La gestione dei disturbi della condotta: possibilità e limiti per un intervento educativo Pistoia, 22 maggio 2015 Annarita Milone, Azzurra Manfredi Laura Ruglioni Cinzia Fratoni Servizio Al di là delle nuvole IRCCS Fondazione Stella Maris

Andando al di là del comportamento Ci sono bambini/adolescenti con disturbi del comportamento diversi ? Che cosa ci può essere dietro la stessa espressione sintomatologica? Ci sono associazioni di disturbi diversi che portano a evoluzioni diverse? Le strategie da adottare possono essere diverse per bambini con diverse tipologie di problemi comportamentali ?

Quali aspetti sono emersi negli incontri svolti Le differenze sintomatologiche in ambito comportamentale dipendono da alcuni fattori: L’età del bambino e il suo genere La presenza di problematiche associate (ADHD, DSA, Problematiche fisiche, difficoltà relazionali, condotte dissociali consumo di sostanze) La presenza di contesti socio-familiari con criticità di vario genere La presenza di un dialogo e di un’alleanza educativa tra scuola e genitori La presenza di un gruppo classe con multiproblematicità

Quali elementi emersi da insegnanti in incontri svolti Esistono bambini/adolescenti difficili ed insegnanti alla ricerca di un perché Osservazione del bambino nell’ambiente classe e della classe nella relazione con il bambino problematico Analisi del contesto di vita del bambino (familiare, sociale, esperienziale) come risorsa Lavorare in equipe come risorsa al senso di inefficacia L’alleanza con la famiglia come mission impossible La difficoltà a differenziare gli interventi Adolescenti, dissocialità e le dipendenze

Quali elementi emersi da insegnanti in incontri svolti Analisi funzionale del singolo episodio come risorsa per rispondere ai perché Lavoro su emozioni (rabbia, tristezza, senso di esclusione) come risorsa per tutta la classe Attenzione ai comportamenti egocentrici e alle richieste «camuffate» di attenzione Trascurare i piccoli comportamenti problema e darsi piccoli obiettivi, chiari, condivisi con il bambino e la famiglia Analizzare con la famiglia le routine giornaliere, le abitudini alimentari, del sonno e l’organizzazione dei compiti pomeridiani Effetto gruppo in adolescenza

Da Pierino ad Eleonora Duse Quali differenze tra Maschi e Femmine con DOP?

Quali comportamenti problema distinguono i Pierino dalle Eleonora Duse Importante componente iperattività, scarsa consapevolezza della propria motricitàcon rischio per gli altri e Esauribilità attentiva Impulsività Difficoltà a rispettare limiti e regole Aggressività fisica Oppositorietà di fronte a richieste prestazionali Provocatorietà e polemictà verso i pari Scarso rispetto di ruolo Creatività, intuizione, curiosità Condotte egocentriche spesso disturbanti con continuo richiamo attenzione dell’adulto Scarso rispetto di limiti, regole e richieste prestazionali Aggressività verbale e polemicità Confronto competitivo e tendenza ad assumere controllo relazionale con i pari Semina zizzania Necessità di avere relazioni esclusive Umore instabile con frequenti crisi di pianto, crisi di rabbia

Quali differenze nelle prestazioni scolastiche distinguono i Pierino dalle Eleonora Duse Importante interferenza della componente attentiva sulle prestazioni Difficoltà attentive maggiori nella seconda parte della giornata scolastica Ansia prestazionale e convinzioni negative sulle proprie competenze scolastiche e cognitive Umore negativo che interferisce su applicazione al compito Potenzialità cognitive evidenti ma scarsa espressività Intolleranza al giudizio e alla frustrazione come elementi di evitamento delle richieste prestazionali Importante interferenza emotiva nelle attività di apprendimento Importante pathos in momenti di discontrollo Prestazioni positive e momenti disadattivi come elementi con cui accentrare l’attenzione Potenzialità cognitive ampie ma diffcioltà relazionali limitanti

Quali differenze in contesto relazionale distinguono i Pierino dalle Eleonora Duse Fisicità come elemento che rende difficile la relazione con i pari Codice emotivo povero e scarsa capacità di esprimere vissuti emotivi personali e di valutare ciò che è adattivo o disfunzionale nella relazione con i pari Ambivalenze relazionali: ricerco relazioni ed affetti ma a volte mi arrabbio e ti aggredisco Voglio partecipare al gioco ma se perdo mi arrabbio con te che hai vinto Egocentrismo e atteggiamenti istrionici che allontanano i pari Codice emotivo con emozioni negative indistinguibili (tristezza, rabbia, delusione, noia) Bisogno di avere ruolo di leader nel gruppo e scarsa capacità di condivisione Senso di esclusione che aumenta la rabbia Se nessuno mi guarda io non esisto

Quali differenti in contesto relazionale distinguono i Pierino dalle Eleonora Duse Fisicità come elemento che rende difficile la relazione con i pari Codice emotivo povero e scarsa capacità di esprimere vissuti emotivi personali e di valutare ciò che è adattivo o disfunzionale nella relazione con i pari Ambivalenze relazionali: ricerco relazioni ed affetti ma a volte mi arrabbio e ti aggredisco Voglio partecipare al gioco ma se perdo mi arrabbio con te che hai vinto Egocentrismo e atteggiamenti istrionici che allontanano i pari Codice emotivo con emozioni negative indistinguibili (tristezza, rabbia, delusione, noia) Bisogno di avere ruolo di leader nel gruppo e scarsa capacità di condivisione Senso di esclusione che aumenta la rabbia Se nessuno mi guarda io non esisto

Quali strategie abbiamo discusso per i Pierino e le Eleonora Duse Alleanza con la famiglia Necessità di valutazione per stabilire comorbidità con ADHD e DSA Possibilità di applicare BES Costruzione di un PDP per le difficoltà comportamentali e attentive Ampliare la possibilità di autocontrollo con traguardi e premi concordati con i genitori Valutare tutte le variabili che compromettono comportamento già all’arrivo a scuola (Sonno, gestione dell’inizio mattina a casa, gestione del materiale scolastico, alimentazione, ecc) Valutare variabili ambientali scolastiche Rapporto empatico con insegnante , terreno sicuro relazionale Alleanza con la famiglia con condivisione di piccoli obiettivi comportamentali e di gratificazioni Analizzare i comportamenti problema e le dinamiche che innescano nella classe Il gruppo delle femmine ed i suoi ruoli stigmatizzati Ignorare il «dramma» Attività su perspective taking e modulazione emotiva Emozioni personali e dei pari come terreno inesplorato Meglio condividere che accentrare

Una bambina….con la testa fra le nuvole……

Importante immaturità apprendimenti scolastici A. frequenta III elementare motivo consultazione: Importante immaturità apprendimenti scolastici Lentezza esecutiva, facile affaticabilità Ha sempre la testa da un’altra parte Scarsa motivazione

….un po’ di storia…. Anamnesi fisiologica:nds Scuola materna: ansia di separazione (pianto al momento della separazione, verbalizzazioni di paura di andare a scuola). Descritta dalle maestre come bambina tranquilla, solare,sensibile. Buona la socializazzione con i compagni. Adeguato rispetto delle regole. …….ma…..”non brava” nel disegno, poco precisa nel colorare, …..poco ordinata….un po’ pasticciona…..

Scuola elementare In prima elementare: buon inserimento nel contesto scolastico, buona socializzazione. Comportamento corretto: rimane seduta durante lo svolgimento delle lezioni, chiede il permesso per alzarsi,alza la mano prima di parlare ……ma “ha spesso la testa fra le nuvole”,deve essere richiamata spesso al compito, non sempre porta a termine il lavoro ….. Buona motivazione all’apprendimento Profitto globalmente sufficiente.

Progressivo calo del rendimento….e della motivazione scolastica….. Scuola elementare Progressivo calo del rendimento….e della motivazione scolastica…..

Al momento della consultazione Facile distraibilità (sogna ad occhi aperti) Frequenti errori di distrazione (….non costanza dell’errore) Difficoltà a portare a termine le attività Rimane indietro nello svolgimento dei compiti….LENTEZZA ESECUTIVA Marcata affaticabilità

Al momento della consultazione Buon rapporto con i compagni Educata e rispettosa A CASA: …….“ i compiti non finiscono mai”….. Crisi di pianto .ATTIVITA’ EXTRASCOLASTICHE: NESSUNA (“ manca il tempo”)

VALUTAZIONE Aurora si è adattata positivamente al contesto di osservazione, anche rispetto alla relazione con l’operatore; sono però emersi tratti di affaticabilità e difficoltà nel mantenere la concentrazione per periodi prolungati, tuttavia l’atteggiamento della bambina è apparso sempre collaborativo, ed ha rispettato tutte le consegne proposte. Nel corso della valutazione il tono dell’umore è apparso stabile. Sono emersi tratti di ansia prestazionale, soprattutto in presenza di richieste di natura scolastica, manifestati come attivazione di preoccupazione rispetto alle prove a tempo e richieste di rassicurazioni sull’esito delle prove stesse.

VALUTAZIONE Le capacità cognitive, indagate attraverso la somministrazione della scala WISC-IV, sono risultate pienamente nella norma (QI=106) rispetto all’età di riferimento, caratterizzate da un profilo omogeneo.

VALUTAZIONE LETTURA: la competenza di A. nella decodifica del materiale scritto, valutata attraverso la prova di lettura di brano (prove MT) è risultata pienamente adeguata in termini di rapidità e in termini di accuratezza rispetto a quanto atteso per età e classe frequentata. COMPRENSIONE: Nella comprensione di un brano letto in maniera silente (prove MT) A. ha messo in atto strategie riflessive di rilettura del testo e la prestazione è risultata adeguata (7/10 risposte corrette, P.S.). SCRITTURA: In prove di scrittura (batteria DDE-2) si sono evidenziate prestazioni adeguate rispetto all’età e alla classe frequentata. Nel dettato di frasi A. ha commesso alcuni errori nell’applicazione delle regole di segmentazione/fusione ortografica (es scrive “vera” per “v’era”), e di uso dell’acca (es scrive “anno” per “hanno”); la prestazione è risultata pienamente adeguata (z=-0,34).

VALUTAZIONE MATEMATICA: In ambito matematico (Batteria BDE), si sono evidenziate prestazioni globali adeguate con buone competenze sia nelle abilità di calcolo che nell’ambito numerico . Nell’area numerica sono emerse buone abilità nell’enumerazione anterograda e retrograda , nella transcodifica e nella manipolazione dell’ordine di grandezza numerico. Nell’area del calcolo Alice ha ottenuto buoni punteggi nell’ automatizzazione e recupero dei fatti aritmetici, nel calcolo mentale complesso e nel calcolo scritto.

VALUTAZIONE L’esame delle abilità attentive, condotto con diversi tipi di prove, cartacee e computerizzate, ha rilevato importanti incertezze. Nelle prove al computer (Attenzione e concentrazione-Santo di Nuovo) la bambina ha commesso molti errori nella condizione di doppio compito simultaneo (“attenzione distribuita”. In una prova di ricerca visiva di stimoli bersaglio (TCM-Biancardi) A. ha ottenuto punteggi inferiori alla norma sia in rapidità (z=-1,70) che accuratezza.

CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE Dai risultati emersi nelle diverse prove somministrate si delinea uno sviluppo cognitivo armonico ed adeguato rispetto all’età, associato ad un quadro neuropsicologico di difficoltà sul piano attentivo.   Diagnosi: Disturbo da Deficit dell'Attenzione ed Iperattività con prevalente componente disattentiva in bambina con sviluppo cognitivo armonico ed adeguato rispetto all’età.

……come possiamo aiutare una bambina con “la testa fra le nuvole” a scuola ….. Sulla base della suddetta diagnosi, in ambito scolastico potrebbe essere utile applicare una serie di Misure compensative e dispensative previste dalle disposizioni attuative della circolare ministeriale Dir 27/12/2012 per tutti gli alunni con bisogni educativi speciali (BES).   PDP

ADHD In generale si ritiene opportuno che gli insegnanti: • predispongano l’ambiente nel quale viene inserito il bambino in modo tale da ridurre al minimo le fonti di distrazione • prevedano l’utilizzo di tecniche educative di documentata efficacia (es. aiuti visivi, introduzione di routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di controllo degli antecedenti e conseguenti).

ADHD: PDP In particolare, al fine di ridurre l’impatto delle problematiche attentive sia sugli apprendimenti che sul più generale adattamento scolastico dell’alunno, si forniscono i seguenti suggerimenti: Accorciare i tempi di lavoro: fare brevi e frequenti pause soprattutto durante i compiti ripetitivi e noiosi; è preferibile stimolare a impegnarsi in un lavoro di buona qualità anche per tempi brevi e consentirgli quindi di dedicarsi brevemente ad attività a basso carico attentivo e cognitivo anziché richiedere al bambino tempi protratti di lavoro che molto probabilmente si assocerebbero a risultati scadenti e non sarebbero assimilati adeguatamente dal bambino;

ADHD: PDP Suddividere le verifiche scritte in più parti, da poter completare in occasioni successive; eventualmente, potrà essere tollerato il non completamento delle prove scritte, senza che ne risulti una penalizzazione sul voto in alternativa, potrebbe essere prevista sin dall’inizio una riduzione del numero delle domande o degli esercizi. Laddove la riduzione non fosse possibile per le caratteristiche intrinseche della prova si potrà anche considerare la concessione di tempo supplementare; gli argomenti non valutati nella prova scritta, saranno eventualmente recuperati attraverso l’orale;

ADHD: PDP Quando vengono spiegate le lezioni o vengono date delle istruzioni per eseguire dei compiti, accertarsi del livello di attenzione di Aurora. Le consegne dovrebbero contenere istruzioni semplici e brevi; è importante assicurarsi che Aurora abbia compreso le istruzioni relative a un compito. Invitarla ad effettuare un controllo accurato del proprio compito prima di consegnarlo.

ADHD: PDP Attraverso la collaborazione tra genitori ed insegnanti si suggerisce di concordare sistematicamente: -i compiti a casa (riduzione, distribuzione settimanale del carico di lavoro, modalità di presentazione) -le modalità di aiuto e gli strumenti compensativi utilizzati a casa -le interrogazioni programmate.

ADHD: PDP Attraverso la collaborazione tra genitori ed insegnanti si suggerisce di concordare sistematicamente: -i compiti a casa (riduzione, distribuzione settimanale del carico di lavoro, modalità di presentazione) -le modalità di aiuto e gli strumenti compensativi utilizzati a casa -le interrogazioni programmate.

VALUTAZIONE

In generale si ricorda l’importanza dell’adozione di un atteggiamento pedagogico incoraggiante e rassicurante, teso a rafforzare l’autoefficacia attraverso la gratificazione dei risultati positivi, anche minimi soprattutto se frutto dell’impegno, evitando invece commenti o comportamenti mortificanti nei confronti delle difficoltà della bambina, vista anche la presenza di preoccupazioni e di vissuti di ridotta autostima in relazione alle abilità scolastiche  

Due grammi di psicologia gradualità gratificazione 36 36

TRAGUARDO AURORA ALICE CARLOTTA IRIS intervenire di più in classe DAVIDE MATTEO MATTIA KEVIN THOMAS intervenire di più in classe Portare a termine una attività per materia Non dare spinte ai compagni a ricreazione Chiedere il permesso prima di uscire dalla classe

I BAMBINI DI CUI ABBIAMO DISCUSSO, QUALI TIPOLOGIE DI FAMIGLIE HANNO ?

Il padre e la madre nello stesso nucleo familiare- Non separati (80% dei casi) Genitori separati (20% dei casi) HANNO ENTRAMBI DIFFICOLTA’

La famiglia multiproblematica Famiglie caratterizzate da: - disorganizzazione dei ruoli - scarsa definizione dei confini del nucleo familiare - inadeguatezza e disfunzionalità nello svolgimento del ruolo genitoriale Non collocabile solo in fasce socioeconomiche basse Presenza frequente in uno o entrambi i genitori: Patologie fisiche o psichiatriche Abuso di sostanze o alcool Dissocialità Instabilità lavorativa Conflitti di coppia Perdita di lavoro 1) ampia gamma di situazioni in cui si trovano soggetti vittime di comportamenti commissivi e esposti più frequentemente a situazioni di violenza nel contesto familiare e sociale. Contesti di svantaggio psicosociale, economico,, culturale , scarsa rete di supporto , disgregazione familiare, genitorialità monoparentale. Sono situazioni di attacco precoce al sistema di caregiving. Spesso sono presenti problemi psicopatologici nei genitori, tossicodipendenza o abuso di alcool

Quali difficoltà specifiche A casa non riescono a dare regole o se ci provano i messaggi educativi sono confusi e incoerenti Incoerenza tra i messaggi educativi del padre e della madre I genitori si fanno percepire su piani diversi Fatica ad accettare che esiste un “problema” del figlio/a a scuola Scarso coinvolgimento nella vita scolastica Scarsa partecipazioni a eventi sociali collegati alla scuola

Stile educativo e traiettorie evolutive Contesti familiari caratterizzati da bassi livelli di disciplina, scarso monitoraggio, scarsa coesione e condivisione sono costituiscono un fattore di rischio per antisocialità Contesti familiari rigidamente strutturati, con scarso calore affettivo e condivisione frequente fattore di rischio per atti antisociali gravi e ripetuti

Due grammi di psicologia COSA POSSONO FARE LE INSEGNANTI ANCHE CON I GENITORI…. Due grammi di psicologia!! Due grammi di psicologia gradualità gratificazione 43 43

Promuovere il coinvolgimento di entrambi i genitori

Mostrando interesse per la comprensione delle cause sottostanti le difficoltà “vedo che alcune volte non vuole eseguire i compiti….vedo che a volte ha bisogno di alzarsi più degli altri…ha dei momenti di rabbia che non riesce a gestire…VORREMMO AIUTARLO…MA NON SAPPIAMO COME FARE!”

Esplicitare che è possibile aiutare il figlio/a anche con un PDP Per farlo.. esplicitare la necessità di far fare al figlio/a una valutazione psicologica/neuropsichiatrica Il senso del PDP per prevenire momenti di disagio legati a difficoltà oggettive relative al compito o a difficoltà attentive, che possono essere alla base di episodi di disregolazione emotiva e comportamentale

Stabilire una rete tra scuola e casa Fare dei patti col bambino/a che abbiano una continuità a casa Ad esempio se il figlio a scuola rispetta delle regole viene premiato a casa In questo modo il bambino si sente all’interno di una rete coerente Messaggi educativi univoci tra insegnanti e genitori

Se si fanno dei piani di lavoro… Utile un attento monitoraggio dei progressi con la famiglia e decidere cosa ha funzionato e quali ostacoli si sono incontrati ( a scuola e a casa) Eventualmente variare il paino di azione per arginare le difficoltà Incontrasi coi genitori per monitorare obiettivi specifici una volta al mese