"Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie" Elisa Baratella Unità Clinica Operativa di Radiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

Tecniche di imaging Urgenze respiratorie Rx TC Ecografia ...RM Condizione di potenziale pericolo di vita del paziente Ruolo e informazioni

Esami Radiologici Radiogramma del Torace TC (senza +/- contrasto, HR) Eco toracica gestita da altri specialisti

1.Radiogramma del torace L'immagine del radiogramma standard è di tipo bidimensionale con una sintesi delle strutture poste a diversa profondità che possono apparire sovrapposte tra loro. Prima indagine nel percorso diagnostico

Indicazioni trauma sospetta affezione flogistica (febbre e tosse) tosse persistente dolore toracico dispnea (cardiaca vs polmonare) patologie sistemiche o neoplastiche controllo di un paziente durante o dopo una terapia paziente in condizioni critiche controllo del posizionamento di vari dispositivi medici come cateteri venosi centrali, drenaggi, pacemaker pre-operatorio inalazione di corpi estranei versamento pleurico pneumotorace

Vantaggi: Facile esecuzione Basso costo Dose erogata piuttosto contenuta ortostatismo seduto supino al letto del paziente massimo inspirio – massimo espirio tangenziale

Limiti: scarsa riconoscibilità delle lesioni per limiti dimensionali (3mm se margini definiti, superiore a 3mm se margini sfumati) sovrapposizione di strutture anatomiche (immagine bidimensionale). Aree cieche sopra la convessità dei polmoni in stretta prossimità della pleura e della gabbia toracica regioni paramediastiniche arco diaframmatico

2.TC (multistrato) vantaggi : acquisizione volumetrica della regione esplorata, utilizzando voxel isotropici (cioè con i 3 diametri che dell’elemento di volume che hanno la stessa dimensione) ottenendo ricostruzioni multiplanari e MIP di ottima qualità elevata risoluzione spaziale e di contrasto (specialmente nello studio a spessore sottile ad alta risoluzione) possibilità di utilizzare il mezzo di contrasto con un migliore riconoscimento e caratterizzazione delle lesioni. Possibilità di ottenere un esame in varie fasi contrastografiche 8

Indicazioni Gold standard per la patologia polmonare studio delle vie aree centrali studio delle piccole vie aeree studio dell’ interstizio traumi patologia produttiva studio della patologia infettiva e complicanze

Tomografia computerizzata (TC): Vantaggi acquisizione volumetrica (ricostruzioni multiplanari) elevata risoluzione spaziale utilizzo di mezzo di contrasto (varie fasi contrastografiche) Svantaggi alto costo dose considerevole di radiazioni

Insufficienza dell’ attività respiratoria - ventilazione Insufficienza respiratoria alterata regolazione centrale (farmaci narcotici o sedativi, centri respiratori…) patologie del sistema nervoso periferico (traumi cervicali, polineuropatie…) patologie della gabbia toracica (traumi toracici, miastenia…) patologie delle vie aere (ostruzione delle vie aeree, asma…) broncopolmoniti atelettasie estese fibrosi polmonari embolia polmonare edema polmonare alveoliti ARDS annegamento

Dispnea Trauma Cause iatrogene

Dispnea Crisi asmatica ARDS Embolia polmonare Infezioni

Crisi Asmatica >75% dei pz asmatici presenta un radiogramma del torace negativo! Reperti non specifici RX: Abbassamento degli emidiaframmi Incremento della trasparenza TC: Bronchiettasie Ispessimento pareti bronchiali Impatto mucoide Rx negativo specie nelle fasi intercorrenti alle crisi

ARDS Dispnea a esordio acuto Ipossiemia Rx: infiltrati diffusi bilaterali Normale pressione venosa polmonare (d. diff con edema polmonare) Ipossiemia: dato fornito dai clinici. Entro 48h viene fatta diagnosi di ARDS dall’esordio dei sintomi Fase essudativa Fase proliferativa Fase fibrotica (1-7 GG) (8-14 GG) (>15 GG)

Polmonari Extra - Polmonari aspirazione infezioni polmonari inalazione contusioni polmonari sepsi trauma extra-toracico patologie ematologiche disordini metabolici farmaci

edema da aumentata permeabilità ARDS aree di consolidazione ± GG, con broncogramma aereo, bilaterali e non gravitazionali insufficienza respiratoria acuta si esclude l’ edema idrostatico lieve: 200<PaO2/Fi O2 ≤ 300 mmHg moderata: 100<PaO2/Fi O2 ≤ 200 mmHg severa: PaO2/Fi O2 ≤ 100 mmHg edema da aumentata permeabilità ARDS ARDS: The Berlin definition. JAMA 2012; 307:2526

Embolia Polmonare All’Rx torace i segni più comuni e aspecifici sono: L’Rx torace può risultare NEGATIVO almeno nel 20% dei casi anche in presenza di una EP severa Sensibilità: 35% Specificità: 60% All’Rx torace i segni più comuni e aspecifici sono: sollevamento del diaframma con riduzione del Volume polmonare (24%) versamento pleurico (48%), monolaterale nell’80% se associato ad infarto polmonare atelettasie lamellari (68%) variazioni delle dimensioni del cuore (50%)

Rx torace Segni comunque aspecifici sono: 20 80 14 92 22 82 Sensib % Specif % Aumento di dimensioni dell’arteria polmonare per dilatazione a monte di un vaso occluso (60%) (Segno di Fleishner) 20 80 Oligoemia di un’area del polmone (21%) a valle di una ostruzione arteriosa polmonare (Segno di Westermark) 14 92 Opacità parenchimale con aspetto triangolariforme a base pleurica e espressione di infarto polmonare (Segno della gobba di Hampton) 22 82

Rx torace In tale situazione è spesso dirimente nella diagnosi la presenza di radiogramma precedente recente (per esempio: torace preoperatorio in Paziente con sospetto clinico di EP pochi giorni dopo l’intervento all’insorgenza di sintomatologia).

Rx torace: ruolo principale Una radiografia negativa non esclude l’EP quando l’esame è positivo per segni indicativi di EP esiste alta probabilità di malattia Il valore diagnostico è maggiore se è possibile il confronto con esami precedenti Costituisce un supporto per l’indicazione e soprattutto l’interpretazione dell’esame scintigrafico

Rx torace: ruolo principale Esclusione di altre patologie che possono simulare una situazione clinica di EP quali: Polmonite PNX Edema Versamento pleurico ...e così dare utili orientamenti per la successiva terapia evitando inutili esami TC Powell, 2003; Wells, 2003; Coche, 2004

Tomografia Computerizzata La TC multidetettore costituisce attualmente il gold standard nella diagnosi di embolia polmonare per: Esame non invasivo, di rapida esecuzione Sensibilità e specificità diagnostica elevate con rapida interpretazione con diretta visualizzazione dell’embolo Sensibilità Specificità TC singolo strato 53-91% 78-97% TC multistrato 87-90% 94-100% Remy-Jardin M. Radiology 2007; 245: 315-328

Tomografia Computerizzata: Angio-TC Segni diretti: difetti di opacizzazione completi o parziali nel lume dei rami arteriosi polmonari Immagine a binario espressione di trombo flottante Difetto di opacizzazione del vaso completo o centrale con il mezzo di contrasto periferico (tipo caramella POLO) Tempistica contrstografica ottimizzata allo studio del circolo arterioso polmonare

Polmoniti Mortalità circa 10% Nei pz ricoverati un addensamento non è sempre segno di polmonite La risoluzione radiologica può avvenire anche mesi dopo la risoluzione clinica (no ai controlli troppo ravvicinati!!!)

Polmoniti Circa 20% dei pz in fase acuta hanno un RX torace negativo Compaiono gli addensamenti dopo 48h Considerare i pz immunodepressi... “Ab ingestis” Torace negativo nelle polmoniti virali…ma forme rapidamente progressive… Franquet, Radiology 260:1 – July 2011

Rx Valutazione iniziale Monitoraggio risposta alla terapia TC (HRTC) Discrepanza clinica – rx Pz critici e immunocompromessi Sospetto di complicanze

Trauma Pneumotorace Emotorace Lacerazione - contusione

Cause iatrogene CVC Cannula endotracheale SNG Catetere di Swan-Ganz Tubi di drenaggio

Valutare: Correttezza del posizionamento dei devices del paziente Complicanze

Valutare: Correttezza del posizionamento dei devices del paziente Complicanze

Conclusioni Corretto inquadramento clinico Adeguata esecuzione e scelta dell’indagine Attenta valutazione del medico radiologo, meglio se dedicato Quesito clinico