SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA CON IL TEST PER L’HPV La comunicazione nello screening Anna Iossa 1

HPV una comunicazione difficile

Problematiche comunicative nello screening con test HPV Comunichiamo su HPV Comunichiamo su HPV Comunichiamo su un nuovo modello organizzativo

Problematiche comunicative nello screening con test HPV Comunichiamo su HPV

HPV: una comunicazione difficile Perchè??? Perché si comunica sul rischio

Due differenti aspetti dell’informazione HPV: una comunicazione difficile Due differenti aspetti dell’informazione Informazioni sull’HPV come fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma della cervice uterina Informazioni sull’HPV come malattia a trasmissione sessuale

Due campi ‘scottanti’ HPV = sesso + cancro HPV: una comunicazione difficile Due campi ‘scottanti’ HPV = sesso + cancro

HPV :una comunicazione difficile “Il carcinoma della cervice è causato da una malattia sessualmente trasmessa…una nozione che può essere scioccante per le donne” Waller 2005 MacCaffery 2006

HPV :una comunicazione difficile Il test HPV test induce un carico d’ansia che si aggiunge a quello associato alla diagnosi di Pap test anormale Maissi E,The psychological impact of human Papillomavirus testing in Women with borderline or mildly dyskaryotic cervical smear test results :6-month follow-up Br J Cancer. 2005 ,

Comunicare sull’HPV una sfida…

“Clear communication of the complicated issues surrounding HPV infection and the natural history of cervical cancer is a considerable educational challenge for screening providers”

La comunicazione sull’HPV nell’era pre-vaccino ‘particolarmente complessa e difficile’ Non abbassiamo a guardiaI primi pilota Guidonia (Roma C) ed Este. Contesti diversi zona rurale e zona urbana ci aspettiamo notevoli differenze 12

HPV: una comunicazione difficile PERCEZIONE DEL RISCHIO = NUMERI (RISCHIO REALE)+ EMOZIONE DESTATA L’USO DI PAROLE MOLTO FORTI AUMENTA L’EMOZIONE DESTATA E QUINDI LA PERCEZIONE DEL RISCHIO

Percezione del rischio Numeri (rischio reale) + emozioni Le donne percepiscono il rischio in base a come si bilanciano le due componenti, Sesso e cancro …due campi in cui la componente emotiva è molto alta “La fiducia è la chiave della comunicazione del rischio” Credibilità e fiducia: Fiducia nel messaggio Fiducia nel comunicatore Fiducia e credibilità come risultato della percezione dell’istituzione Fiducia e credibilità come risultato del macro-clima sociale Dimensioni della fiducia e della credibilità: I 4 fattori determinanti in situazioni di bassa fiducia e/o alta preoccupazione Ascolto, empatia Competenza, esperienza Onestà, chiarezza Dedizione, impegno La credibilità si gioca nei primi 30-90 secondi Numero limitato di messaggi (non più di 3) Lunghezza limitata di ogni messaggio (es., 10-15 parole) Ripetizione del messaggio (es., 2-3 volte) V. Covello 1992, 2001 15

Quali sono le esigenze informative delle donne? Le donne più giovani sono più preoccupate per l’HPV come malattia a trasmissione sessuale Le donne più anziane sono più preoccupate per l’HPV come fattore di rischio per il cancro Anhang R et al: Women’s Desired Information about Human Papillomavirus:Cancer 2004;100:315–20. ,

La comunicazione sull’HPV nell’era post-vaccino è ‘meno difficile ’ ma rimane ‘complessa’ Non abbassiamo a guardiaI primi pilota Guidonia (Roma C) ed Este. Contesti diversi zona rurale e zona urbana ci aspettiamo notevoli differenze 18

LA COMUNICAZIONE SULL’HPV NEGLI ANNI

Comunicare sul test HPV: TRIAL HPV (NTCC) 2002-2004 TRIAGE delle ASC-US con test HPV* 2006 Programmi pilota con test HPV come test di screening primario 2009…. *C. Cogo, A. Iossa. Triage di ASCUS con HPV: revisione del materiale informativo mediante gruppi focus con utenti. (7° rapporto annuale sugli screening oncologici della Regione Toscana http://http://www.ispo.toscana.it/public/user_files/crr/7rapporto.pdf

Revisione del materiale informativo mediante focus group con le donne (Cogo, Iossa) C. Cogo, A. Iossa. Triage di ASCUS con HPV: revisione del materiale informativo mediante gruppi focus con utenti. (7° rapporto regione toscana www.ispo.toscana.it )

Revisione del materiale informativo sull’HPV mediante focus group con le donne (Cogo, Iossa) Dal gennaio 2006 il programma di screening di Firenze ha introdotto il test HPV per il triage delle ASC-US (Atypical squamous cell of undetermined significance)

Revisione del materiale informativo sull’HPV mediante focus group con le donne (Cogo, Iossa) 6 focus groups condotti fra gennaio e gennaio 2006 con 49 donne per studiare le esigenze informative sull’HPV delle donne invitate a partecipare al programma di screening

Revisione del materiale informativo sull’HPV mediante focus group con le donne (Cogo, Iossa) Esplorate : L’ansia indotta dal ricevere un invito a fare un test HPV “paura ! Tensione e preoccupazione. I smetterei subito di cucinare ... I sarei immediatamente knocked out.”

Revisione del materiale informativo sull’HPV mediante focus group con le donne (Cogo, Iossa) Esplorate : Comprensibilità ““troppo difficile da capire… I termini utilizzati sono troppo da dottore”

Risultati della revisione del materiale

Il materiale testato era scarsamente compreso e causava ansia e disagio per Il linguaggio utilizzato La lunghezza del testo Il numero dei temi trattati

fase 2 il materiale sviluppato nella seconda fase è stato testato in altri 4 focus group

Le informazioni diventavano comprensibili quando…: Sono brevi (507 words vs.1456 and 832) “molto migliorato! più facile! più breve. ‘’Meno pauroso, concentrato su pochi argomenti chiave’’

FOCUS GROUP Le donne sono state protagoniste molto ‘competenti’per lo sviluppo delle informazioni

Alcune informazioni sull’HPV sono state il punto di partenza di un lavoro ben più ampio

Le 100 domande sull’HPV Sviluppate con i destinatari: 14 operatori e 62 utenti Lavoro di Gruppo Mirate alle diverse situazioni www.osservatorionazionalescreening.it

14 operatori; ginecologi,patologi, biologi, ostetriche, organizzatori, epidemiologi, medici esperti in comunicazione

Documento per operatori ginecologi,patologi, biologi, ostetriche, organizzatori, epidemiologi, medici esperti in comunicazione

Problematiche comunicative nello screening con test HPV Comunichiamo su HPV Comunichiamo su un nuovo modello organizzativo Comunichiamo su un nuovo modello organizzativo

Progetti pilota di fattibilità dello screening con test HPV

Abbiamo testato Progetti pilota con test HPV il grado di conoscenza le esigenze informative

Produzione di materiale informativo Monitoraggio della fase comunicativa Non abbassiamo a guardiaI primi pilota Guidonia (Roma C) ed Este. Contesti diversi zona rurale e zona urbana ci aspettiamo notevoli differenze 39

Progetti Pilota Screening con test HPV Indagine qualitativa che ha coinvolto donne invitate a partecipare allo screening con test HPV (Firenze e Veneto)

Progetti pilota screening con test HPV il grado di conoscenza le esigenze informative

Monitoraggio della ‘fase comunicativa’ Interviste e focus con le donne Feed-back con gli operatori sanitari 42

Verifica qualitativa della prima fase Este (PD) e Firenze: 30 donne: 11 (GF) + 20 interviste Testate: conoscenza, esperienza, opinioni 43

Verifica qualitativa della prima fase Conoscenza maggiore * (trova più lesioni, c’è un vaccino) No panico Sì materiali Sì internet (anche 100 D) Sì allo screening (FG, tutte) 44

Non si cura, è scioccante! Cosa non è cambiato ? Non è cambiata la difficoltà di comprensione per : la trasmissione la cura Non si cura, è scioccante! Conoscenza maggiore, sia del vaccino, sia del test (trova + lesioni, fatto per completare, ecc) Contesto d’uso dei materiali: Letti 20 giorni prima a FI, subito prima nei GF E poi mai sostitutivi del rapporto 45

Ma non c’è niente che si può fare prima per curare Verifica qualitativa della seconda fase (Firenze 35 donne): difficoltà ad accettare che ‘non ci sia una cura’ Ma non c’è niente che si può fare prima per curare l’infezione? testate a Firenze circa 35 donne Feed back ostetrica Informazioni sulla trasmissione 8 donne su 15 chiedono ancora informazioni sulle modalità di trasmissione 5 donne su 15 sono preoccupate per ‘i numeri’ dei sottotipi che compaiono nella risposta e chiedono se è necessaria la tipizzazione 46

Ma dopo devo andare dalla ginecologa a fare il Pap test? le donne non sempre comprendono di aver fatto un esame di screening e che non è necessario fare anche il Pap test … Ma dopo devo andare dalla ginecologa a fare il Pap test? 47

Alla ricerca delle conferme Più un argomento induce ansia più le donne hanno bisogno di ulteriori conferme… l’ostetrica… il medico curante … l’amica.. E poi si va dal ginecologo…..

Può andare bene……….. Sono andata subito dalla ginecologa che mi ha tranquilizzata Può andare meno bene……….. Il ginecologo mi ha detto:la colposcopia non sarebbe necessaria…ma meglio farla …… Sarebbe meglio non andasse così……. Ho fatto la colposcopia e la vaporizzazione laser del condiloma

si conferma la maggiore difficoltà è far comprendere i concetti di: transitorietà dell’infezione trasmissione dell’infezione

Adesione al richiamo a 1 anno Guidonia 58% (66% tel. vs 34% lettera) Este 84% (lettera+ telefonata) Firenze 80% (lettera+telefonata) La modalità di richiamo ma anche il diverso contesto 51

Le donne ricordavano di dover fare un controllo? ricorda bene 56% ricorda poco 12% non ricorda 32% L’ostetrica sottolinea che il materiale è chiaro, ha riletto la risposta dell’anno prima è inequivocabile Quelle che sono andate dal ginecologo o dal MMg tornano anche se hanno fatto la colposcopia perché si fidano di un programma presente da nni, non disdegnano un esame gratuito Chiedono consigli sulla vaccinazione alle figlie, a conferma che l’incontro con l’ostetrica è un momento che va al di à del prelievo e ne conferma Importanza del rapporto con il MMG e con i ginecologi libero professionisti 52

Feed-back con la colposcopista (Firenze) Richiamo a 1 anno: Feed-back con la colposcopista (Firenze) Le donne richiamate non sono più ansiose di quelle che vengono richiamate dopo una citologia ASC-US+…..le sigle per le donne sono terrorizzanti 53

Ma alla fine di tutto manifestazioni di fiducia nel servizio Sono felice di essere stata ricontattata mi sento molto seguita……++ 54

Feed-back con le ostetriche (Este) Richiamo a 1 anno: Feed-back con le ostetriche (Este) Alcune donne non leggono l’invito e pensano che sia il richiamo normale dopo tre anni Altre vengono ma prima sono andate dal ginecologo o dal MMG L’ostetrica sottolinea che il materiale è chiaro, ha riletto la risposta dell’anno prima è inequivocabile Quelle che sono andate dal ginecologo o dal MMg tornano anche se hanno fatto la colposcopia perché si fidano di un programma presente da nni, non disdegnano un esame gratuito Chiedono consigli sulla vaccinazione alle figlie, a conferma che l’incontro con l’ostetrica è un momento che va al di à del prelievo e ne conferma Importanza del rapporto con il MMG e con i ginecologi libero professionisti 55

si conferma che……la maggiore difficoltà è far comprendere i concetti di: transitorietà dell’infezione trasmissione dell’infezione non curabilità dell’infezione fasce d’età e intervalli

La risposta del test HPV alla donna Informazioni sulla trasmissione 8 donne su 15 chiedono ancora informazioni sulle modalità di trasmissione 5 donne su 15 sono preoccupate per ‘i numeri’ dei sottotipi che compaiono nella risposta e chiedono se è necessaria la tipizzazione Lo sapevamo già dal 2007 e per questo avevamo scelto di non parlare di numeri nell’informazione 57

Sig.ra Maria Rossi Via Nome della Via Cap Città Provincia Gentile Signora, le scriviamo per informarla che il Test HPV da lei eseguito in data _______________ , nell’ambito del programma di prevenzione dei tumori del collo dell’utero, ha dato il seguente esito: TEST HPV: ha evidenziato la presenza di Papilloma Virus (Tipi testati: 16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68) U.O. di Citologia Analitica e Biomolecolare Il Pap Test è risultato: Normale: non presenta alterazioni sospette per lesioni pre-tumorali o per tumore del collo dell’utero. S.C. di Citopatologi Nella nostra esperienza abbiamo visto che queste infezioni scompaiono da sole nella maggior parte dei casi, senza bisogno di molti controlli ravvicinati. Per questo motivo la inviteremo a ripetere un test di screening fra un anno. Se desidera altre informazioni sul test HPV o sul Pap-test di screening può: Parlarne con l’ostetrica o con il suo medico Telefonare allo 055-32697871 dal lunedì al venerdi dalle 8.30 alle 12.30 Guardare le 100 domande sull’HPV sul sito www.osservatorionazionalescreening.it/comunicazione.php Dr.ssa Anna Iossa Massimo Confortini Responsabile Organizzativo Responsabile del Progetto del Programma di Screening

Dipartimento di PREVENZIONE Servizio IGIENE E SANITA’ PUBBLICA Coordinamento Screening Oncologici Aziendali Centro Socio Sanitario “G. De Rossignoli” 35012 Camposampiero / PD Tel. 049.982.21.62 Dipartimento di PREVENZIONE Gent. Sig.ra |COGNOME| |NOME| |INDIRIZZO| |CAP| |CITTA| (|PV|) Camposampiero, |DATASTAMPA| Gentile Signora |COGNOME| |NOME|, la informiamo che il test HPV da lei eseguito all’interno del programma di prevenzione del tumore del collo dell’utero è risultato negativo. Lei, cioè, non ha un’infezione dovuta a questo virus. Le ricordiamo che il nostro programma prevede un test HPV gratuito ogni tre anni per le donne dai 25 ai 64 anni. Quindi, se rientrerà in questa fascia di età, riceverà un nostro invito per un nuovo esame. Ricordi: il test HPV e il Pap-test sono i mezzi più efficaci per prevenire il tumore del collo dell'utero. Come ogni esame però, presentano dei limiti e inoltre non possono individuare altre malattie ginecologiche. Consulti quindi il suo Medico se dovesse notare qualcosa di insolito per lei, come per es. perdite di sangue tra una mestruazione e l'altra, dopo la menopausa o dopo i rapporti sessuali, oppure dolori al basso ventre. Se desidera altre informazioni sul test HPV o sul Pap-test di screening può: - telefonare allo 049 9822 161 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 10.30 e dalle 14 alle 15 - parlarne con il suo Medico - guardare “ Le 100 Domande” sull’HPV sul sito www.osservatorionazionalescreening.it Cordiali saluti. Il Direttore Servizio Igiene e Sanità Pubblica La ricerca del virus HPV è stata eseguita presso il Servizio di Immunologia Diagnostica Molecolare Oncologica - IOV – Padova. Il test è stato effettuato con il metodo Hybrid Capture II, con sonde per i tipi virali 16,18,31,33,35,39,45, 51,52,56,58,59,68

Frequenti osservazioni sui ‘ numeri’ dei sottotipi’ riportati nella risposta Se li scrivete dove dare delle informazioni su questi numeri++ Devo fare la tipizzazione?++ Informazioni sulla trasmissione 8 donne su 15 chiedono ancora informazioni sulle modalità di trasmissione 5 donne su 15 sono preoccupate per ‘i numeri’ dei sottotipi che compaiono nella risposta e chiedono se è necessaria la tipizzazione Lo sapevamo già dal 2007 e per questo avevamo scelto di non parlare di numeri nell’informazione 60

Progetto di implementazione dello screening con test HPV Nuova lettera d’invito Nuovo materiale informativo

Questionari guidati e interviste con donne 55-64 anni invitate a fare test HPV fra dicembre 2012 e gennaio 2013 (55 donne) Indagine qualitativa mediante interviste con utenti invitate a fare il test HPV a Firenze Non è più un progetto pilota ma siamo nell’ambito dell’implementazione con test HPV

Ha letto il materiale informativo? L’ha compreso? Questionari guidati e interviste con donne 55-64 anni invitate a fare test HPV fra dicembre 2012 e gennaio 2013 (55 donne) Ha letto il materiale informativo? L’ha compreso? Conosceva il test HPV prima di ricevere l’invito? Utilizza internet

Dati preliminari dall’analisi di questionari guidati e interviste con donne 55-64 anni invitate a fare test HPV fra dicembre 2012 e gennaio 2013 (55 donne) donne che hanno letto il materiale 74,5 % donne che hanno compreso il materiale 95,1 % conoscenza del test HPV prima di ricevere l’invito 60% Utilizzano internet 78,2%

Limiti dell’indagine qualitativa preliminare Fascia d’età limitata Numero del campione

I corsi di formazione fonte di informazioni preziose per noi … I corsi di formazione fonte di informazioni preziose per noi …..formatori …in particolare i corsi sugli aspetti comunicativi

La comunicazione hanno partecipato 102 operatori 10 biologi 21 infermieri 18 medici 52 ostetriche 1 ass sanitario

Spunti dal corso ‘una sfida comunicativa criticità e buone pratiche’ Le nostre esercitazioni

Spunti dal corso ‘una sfida comunicativa criticità e buone pratiche’ Noi operatori non possiamo parlare di qualcosa che non conosciamo L’operatore per primo deve essere convinto del maggior effetto protettivo dello screening con test HPV

Prioritaria la formazione I temi più caldi emersi da tutti i gruppi Prioritaria la formazione del ginecologo del medico di medicina generale

I temi caldi emersi dai gruppi di lavoro La trasmissione sessuale Intervallo quinquennale

Diapositiva ‘vincente’ per operatori per spiegare intervallo quinquennale!!

Il rischio cumulativo di una CIN3+ nei 5 anni a seguire un test negativo è la metà del rischio cumulativo nei 3 anni a seguire una citologia negativa

HPV test ogni 5 anni è più protettivo del Pap test ogni 3 anni” Gruppo 3 - 2 dicembre Le frasi vincenti HPV test ogni 5 anni è più protettivo del Pap test ogni 3 anni”

Gruppo 1 - 2 dicembre La mancata adesione al richiamo ad 1 anno ( timore del passaggio a gestione privatistica per ansia) Come spiegare alle donne che ci sono 2 test diversi per fascia d’età

La nostra palestra Nel 2013 abbiamo invitato le donne 55-64 anni Nel 2014 stiamo invitando le 45-64 anni Dal 2015 inviteremo le 34-64 anni

Feed back dalle ostetriche Le donne leggono poco il materiale informativo Feed back dal colposcopista L’ostetrica deve accertarsi che la donna abbia letto e compreso

Feed back dai colposcopisti Molte domande sulla curabilità dell’infezione e sulla trasmissione Consegnare il materiale informativo dopo la colposcopia Cogliere occasione per un breve counselling sul fumo

Ancora un feed back!! Perché non leggete anche il mio Pap test?

Una richiesta insolita??? Gentilissima dottoressa Iossa , sono una collega medico e lavoro come dipendente della ASL 10 . In data di ieri ho eseguito dietro vostro invito Pap test e test HPV Ho chiesto all’ostetrica se era possibile avere la lettura anche del Pap test , non previsto dal protocollo, ovviamente a mie spese (questo permetterebbe a me e a voi di risparmiare tempo prezioso).

Una richiesta insolita??? Facendo io parte di categoria a rischio ed essendo io genitore di unico di un bimbo piccolo preferirei avere la maggiore sicurezza possibile … L’ostetrica , molto gentilmente mi ha spiegato il protocollo e mi ha consigliato di contattare Lei, Responsabile del servizio. Mi sono permessa di inviarle questa mail per reiterare la mia richiesta

Cosa sappiamo??? Rischio a 5 anni dopo test HPV negativo è praticamente identico a chi ha un Pap test e un test HPV negativo

Incidenza cumulativa di ICC per braccio, in donne negative all’episodio di screening iniziale Pap test dopo 3,5 anni 15,4 HPV test dopo 5,5 anni 8,7

Preparatevi a rispondere a queste domande!!!

Abbiamo fatto tesoro di quanto è emerso da indagini qualitative e dai corsi di formazione

Abbiamo dedicato una sezione allo screening con test HPV nelle 100 domande per utenti e per operatori

abbiamo lavorato sui contenuti Abbiamo lavorato sulla componente grafica

La grafica abbiamo lavorato su come aumentare la comprensione del materiale informativo sullo screening con test HPV affiancando al testo un diagramma di flusso

Abbiamo testato il diagramma di flusso 40 donne intervistate fra Firenze e Rimini Testati due diagrammi Valutato il grado di istruzione , l’età, l’accesso a internet Debora Canuti ER (Rimini) Anna Iossa Toscana (Firenze) settembre-dicembre 2014

Debora Canuti ER (Rimini) Anna Iossa Toscana (Firenze)

Interviste a 40 donne dello screening 9 10 8 7 2 19 Diagramma 100 domande Diagramma 2 indifferente 9 10 Laureate 8 7 diplomate 2 Scuole medie 19 Donne equamente distribuite fra Toscana ed Emilia Romagna Donne equamente distribuite fra Toscana ed Emilia Romagna Età media delle 47 anni Età media delle 47 anni

Abbiamo testato il diagramma di flusso (dati preliminari) Entrambi i diagrammi hanno incontrato il consenso delle donne che li hanno giudicati comprensibili I due diagrammi si sono classificati a pari merito il 94% delle donne utilizza internet (campione di 18 donne , età media 46 anni)

A conferma di come la grafica possa migliorare la comprensione delle utenti

Il Papilloma Virus Umano: Studio sulla Comprensione della Sequenza degli Eventi nello Screening Presso l’università di Padova è stato realizzato uno studio mediante la somministrazione di un questionario sul materiale informativo su HPV a 114 studentesse Il materiale veniva presentato in due diversi formati :verbale e verbale grafico Studip presentato come poster al convegno GISCi 2014 autori Hilary Zanon1, Teresa Gavaruzzi2, Michela Sarlo3, Carla Cogo4 , Anna Iossa5, Lorella Lotto l Papilloma Virus Umano: Studio sulla Comprensione della Sequenza degli Eventi nello Screening: 1

Il Papilloma Virus Umano: Studio sulla Comprensione della Sequenza degli Eventi nello Screening Diagramma di flusso Il gruppo che riceve anche il grafico fornisce un maggior numero di risposte corrette e raggiunge un livello di comprensione più alto rispetto a quello che riceve solo il materiale informativo Tratto dal postere presentato al convegno GISCi 2014 autori Hilary Zanon1, Teresa Gavaruzzi2, Michela Sarlo3, Carla Cogo4 , Anna Iossa5, Lorella Lotto l Papilloma Virus Umano: Studio sulla Comprensione della Sequenza degli Eventi nello Screening: 1 100

Come comunicare la fase di transizione In cui il test viene proposto solo ad una parte della popolazione?

La scelta della regione toscana Inserire una breve frase nell’opuscolo

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La comunicazione nello screening con test HPV Sarà sull’equilibrio fra un test percepito come innovativo e intervalli percepiti come inadeguati che si giocherà la partita dello screening con HPV.

Difficoltà a comunicare ancora di più con la popolazione migrante

Un ringraziamento al gruppo di lavoro ‘ 100 domande sull’HPV’!

il Gruppo di lavoro 100 domande sull’HPV Carla Cogo Anna Iossa In collaborazione con : Debora Canuti Screening AUSL Rimini Tiziana Capriotti Francesca Carozzi ISPO Firenze Istituto Oncologico Veneto IRCCS, Padova Teresa Dalla Riva, ULSS 16 Padova Annarosa Del MistroIstituto Oncologico Veneto Carmelina Di Pierro ISPO Firenze Alba Carola Finarelli Regione Emilia-Romagna Paolo Giorgi Rossi AUSL Reggio Emilia Anna Iossa Tiziano Maggino ULSS 12 Venezia Maria Mancini ASL Bari Gioia Montanari CPO Piemonte Giovanna Tasinato ULSS 16 Padova Maria Grazia Pascucci

HPV:una comunicazione efficace Non esiste una comunicazione giusta o sbagliata ma esiste una comunicazione efficace …..che funziona ……… E comunicare in maniera efficace significa conoscere le diverse dimensioni della comunicazione, che spaziano da come noi ci rapportiamo con gli altri alla qualità delle informazioni che trasmettiamo…….. (www.osservatorionazionalescreening.it)