Malattia di Rosai-Dorfman a localizzazione cutanea esclusiva: presentazione di un caso in sede inusuale.   J.L. Ravetti 1, M. Boggio 1, R. Gentile 1, Y. Musizzano 2 1 Dipartimento dei Laboratori Biomedici, U.O. Anatomia Patologica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria S.Martino, Genova. 2 Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Morfologiche e Metodologie Integrate (DiCMI), sezione di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Genova.

Malattia di Rosai-Dorfman (RDD) Rara affezione idiopatica caratterizzata da una proliferazione istiocitaria che che si presenta nella sua forma tipica con linfoadenopatie cervicali massive, bilaterali e per lo più indolenti, associate a vari segni e sintomi costituzionali (febbre, eritrocitosi, VES elevata, ipergammaglobulinemia policlonale). Più raro è il coinvolgimento di altre stazioni linfonodali o di sedi extranodali, tra le quali gli occhi, le alte vie respiratorie, la cute, i tessuti molli, il capo, il SNC o l’orbita (eccezionalmente). Inizialmente fu descritta come istiocitosi sinusale con linfoadenopatia massiva (SHML)¹. ¹ Rosai J, Dorfman RF - Cancer 1972,30:1174-1188

La RDD cutanea è un'entità clinica distinta con diversa distribuzione di età (mediamente più avanzata) e probabilmente di razza rispetto alla RDD classica. Inoltre, rispetto alla controparte linfonodale (dalla quale può essere istologicamente indistinguibile), la C-RDD presenta un più ampio spettro istopatologico con differenti fasi clinicopatologiche a seconda della durata delle lesioni. Le lesioni possono rimanere confinate alla cute anche dopo molti anni di osservazione. (Brenn 2002, Wang 2006)

Caso clinico Macroscopia - paziente di sesso maschile di 53 anni con neoformazione cistica di consistenza solida del prepuzio; - assenza di linfoadenopatie all'esame obiettivo o alle indagini di imaging; - esami di laboratorio nei limiti della norma. Macroscopia - formazione irregolarmente nodulare, ben circoscritta, di consistenza soffice ed in parte rivestita da cute, delle dimensioni di mm 17x13x8; superficie esterna lievemente scabra; superficie di taglio di colore grigio-roseo. Materiale sezionato lungo l'asse maggiore ed incluso in toto.

Microscopia Esame istologico effettuato su multipli livelli di sezione, con: Colorazioni istochimiche Batteri e miceti PAS PAS-D Giemsa Ziehl-Nielsen Grocott Colorazioni immunoistochimiche Sottopopolazioni leucocitarie CD3 CD20 CD79a CD30 Endotelio vascolare CD31 Cellule della linea istiocitaria CD68 PGM1 CD1a pS100 Indice proliferativo Ki67

istiociti a citoplasma schiumoso linfociti in aggregati follicolari neoangiogenesi istiociti a citoplasma schiumoso EE, 10x linfociti in aggregati follicolari EE, 40x EE, 4x

Microscopia Derma interamente occupato da un infiltrato infiammatorio nodulare, eterogeneo, con una densa componente istiocitaria caratterizzata da: citoplasma intensamente eosinofilo, talora "ground glass", ricco in glicogeno (PAS +, PAS-D -). bordo cellulare netto e frastagliato con propaggini dendritiche aracniformi talora imbriglianti le cellule leucocitarie di accompagnamento. nuclei tondeggianti con cromatina per lo più finemente dispersa e nucleolo incospicuo, focalmente di colore più chiaro per marginazione della cromatina.

EE, 60x

Microscopia Si associavano: istiociti a citoplasma schiumoso talora plurinucleati fenomeni di emperipolesi sia nelle cellule mononucleate sia in quelle istiocitarie plurinucleate. numerosi leucociti di accompagnamento, tra cui linfociti sia disposti in aggregati follicolari, sia accostati caoticamente, talora con granulociti neutrofili e numerose plasmacellule. - diffusa presenza di neoangiogenesi.

Istiociti a citoplasma schiumoso Emperipolesi Istiociti a citoplasma schiumoso Cellule giganti plurinucleate (EE, 60x)

Istochimica ed immunoistochimica Alle indagini istochimiche (PAS, Grocott e Ziehl-Nielsen), assenza di elementi miceliali o bacillari acido-alcool-resistenti. Negli istiociti mononucleati proliferanti: - marcata positività per pS100 e per CD68 PGM1 - negatività per CD1a. Indice di proliferazione (ki67) invariabilmente basso.

CD68, 40x pS100, 40x pS100, 60x pS100, 60x

(post-artroprotesi d’anca) Diagnosi differenziale Iperplasia aspecifica dei seni Assenza di emperipolesi pS100 - Istiocitosi a cc. di Langerhans pS100 + CD1a+ Malattia di Hansen Melanoma maligno metastatico Istiocitosi dei seni da cromo/cobalto o da titanio (post-artroprotesi d’anca)

Diagnosi differenziale “In assenza di linfoadenopatia massiva, la diagnosi di malattia di Rosai-Dorfman a sede cutanea può essere complicata dalla rarità, dalla presentazione clinica aspecifica delle lesioni cutanee e dall'ampio spettro istopatologico della diagnostica differenziale. È spesso necessario un elevato indice di sospetto clinico e patologico”. (Rubenstein 2006) “Il riconoscimento dell’ampio spettro di presentazione clinica e dei caratteri istologici può aiutare a stabilire la diagnosi corretta, insieme con la colorazione immunoistochimica per la proteina S100”. (Kong 2007)

Conclusioni Le localizzazioni della malattia di Rosai-Dorfman in sede esclusivamente cutanea sono rare: da quanto riportato in letteratura, una localizzazione al prepuzio non era stata ancora descritta. La C-RDD deve pertanto essere tenuta in considerazione nella diagnosi differenziale delle lesioni papulo-nodulari in tale sede, che spesso richiede un elevato indice di sospetto clinico-patologico, ma che può essere agevolata dall'esecuzione di un idoneo panel immunoistochimico comprendente CD68, pS100 e CD1a.