLARE

L’intuizione kraepeliniana di psicosi maniaco depressiva resta ancora un prototipo valido

ESITO DEL DISTURBO BIPOLARE Aspettativa di vita: ridotta di circa 30 anni Mortalità: 30 volte maggiore rischio di suicidio 5 maggiore per incidenti 2-3 volte maggiore per cause naturali (disturbi vascolari) Morbilità: Associazione con diabete e distiroidismo

TRATTAMENTO Riconoscimento precoce Intervento aggressivo FATTORI PER TRATTAMENTO EFFICACE Riconoscimento precoce Intervento aggressivo Mantenimento a lungo termine

Riconoscimento precoce TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Riconoscimento precoce Almeno l 80% dei soggetti con un iniziale episodio di mania avranno uno o piu episodi futuri (Winokur et al.,) Ricadere causa un deterioramento del funzionamento tra gli episodi (Prien & Gelenberg, ) Il numero degli episodi influenza la risposta e la prognosi dei futuri trattamenti (Gelenberg, )

Intervento tempestivo TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Intervento tempestivo Gli episodi di mania o depressione possono distruggere tessuto cerebrale (Altshuler et al 1991, Altshuler1993, Hauser et al 1989, Nasrallah et al 1990, Swayze et al 1992) Difetto cognitivo in pazienti bipolari sopra i 4O anni persiste nonostante la risoluzione dell episodio affettivo (Friedman et al 1977, Savard et al 1980)

AVERE un SINGOLO EPISODIO di MANIA Bipolar illness 80 =93% probabilita di avere almeno un altro episodio affettivo durante la vita

Necessità di intervento profilattico TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Necessità di intervento profilattico Il disturbo bipolare per definizione è una malattia ricorrente Le ricadute sono pesanti in termini di morbidita di mortalita , impatto sulla qualita di vita, funzionamento sociale e costi Trattare i singoli episodi puo aumentare la frequenza delle ricorrenze

Trattamento della Mania(1) TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Trattamento della Mania(1) Lithium = standard treatment (maggior tasso di risposta 66-78%, Goodwin & Jamieson 1990) Alti livelli di litio(up to 2.0 mmol/L) piu efficaci che livelli di concentrazione piu moderati (Thau et al 1993) Lithium piu efficace dei neurolettici (Johnson et al 1968, Shopsin et al 1975) Neurolettici sono piu efficaci del litio nel controllo dell agitazione psicomotoria e della psicosi(Goodwin & Jamieson 1990, Prien et al 1972) Lithium + neurolettici OK (linee guida)

Trattamento della Mania(2) TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Trattamento della Mania(2) Anticonvulsanti (carbamazepina, valproato lamotrigina,) = buone alternative o aggiunte Un paziente che risponde ad un anticonvulsivante non necessariamente risponde agli altri (Keck et al 1992) Gabapentin e Topiramato risultati modesti

Trattamento della Mania (3) TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Trattamento della Mania (3) Clozapina efficace 12/14 (86%) di pazienti bipolari resistenti e o intollerantiad altri farmaci (McElroy et al 1991, Suppes et al 1992) Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazolo (piu antimania , rapidi) BDz ECT > lithium (Black et al 1987) ECT faster than lithium (Small et al 1987) ECT efficace in circa 50% di casi non respond a lithium or neroleptics (Mukherjee et al 1988)

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE Lithium > placebo (Goodwin 1969 & 1972, Noyes et al 1974, Baron et al 1975, Mendels 1975) Lithium + Antidepressivi ( SSRIs ,TCA, IMAO) spesso necessario No antidepressant cleary more efficacious than others Uso degli antidepressivi puo indurre mania a, rapida ciclicita o stati misti

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE (2) TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE BIPOLARE (2) ECT efficace e rapido (Coffey & Weiner 1990, Sackeim et al 1993) Bilateral ECT > unilateral ECT (Sackeim et al 1993) Light Therapy: bipolars II good response; unipolars poor response (Deltito 1991) Levo-tiroxina con litio Antipertensivi: (clonidina –antiadrenergico, verapamile e nimodipina –calcioantagonisti)

TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE RICADUTE TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE RICADUTE Il litio diminuisce la durata, la frequenza e la gravità degli episodi di mania e di derpessione (meta-analysis of 10 double blind studies involving 514 bipolar patients) Il litio diminuisce il rischio di sintomi subsindromici tra gli episodi (Keller et al 1992) La mortalità per disturbo bipolare sotto litio non differisce da quella della popolazione generale, mentre I bipolari non trattati hanno un tasso di di mortalità 2-3 volte più alto (Mueller-Oerlinghausen 1992)

Maintenance Treatment Lithium e gravidanza Rischio di avere un bambino malformato (particularly Ebstein's anomaly) per donne in gravidanza sotto litio = 1/8000 (2.5 times higher than general population) Confronto di 148 donne in gravidanza con lithium vs 148 controls: no differenze nel numero dei nati vivi, anomalie maggiori, aborti spontanei o terapeutici,gravidanze ectopiche o prematuri (Jacobson et al 1992)

Maintenance Treatment TREATMENT OF BIPOLAR DISORDER Maintenance Treatment Lithium discontinuation (a) La sospensione di una litioterapia efficace comporta il 50% di ricaduta entro 6 mesi. La risomministarzione del litio non risulta essere di nuovo efficace.

BIPOLARE:SI GRAZIE!!! casi clinici TORQUATO TASSO ERNEST HEMINGWAY VIRGINIA WOLF MICHELANGIOLO GOETHE WAGNER CHURCHILL NAPOLEONE LEOPARDI VAN GOGH BEETHOVEN