Determinanti Sociali di Salute E Diseguaglianze CIVES – Città Vive, Eque e Sane 20-23 aprile 2015 Determinanti Sociali di Salute E Diseguaglianze Dott. Ssa Giulia Silvestrini Università Cattolica del Sacro Cuore

Sommario Salute e suoi determinanti. Modelli interpretativi e Alcuni esempi Equità e diseguaglianze diseguaglianze tra paesi diseguaglianze all’interno dei paesi ( esempi specifici sulla situazione italiana) Meccanismi di generazione delle diseguaglianze Perché è necessario contrastare le diseguaglianze ( alcuni accenni sul ruolo che queste hanno sulla salute delle popolazioni) Possibili azioni di contrasto   Situazione Italiana sistemare

Definizione di Salute Definizione OMS "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia” Salute come un diritto alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle persone. Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli. Salute come risorsa di vita quotidiana che consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello individuale, sociale ed economico.

Da cosa è influenzata la salute degli individui? Diversi modelli e teorie: Lalonde model (Canada, 1974) CDC, USA Dahlgren G. Whitehead M (1991) OMS, Commissione sui determinanti sociali (2007)

Da cosa è influenzata la salute degli individui? Lalonde Model The health field concept, 1974 Fattori Biologici Stili di vita Ambiente Sociale Ambiente Fisico Stato di Salute della popolazione Servizi Sanitari Politiche Sanitarie Inserire biblio. Modificato da,…

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Da cosa è influenzata la salute degli individui? 2 3 4 5 1 Dahlgren G, Whitehead M. 1993 Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? Background paper for the King's Fund International Seminar on Tackling Health Inequalities. Ditchely Park, Oxford: King's Fund; 7

La Commissione sui Determinanti Sociali della Salute Equità in salute attraverso un’azione sui determinanti sociali di salute. WHO Agosto 2008

Da cosa è influenzata la salute degli individui? Modificata da Commission on Social Determinants of Health Pathway model, 2007

Età, genere, fattori costituzionali Inserire bibliografia Differenze di genere nell’aspettativa di vita Population Reference Bureau 2010

Fattori costituzionali Mutazioni genetiche (Es: fibrosi cistica) Predisposizione genetica: BRCA1-BRCA2 carcinoma della mammella APC carcinoma del colon HLA-DRB1 e HLA-DQ1 diabete mellito di tipo I Ipotesi del fenotipo frugale Fenotipo frugale: se una donna in gravidanze è stressata, lo sviluppo del feto si modifica in modo da preparare il bambino ad un ambiente difficile. I neonati hanno un peso alla nascita inferiore ed un metabolismo più lento, cioè sono adatti ad un ambiente in cui il cibo è teoricamente più scarso. Nel mondo moderno, caratterizzato dall’abbondanza, lo stress materno è scarsamente dovuto ad una carenza di cibo, e questi neonati sono maggiormente predisposti all’obesità.

Stili di vita individuali stile di vita modo di interpretare se stessi all'interno della realtà nella quale si è naturalmente inseriti. Si tratta di un concetto individuale, ossia variabile da persona a persona e conseguenza di numerosi fattori sociali

L’inchiesta Deadly Diet del Wall Street Journal Un immigrato da Porto Rico: “Non posso permettermi di comprare ai bambini vestiti e scarpe costosi,…ma col cibo è più facile, così li lascio mangiare tutto quello che vogliono. Stiamo bene quando frequentiamo i fast food, ci sentiamo americani, sentiamo che siamo qui ed apparteniamo a questo paese.” Un diciassettenne del New Jersey: mangiare al fast food è un modo per mostrare agli altri le proprie condizioni finanziarie. Un membro di una gang ispanica: “I ragazzi qui non vogliono mangiare le cose preparate dalla mamma, sono stanchi di questa cucina, sempre riso e fagioli. Io volevo vivere la vita di un uomo. Il fast food ti fa guadagnare status e rispetto.

Reti sociali e di comunità Stato civile e mortalità in Giappone UOMINI DONNE Single 2.08 (1.65-2.62) 1.65 (1.32-2.07) Coniugati/e 1.00 (REF) Divorziati/e 1.68 (1.36-2.08) 1.11 (0.89-1.40) Vedovi/e 1.37 (1.23-1.53) 1.07 (0.98-1.15) Ikeda et al. 2007

Condizioni di vita e di lavoro: Livello di Istruzione Differenze sociali nella salute a Torino tra gli uomini negli anni 2000 Inserire esempio 1 aggiustato per età, area di nascita, reddito, status, area (Petrelli, 2006) 2 aggiustato per età e reddito (Gnavi, 2007) 3 aggiustato per età, qualità della casa, area di nascita, periodo di calendario (Marinacci, 2004) ** tutte le differenze sono statisticamente significative (p<0,005) Modificato da : Costa,2014

Condizioni di vita e di lavoro: Alimentazione Prevalenza di diabete http://www.worldmapper.org/display.php?selected=239

Condizioni di vita e di lavoro CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.

Condizioni di vita e di lavoro: reddito

Condizioni di vita e di lavoro: assistenza sanitaria Inserire esempio SISTEMI SANITARI

Condizioni socio-economiche, culturali ed ambientali in generale CAMBIAMENTI CLIMATICI E SALUTE “The rich will find their world to be more expensive, inconvenient, uncomfortable, disrupted and colourless; in general, more unpleasant and unpredictable, perhaps greatly so. The poor will die”. Smith K, 2008 Lancet and University College London Institute for Global Health Commission. Costello A, et al. Managing the health effects of climate change. Lancet 2009; 373:1693-1733.

Aspettativa di vita alla nascita, 2007 La questione dell’equità: uno sguardo sul mondo Giappone 82 y Sierra Leone 34 y. Aspettativa di vita alla nascita, 2007 22 22

La questione dell’equità: uno sguardo sul mondo “ricco” APETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA, 2011

Ad oggi sappiamo che… L’aspettativa di vita varia anche tra Paesi apparentemente nelle medesime condizioni di “sviluppo” economico Non tutte le popolazioni hanno lo stesso stato di salute Non tutti gli individui hanno lo stesso stato di salute

Differenze e disuguaglianze Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di condizionare il comportamento altrui Nella salute: Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilità nello stato naturale dei fenomeni biologici Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia, al contesto circostante, all’area geografica)  Mancata equità Schizzerotto A, 2008

Equità e DISEGUAGLIANZA IN SALUTE Assenza di differenze sistematiche e potenzialmente evitabili in uno o più determinanti di salute tra popolazioni o tra gruppi di popolazioni definiti dal punto di vista sociale, economico, demografico o greografico. Diseguaglianza disparità nella salute o nell’accesso all’assistenza sanitaria che risultano da fattori strutturali, ma rimediabili, quindi evitabili. Starfield B. 2006

DISEGUAGLIANZE TRA NAZIONI ALL’INTERNO DELLA STESSA NAZIONE

DISEGUAGLIANZE TRA NAZIONI 80.1 Evidenziare giappone e USA con le differenze e dire che questo è ciò che accade… 78.4 APETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA, 2011

Confronto tra stato di salute in USA e UK nel 2002 Patologia UK USA Diabete 6.1% 12.5% Ipertensione 33.8% 42.4% Infarto del Miocardio 4.0% 5.4% Ictus 2.3% 3.8% Confronto tra prevalenze riferite di condizioni patologiche tra USA e UK. P<0.01 Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

Quali sono le cause delle diseguaglianze di salute tra nazioni?

Il ruolo dell’assistenza sanitaria Harvard School of Public Health

Ma non è l’unico determinante… USA Harvard School of Public Health Dati OECD, 2011

PIL E salutE

IL RUOLO DEL PIL? Far riflettere sul fatto che ci troviamo sopra i 20.000 $ anno. Associando il pil al benessere…otteniamo questo

Stili di Vita? Comportamento UK USA Fumatori 21.9% 20.1% Forti bevitori 30.0%* 14.01% Confronto tra USA e UK. *P<0.01 Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

California

Inghilterra

Giappone

Prevalenza obesità USA vs UK 23.0% 31.1%* *P<0.01 Cosa può spiegare questa diseguaglianza? Banks et al, 2006. JAMA, 295(17), 2037-2045

Il contesto sociale dell’obesità

Diseguaglianze interne ai paesi Meno 1 aa ogni fermata!!

Diseguaglianze interne ai paesi AMPUTAZIONI PER DIABETE ED ETNIA USA

Diseguaglianze interne ai paesi Uomini Donne Speranza di vita libera da disabilità a 15 anni, 2004 Modificata da G. Costa. Erice 2012

Modificata da G. Costa. Erice 2012 Sopravvivenza relativa Standardizzata per età A 5 anni dalla diagnosi Anni 2000-2004 Sud Centro-Nord Modificata da G. Costa. Erice 2012

Perché parlare di diseguaglianze? Paesi in cui sono documentate diseguaglianze nello stato di salute riferito dalla popolazione e nella mortalità Mackenbach 2005

The big idea La grande idea è che i livelli di mortalità e di salute in una società sono influenzati non tanto dalla sua ricchezza complessiva, quanto dalla maniera in cui tale ricchezza è distribuita. Quanto più uniforme è la distribuzione della ricchezza, tanto migliori sono le condizioni di salute della popolazione. Editor’s Choice, The big idea, BMJ, 312, 1996, 7037 Nelle realtà caratterizzate da maggiori disparità economiche, l'incidenza dei problemi sanitari e sociali è da tre a dieci volte più alta

Diseguaglianze e salute Mentre….

THE TEN GREAT CHALLENGES OF PUBLIC HEALTH IN THE 21ST CENTURY Reducing inequalities in health Improving children’s development Living longer in good health Behaviour modification Preserving and improving the environment Reducing infectious diseases Improving mental health Reducing accidents and violence Using new technology wisely Rationalizing the health care system Spostare alla fine Koplan et al JAMA 2000

Commissione sui Determinanti sociali della salute “L’ azione sui determinanti sociali della salute è necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. […] Le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate.In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute. Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili”. M. Marmot

“Solidarity in Health” Ridurre le diseguaglianze in salute nell’EU Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the EU” in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute La commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS - Equità in salute) con il compito di relazionare su: lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia i principali meccanismi di generazione le azioni di correzione e la loro efficacia e soprattutto sulle principali raccomandazioni per orientare le politiche pubbliche verso la pianificazione e l’implementazione di quelle azioni che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute

“Solidarity in Health” Ridurre le diseguaglianze in salute nell’EU I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e indicare le azioni di contrasto efficaci) rientrano tra i compiti e le competenze acquisite della sanità pubblica Il punto 4 rientra nell’ambito del priority setting, inteso come processo politico in cui una molteplicità di attori (decision-makers, stakeholders, società civile, comunità, settore privato…) si confrontano per stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie competenze, i propri interessi.

IL PRIORITY SETTING NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE Necessario rispondere a due domande: 1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE? DISTRIBUZIONE OSSERVATA In funzione di uno specifico stratificatore sociale Indicatore di salute (ad es. mortalità) TRAGUARDO: UGUAGLIANZA NELLA In funzione dello stesso indicatore 2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE? DET. DISTALE A Es. reddito DET. DISTALE B Es. occupazione DET. DISTALE C Es. classe sociale DET. PROSSIMALE D Es. stili di vita DET. PROSSIMALE E Es. biologici DET. PROSSIMALE F Es. psicosociale Modificato da Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le politiche di contrasto ( M. Marra)

Situazione italiana In Italia le diseguaglianze sociali nella salute sono a sfavore dei più svantaggiati e si osservano in tutte le dimensioni di salute ( incidenza, prevalenza, letalità) e tutte le dimensioni della posizione sociale sia a carattere relazionale che distributivo delle risorse (es reddito) Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Situazione italiana L’intensità di queste diseguaglianze sembra variare Tra i generi ( minori tra le donne) Tra le generazioni (minori negli anziani) Tra diverse etnie Nelle varie aree del Paese (> al Sud) ( su questa si può agire con le politiche Ciò fa si che le diseguaglianze anche in Italia debbano essere considerate una priorità per chi vuole migliorare la salute della popolazione Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Possibili azioni Politiche di inclusione sociale per agire sulla stratificazione sociale. Tra questi gli investimenti più promettenti sul medio-lungo periodo sono sulla scuola primaria e secondaria Politiche di sviluppo economico e sulla sicurezza e il miglioramento delle condizioni del lavoro Interventi sugli stili di vita insalubri ( più funzionanti sui soggetti più avvantaggiati) vs politiche di controllo dei fattori ambientali ( con maggiori benefici sui più svantaggiati) Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Possibili Azioni 2 Interventi di prevenzione sanitaria ( ex screening) efficaci sulla salute a breve termine ma in grado di ridurre le diseguaglianze solo se adottano un approccio di iniziativa e a bassa soglia vs interventi e politiche di diagnosi e cura utili a controllare esiti negativi di patologie già inserite ma necessario che siano continuamente orientate all’equità. Fondamentale l’integrazione virtuosa tra politiche diverse evitando che si annullino a vicenda in termini di impatto Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Tre livelli di Politiche Cura individuale Correzione Cambio di paradigma Intervento sulle risorse e/o sulle capacità individuali Intervento di equity audit sulle politiche non sanitarie Intervento di empowerment sul rendimento del contesto Bersaglio individuo politiche contesto Indicatore Risorse o stato Impatti sulla salute della politica Qualità del contesto e relativi impatti sulla salute Punto di accesso Dotazione individuale e/o capacità Decisori politici Attori e processi sociali Azione Erogazione pubblica amministrazione Modifica normativa Cambiamento del coinvolgimento Logica Assistenziale/passiva e/o empowerment Valutativa/analitica Creativa/partecipativa integrativa Tre livelli delle politiche Modificato da costa 2014 p 36 spiegazione Modificato da Costa et al. L’equità nella salute in Italia. Ed Franco Angeli. 2014

Risposte politiche ad oggi Europa: Nord Europa, UK e Irlanda migliori risultati nel dare priorità alle disuguaglianze di salute nelle iniziative del governo. A seguire Europa Centro Occidentale e Spagna con soprattutto iniziative settoriali verso gruppi maggiormente vulnerabili. Ungheria e Italia hanno simile consapevolezza ma meno azioni. In dietro Francia, Austria, Portogallo e Rep Ceca. Di pari passo va la capacità di monitoraggio

Linee Guida WHO sistemare

Linee Guida WHO Mantenere un approccio “life course“ con speciale enfasi alla salute del bambino nelle prime fasi della vita Migliorare le condizioni di vita e lavoro Costruire e sostenere sistemi di protezione sanitaria e sociale soprattutto durante i periodi di crisi economica

Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 Situazione italiana Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 FISSA cinque macro obiettivi : 1.riduzione del carico di malattia; 2.l’investimento sul benessere dei giovani; 3.il rafforzamento e la conferma del patrimonio comune delle pratiche preventive; 4.La lotta alle diseguaglianze 5.il rafforzamento degli interventi per la prevenzione di disabilità;

Situazione italiana Il comitato interministeriale per la programmazione proposta dal Ministero della Salute ha incluso il contrasto alle disuguaglianze tra le azioni implementabili da ogni regione per accedere alle quote vincolate del fondo sanitario nazionale. 50 milioni di euro nel 2012, 45 nel 2013.

Situazione italiana Ancora ampi margini di miglioramento INFATTI Non ci sono mandati e disposizioni cogenti per procedure e responsabilità nella progettazione, implementazione e valutazione delle misure Gli interventi sono ancora troppo spesso rivolti a gruppi vulnerabili ( no universalismo) Debolezza dei sistemi informativi Prove di efficacia dei diversi interventi scarse Forte disparità tra le regioni nella consapevolezza

Ogni uomo è un pezzo del continente, Nessun uomo è un’isola, intera per se stessa; Ogni uomo è un pezzo del continente, parte della Terra intera. John Donne Grazie !

Risorse per approfondire http://saluteinternazionale.info H.Rosling http://www.gapminder.org/ http://www.cuamm.org/corso-formazione-online http://chartsbin.com http://www.worldmapper.org www.who.int/social_determinants/en/ http://www.euro.who.int/DOCUMENT/E81384.pdf (The solid facts”) Wilkinson R, Pickett K. La misura della felicità. Perché le diseguaglianze rendono le società più infelici. Serie Bianca Feltrinelli 2009