Quando inviare il bambino al Neuropsichiatra Capri Pediatria Ospedale – Territorio : obiettivo comune Giuseppe Coppola

Disordini dello sviluppo neurologico: evidenze e segni di allarme - Feto e neonato sano Valutazione dei movimenti fetali attraverso un’accurata anamnesi gestazionale Il modo in cui il feto (e successivamente il bambino) si muove è il segno più importante di buona salute ed integrità del S.N. Più che la quantità è importante la qualità del movimento feto che si muove poco e con movimenti di scarsa ampiezza e poco evidenti Giuseppe Coppola

Disordini dello sviluppo neurologico: evidenze e segni di allarme Neonato e lattante Bambino sano alla nascita, in perfetto stato di salute fisico e neurologico che, improvvisamente arresta il suo sviluppo fisico e neurologico, non acquisendo le regolari tappe o addirittura regredendo Disordini dello sviluppo neurologico: evidenze e segni di allarme Giuseppe Coppola

L’esame neuroevolutivo valuta 3 assi di sviluppo del bambino: 1. Sistema neurovegetativo 2. Motricità 3. Comportamento e relazione Giuseppe Coppola

1) Sistema neurovegetativo: valutare i segni di stabilità ed instabilità STABILITA’ INSTABILITA’  stabile Colorito  roseo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  assenza di segni di stress Segni Viscerali  ruttino ‘tranquillo’  pochi tremori, startle o cloni Segni Motori  molti tremori, startle o cloni Giuseppe Coppola

Nei bambini molto pretermine o piccoli per l’età gestazionale La valutazione del SNV indica la soglia di eccitabilità del sistema nervoso periferico e permette di determinare la maggiore o minore eccitabilità del bambino,nonché la sua capacità di autoregolazione. Nel primo trimestre di vita una modesta instabilità è del tutto fisiologica. E’ presente in particolare: Nei bambini molto pretermine o piccoli per l’età gestazionale Nei bambini con lieve sofferenza neurologica pre-perinatale Nei figli di madri tossicodipendenti Nei figli di madri con stress cronico in gravidanza. La instabilità del SNV va sempre valutata all'interno dell'esame neuroevolutivo completo e se si associa a normalità del repertorio di motricità e delle competenze relazionali, non ha mai un significato patologico e tenderà a ridursi nel tempo. Se invece è presente una patologia motoria, sensoriale e/o relazionale, questa patologia può essere aggravata da tale instabilità. La conoscenza dei segni clinici di stabilità/instabilità del SNV è molto utile per comprendere il comportamento del bambino. Giuseppe Coppola

2) Motricità E’ la funzione prioritaria del SNC, specie ad età precoci dello sviluppo. La sua osservazione costituisce l’esame motoscopico. Giuseppe Coppola

Valutare : 1) i movimenti prodotti spontaneamente senza una apparente finalità, o repertorio di motricità non funzionale. I movimenti più complessi e che pertanto forniscono più informazioni, sono i movimenti generalizzati ('general movements' o GMs), che interessano in sequenza gli arti, il tronco ed il capo; sono globali, spontanei e coinvolgono tutto il corpo, della durata variabile da pochi secondi a diversi minuti Valutazione della disponibilità dei singoli moduli di movimento. I moduli più significativi sono i movimenti segmentali distali (polso/mano e caviglia/piede) e le rotazioni longitudinali degli arti. Giuseppe Coppola

Valutare : 2) L’uso funzionale della motricità, la cui valutazione privilegia le funzioni con significato neuroevolutivo. Nel primo trimestre di vita sono di scarso interesse le funzioni più propriamente fetali e neonatali, quali ad esempio la marcia automatica, il grasp ed il Moro (impropriamente denominati “riflessi arcaici neonatali”), che sono destinate a recedere nel primo trimestre ed assumono significato negativo solo se permangono più a lungo. Maggiore significato per le funzioni neuroevolutive che andranno perfezionandosi nel tempo, come il controllo assiale antigravitario (capo e tronco in asse), la capacità di portare gli arti sulla linea mediana e le mani alla bocca, quella di fermarsi per prestare attenzione e quella di alimentarsi. Giuseppe Coppola

Riflesso tonico asimmetrico del collo Riflesso di Moro Grasp palmare Riflesso di Landau Riflesso di ricerca Riflesso della marcia automatica Giuseppe Coppola

Controllo del capo (3 mesi) Controllo postura seduta (6-7 mesi) - LA POSTURA Controllo del capo (3 mesi) Controllo postura seduta (6-7 mesi) Cammino carponi (8-9 mesi) Controllo postura eretta (>9 mesi) Passaggi posturali, rotolamento, pivoting Giuseppe Coppola

Reazione di Landau positiva Reazione di caduta laterale Posizione eretta Reazione di caduta in avanti Giuseppe Coppola

- IL CONTROLLO DELLA MANO Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazione utile per l’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzione visiva. Prensione cubito-palmare Prensione radio-palmare Prensione digito-digitale Giuseppe Coppola

Cammino con sostegno (7-9 mesi): sostiene il peso, no equilibrio - Il CAMMINO Cammino con sostegno (7-9 mesi): sostiene il peso, no equilibrio Cammino autonomo (9-18 mesi): Fase iniziale con larga base, braccia alzate e prive di movimenti alterni, appoggio di pianta (cammino digitigrado) Giuseppe Coppola

Successivamente nel corso dei primi 12-18 mesi di vita, le funzioni motorie più significative saranno quelle per il controllo antigravitario e gli spostamenti nello spazio (orizzontali e verticali, fino alla deambulazione autonoma), e quelle per lo sviluppo dell’attività manuale (coordinazione occhio-mano e manipolazione fine). Giuseppe Coppola

3) Comportamento e relazione 3) Comportamento e relazione. La qualità del comportamento e della relazione (modulazione comportamentale) è valutabile verso oggetti, ambienti o persone e ci dà informazioni sulle competenze psicoaffettive, cognitive e della comunicazione verbale. Giuseppe Coppola

Sviluppo del linguaggio. Nel primo anno di vita sono fondamentali la valutazione dell’udito, della mimica dell’attenzione (indice delle capacità di comprensione) e delle competenze comunicative globali, sia gestuali che verbali (vocalizzazioni, suoni gutturali e gorgheggi, lallazione, prime parole). E’ molto importante riuscire a diagnosticare le sordità profonde entro i 6 mesi di vita, per poter instaurare un trattamento tempestivo capace di migliorare la prognosi a distanza. Giuseppe Coppola

Nel 1° anno di vita valutare: i riflessi profondi il tono muscolare il trofismo muscolare la comparsa di riflessi patologici l’atteggiamento posturale la deambulazione … e soprattutto la capacità di attenzione la capacità di guardare la capacità di ascoltare la qualità della mimica generale di tutto il corpo la ricerca del coccolamento la qualità degli stati comportamentali (stato di sonno e veglia) la consolabilità al pianto le competenze visive ed uditive Giuseppe Coppola

le funzioni nervose superiori i processi di riconoscimento (Gnosie) Nelle età successive: il linguaggio le funzioni nervose superiori i processi di riconoscimento (Gnosie) le azioni con programmazione motoria complessa (Prassie) il comportamento la memoria … e soprattutto - mancanza di sorriso - assenza di aggancio visivo - assenza di risposta alla sollecitazione vocale - gioco stereotipato - comportamenti ripetitivi - dondolio continuo - saltelli - difficoltà di adattamento scolastico - difficoltà di socializzazione - difficoltà di linguaggio - scarsa tolleranza alle frustrazioni Giuseppe Coppola

Segni clinici precoci di sviluppo psicopatologico COMPORTAMENTI 1° SEMESTRE 2° SEMESTRE IGNORA GLI ALTRI Azioni e reazioni verso gli altri assenti o diminuite Focalizza l’attenzione sugli oggetti più che sulle persone, con uso di recettori di vicinanza (tatto, gusto, olfatto) più che di lontananza (udito e vista) INTERAZIONE SOCIALE INSUFFICIENTE Non risponde al sorriso -Non vocalizza in risposta all’adulto - I primi suoni articolati sono duri, gutturali, senza vocali - Non adatta la propria postura a quella dell’adulto che lo tiene in braccio (ridotta coccolabilità) Non si avvicina spontaneamente - Non scambi emozionali - Non offerta di attenzione condivisa - Usa l’adulto come oggetto - Non anticipa le intenzioni dell’adulto (come protendere le braccia per essere preso, aprire la bocca al cucchiaino offerto) ALTERAZIONE DEL MODO DI GUARDARE Non guarda l’adulto o lo guarda con espressione vuota o fissando solo alcuni particolari Sfugge lo sguardo, lo distoglie Guarda all’esterno o in modo intermittente MANCANZA DI INIZIATIVA, ATTIVITÀ SPONTANEA RIDOTTA Mancanza di proposte tattili verso il corpo altrui (non tocca il seno durante la poppata, non tocca il volto) Non gioca se non sollecitato Appare passivo e rallentato DISTURBI DELL’UMORE Mimica ridotta Manifestazioni emotive sottotono Scoppi di collera o riso senza apparente motivo Manifestazioni emotive non coerenti al contesto

NPI Interazione con lo specialista Dubbio Certezza Attesa e ulteriore valutazione ? NPI Maggiore attenzione ? Riabilitazione Giuseppe Coppola

Anamnesi gestazionale e neonatale molto accurata Cosa è importante fare Anamnesi gestazionale e neonatale molto accurata Massima attenzione al racconto dei genitori Osservazione attenta del bambino durante l’intero arco della visita Esame neuroevolutivo nell’ambito della visita pediatrica Valutazione personale per manualità di azione ed esperienza Giuseppe Coppola

Evidenze Certezze Rischi Sorveglianza Controversie Il Danno da Vaccini Evidenze Certezze Rischi Sorveglianza Controversie Giuseppe Coppola

- Evidenze Lo studio di Wakefield pubblicato su Lancet nel 1998 che ipotizzava una possibile causalità tra vaccinazione MRP e Autismo fu scoperto essere una frode ! Molti studi hanno verificato la completa assenza di una qualsiasi correlazione tra MRP e autismo. (America Medical Association 2000; Chen 1998; Chen 1991; Farrington 1995; Farrington 2001; Feeney M 1997; Patriarca 1995; Halsey 2001; Kaye 2001; Medical Reasearch Council 2001; Stratton 2001; Taylor 2002; World Hearth Organization 2000; Hviid 2003; Heron 2004; Andrews 2004; Fombonne 2006 et al.) Una ricerca dei CDC di Atlanta che ha messo a confronto soggetti autistici con soggetti non autistici, non ha evidenziato nessuna differenza nella esposizione totale ad antigeni e nel numero di dosi di vaccino ricevuti dai 2 gruppi. Giuseppe Coppola

- Certezze Diversi studi hanno dimostrato che il Sistema immunitario si rafforza dopo la vaccinazione. Il neonato ha sviluppato la capacità di rispondere ad antigeni esterni prima ancora della nascita Le cellule B e T, fondamentali per la risposta immunitaria, sono presenti già alla 14^ settimana di gestazione e sono in grado di rispondere ad una grande varietà di stimoli antigenici. Il «carico» antigenico contenuto nei vaccini è minimo rispetto alla enorme quantità di virus, batteri e funghi con cui il neonato alla nascita viene a contatto. Negli Stati Uniti è stato evidenziato che gli 11 vaccini che ogni lattante riceve contemporaneamente, impegnano solo lo 0,1 % del suo sistema immunitario. Gli antigeni iniettati con i nuovi vaccini sono in numero minore rispetto a qualche tempo fa, quando i vaccini erano meno puri. Giuseppe Coppola

Additivi, adiuvanti e conservanti ? - Rischi Additivi, adiuvanti e conservanti ? Thiomersal : non è più presente nei vaccini vari studi epidemiologici non hanno dimostrato conseguenze per la salute dei bambini a suo tempo vaccinati con prodotti contenenti tale conservante ( Offit PA, Kew RK,2003; Heron J, Golding J.Pediatrics 2004; Parker SK, 2004; Thompson 2007) L’Alluminio è presente in alcuni vaccini ( tutti meno l’antipolio, l’antiemofilo e l’anti MRP) in piccolissime quantità da 0,25 a 2,5 mg a seconda del vaccino. L’alluminio potenzia la risposta immunitaria. La Formaldeide inattiva il potere patogeno di batteri e virus ed è presente in alcuni vaccini inattivati ed in minime quantità ( 0,1-0,2 mg ). La formaldeide è una sostanza tossica e può danneggiare il DNA e determinare mutazioni genetiche, però essa è necessaria per il nostro metabolismo, per produrre DNA ed alcuni aminoacidi.(Offit , Kew 2003 ) ed è presente nel nostro organismo ad una concentrazione di 2,5 mcg/ml di sangue. Giuseppe Coppola

Sorveglianza Anamnesi approfondita per l’identificazione di situazioni che controindicano la vaccinazione temporaneamente o per sempre Identificare con accuratezza le situazioni che richiedono prudenza nell’iniziare o continuare una vaccinazione Nessun esame attualmente stabilisce se vi è un rischio aumentato di reazioni ad una vaccinazione (OMS) L’efficacia e la sicurezza dei vaccini sono testate in differenti fasi, alcune prima della commercializzazione (fasi I, II e III), altre (fase IV) dopo. Sorveglianza delle reazioni avverse alla vaccinazione (fase IV post-marketing) con studi caso-controllo Sorveglianza passiva (sistema più diffuso nei Paesi occidentali; negli Stati Uniti il VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System Sorveglianza attiva (possibile correlazione tra una vaccinazione ed una reazione grave) Sorveglianza attraverso LLDB – Large Linked DataBases; negli USA progetto VSD – Vaccine Safety Datalink Giuseppe Coppola

Pregiudizi ideologici Argomentazioni emotivamente forti Controversie Pregiudizi ideologici Argomentazioni emotivamente forti Falso scientifico Mezze verità Interessi di parte Falsa comunicazione Giurisprudenza negativa Giuseppe Coppola

Grazie . Giuseppe Coppola