BRONCHIOLITE ACUTA Definizione Infezione virale acuta delle vie aeree inferiori altamente contagiosa (che compare per la prima volta) in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita.

BRONCHIOLITE Fisiopatologia Interessamento vie aeree inferiori Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?) Ostruzione Alterazione Ventilazione/Perfusione Atelettasia > Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare Ipossiemia APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO

BRONCHIOLITE ACUTA EZIOLOGIA Virus Respiratorio Sinciziale 50% Virus parainfluenzali 25% Adenovirus 5% Mycoplasma 5% Rinovirus 5% Virus influenzali 5% Enterovirus 2% Herpes simplex 2% Chlamydia trachomatis (<3mesi) ****

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE Mixovirus a RNA Gen: Pneumovirus Fam: Paramixoviridae (paramixovirus-morbillivirus) Forma un caratteristico sincizio nelle colture tissutali. E’ un virus stagionale: causa nei climi temperati epidemie con picchi da Novembre a Marzo-Aprile di ogni anno. Più rari e isolati in estate.

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE Le infezioni possono essere sintomatiche a tutte le età, ma l’interessamento delle basse vie respiratorie si ha solo sotto i 3 anni. Virus molto comune = l’infezione primaria è precoce (massimo di incidenza = 6m–2a) 60% dei bambini contrae l’infezione durante la prima stagione epidemica della sua vita. 82% presenta anticorpi specifici dopo la sua seconda stagione. 3° - 5° anno di vita la quasi totalità dei bambini è stata infettata.

BRONCHIOLITE Fattori di rischio Prematurità Cardiopatie Broncodisplasia Pneumopatie croniche ( FC ) Immunodeficit (congeniti, acquisiti) Malattie metaboliche/neurologiche gravi Età < 6 settimane

BRONCHIOLITE TRASMISSIONE Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione nasale o congiuntivale) Contaminazione da sorgente alla distanza massima di 1 metro Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg) Contagiosità: ~10 gg (fino a 4 settimane nel bambino piccolo).

BRONCHIOLITE Manifestazioni cliniche Temperatura febbrile (< 38,5° C) Rinite, tosse dispnea prevalentemente espiratoria polipnea (FR >60 atti/min) rientramenti gabbia toracica (giugulo, intercostali, diaframmatici) rantoli fini crepitanti (“cracklers” alveolari) enfisema organi ipocondriaci palpabili difficoltà ad alimentarsi sovrainfezione batterica rara =<2% wheezing - fischi e sibili (II° anno di vita)

BRONCHIOLITE RADIOLOGIA 50% dei casi, negativa non necessaria per la diagnosi di bronchiolite Giustificata in caso di DD con polmonite, ma talora, l’infiltrato alveolare viene confuso con BPN Talora atelettasie segmentarie Addensamenti segmentari o lobari (br. complicata – polmonite) Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchiali

BRONCHIOLITE Segni predittivi di gravità Variabilità individuale Affaticamento muscolare = impossibilità a compensare l’ipossiemia Sat O2 <95% Atelettasia FR > 70 atti/min Età gestazionale <34 settimane Condizioni generali compromesse Età < 3 mesi EMERGENZA Sat O2 < 90% Cianosi Rantoli crepitanti FR ≥ 70 atti/min

CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE INCAPACITA’ AD ASSUMERE QUOTA DI LIQUIDI ADEGUATA AL FABBISOGNO e/o FREQUENZA RESPIRATORIA > 70 ATTI/MIN CIANOSI – APNEA CONDIZIONI GENERALI COMPROMESSE ETÀ < 3 MESI

BRONCHIOLITE: Score clinico Coma Agitazione Integro Sensorio Cianosi Pallida Normale Cute Sibili, rantoli Sibili, ronchi M.V. Auscultazione Marcati Lievi No Rientramenti >60/m 40-60/m < 40/m F.R. Punti 2 Punti 1 Punti 0 Sintomi Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA). Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.

BRONCHIOLITE Diagnosi differenziale Asma Corpo estraneo Fibrosi cistica Reflusso G-E Polmonite

BRONCHIOLITE Trattamento e gestione Idratazione Lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni Ossigeno Adrenalina Broncodilatatori ? Antibiotici ? Steroidi ? Antivirali !

BRONCHIOLITE IDRATAZIONE CORREZIONE SQUILIBRIO ELETTROLITICO Correzione della disidratazione: da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi aumentata perspiratio (polipnea) eventuale febbre Controllo del peso ! Apporto di liquidi: 1800 ml/mq – 150 ml/kg + 10% CORREZIONE SQUILIBRIO ELETTROLITICO Conseguenza della disidratazione e dell’acidosi metabolica: ipossia acidosi respiratoria OSSIGENOTERAPIA Nasocannula Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO2) Maschera facciale: almeno 4 l/m (difficile da fare accettare al lattante).

TERAPIA FARMACOLOGICA 1- ADRENALINA per via INALATORIA Unico trattamento farmacologico ad avere dimostrato efficacia nel miglioramento dello score clinico Va riservata alle forme severe Effetto anti-edema (non broncodilatatore)  Pressione Parziale O2  Sat. O2  Resistenze totali in ed espiratorie DOSAGGIO: 0.25 mg/kg/dose – max 5 mg/dose

TERAPIA FARMACOLOGICA 2-β2 AGONISTI Nessuna efficacia su Sat. O2 Durata ospedalizzazione Score clinico Rischio di ulteriore peggioramento della Sat. O2 dopo 5-10 m, in bambini già gravi Ev. Salbutamolo 0.15 mg/kg/dose per via inalatoria, verificando il miglioramento Cause: Scarsità di recettori a-adrenergici Ridotta quota di muscolatura liscia Ostruzione infiammatoria con muco e edema

TERAPIA FARMACOLOGICA 3 - CORTICOSTEROIDI Nessuno studio ha dimostrato alcun vantaggio nel loro utilizzo, né per via inalatoria né per via sistemica né da soli né in associazione ai β2 agonisti né sul quadro acuto né sulla riduzione del wheezing post bronchiolite, ricorrenze di broncospasmo, ecc.

TERAPIA FARMACOLOGICA 4 - ANTIBIOTICI LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE (rischio di sovrainfezione batterica <2%) A meno che: sospetto di Chlamydia (<3 mesi) = macrolide patologia associata (OMA 62%)

TERAPIA FARMACOLOGICA 5 - LE NUOVE TERAPIE RIBAVIRINA: nucleoside sintetico ad azione antivirale, approvato per il trattamento inalatorio di bambini ospedalizzati con infezione grave da VRS. SURFACTANT: proposto per le forme più severe del I-II° trimestre PALIVIZUMAB: Anticorpo monoclonale anti VRS (profilassi nei prematuri, broncodisplasici, immunodepressi).

BRONCHIOLITE Complicanze Insufficienza respiratoria Atelectasia Pneumotorace Pneumomediastino Infezioni batteriche secondarie

BRONCHIOLITE DIMISSIONE non esistono criteri validati malattia ad andamento monofasico, per cui vengono proposti i seguenti: miglioramento clinico Sat. O2 >94% in aria ambiente capacità di assumere liquidi assenza di apnee da 24 h (>6 m) - da 48 h (<6m) La persistenza di wheezing non rappresenta controindicazione alla dimissione