Counseling e Cambiamento degli stili di vita secondo il modello di Prochaska e DiClemente Care Manager Sabina Pino Il counseling nella presa in carico del paziente con patologia cronica 21-28 aprile, 8 maggio 2015 Sala convegni ex ospedale Maglie ci occupiamo della presa in carico dei pz affetti da patologie croniche in collaborazione con il team delle cure presso la Medicina di gruppo , Inf Care M è il professionista che è stato formato per aiutare i paz cronici a modificare i comportamenti errati per la salute attraverso la metodologia del counselig e l’empowerment del pz . per valuttare la condotta e la volonta del pz al cambiamento La teoria di riferimento e rappresentato dallo Modello di Prochaska e di clemente

Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento

Nell’affrontare il tema del cambiamento cercheremo di capire come le persone pensano, pianificano e attuano i cambiamenti e come è possibile aiutare e supportare le persone in questo processo verso l’adozione di stili di vita salutari

Salute per la crescita 2014/2020 “La salute, oltre a essere di per sé un valore, è anche un requisito per la prosperità economica. Una spesa efficiente in campo sanitario può promuovere la crescita” Investire nella salute delle persone, soprattutto grazie a programmi di promozione della salute Le poliche sanitarie europee,nazionali e regionali tendono ad investire su programmi di promozione e prevenzione della salute sia per l’aumento demografico della popolazione sup a 65 ann sia per l’incremento delle malattie croniche ma soprattutto per rendere i sistemi sanitari sostenibili dall’aumento dei costi il carewell nella asl lecce

La salute, intesa non come mera assenza di malattia, è la risultante dell’azione di diversi fattori, detti determinanti della salute, alcuni dei quali non modificabili, quali l’età e il sesso, altri suscettibili di intervento.

Tabella: categorie di determinanti della salute Non modificabili Socio-economici ambientali Stili di vita Accesso servizi Genetica Povertà Aria Alimentazione Istruzione Sesso Occupazione Acqua e alimenti Attività fisica Tipo di sistema sanitario Età Esclusione sociale Abitato Fumo Servizi sociali Ambiente sociale e culturale Alcol Trasporti Attività sessuale Attività ricreative Farmaci Tali fattori modificabili, molteplici e spesso reciprocamente interagenti in un sistema dinamico, sono classificabili in: 􀂃 socio-economici: condizione economica, condizione occupazionale, condizione sociale;

Le persone affette da malattie croniche Sviluppare nuovi comportamenti, finalizzati a sviluppare pratiche di cura, di autocura, di monitoraggio e di sostegno reciproco Le persone con patologie croniche, ancora in aumento per gli anni a venire, devono essere poste in condizione di sviluppare

Caratteristiche della persona affetta da malattia cronica Nella malattia cronica è importante riorganizzare in modo adattivo la propria vita interna (psicologico - affettiva) ed esterna (comportamenti, abilità pratiche, conoscenze). Ricercare un nuovo stile di vita. La persona deve cercare di: Riuscire a controllare le emozioni Conoscere e controllare il proprio corpo fisico Costruire nuovi comportamenti per realizzare uno stile idoneo a padroneggiare la nuova situazione. Cosa deve fare la persona affetta da malattia cronica

Fattori interagenti che costituiscono la persona Comportamento CIO CHE FA Cognizione CIO CHE PENSA Contesto L’AMBIENTE CHE LO CIRCONDA . E’ opportuno soffermarsi brevemente su 3 fattori tra loro interagenti che costituiscono la Persona . Il comportamento è “ciò che uno fa”: indica quindi tutte le azioni fisiche effettuate dagli individui, compresa la ricerca di informazioni circa la propria salute. La cognizione è “ciò che uno pensa”: il modo in cui le persone definiscono e considerano la realtà e le proprie attività e il modo in cui cambiano opinione e atteggiamentoIl contesto è “l’ambiente che ci circonda” inteso come ambiente culturale, sociale, fisico, emotivo e psicologico che forma le persone

Aderenza al trattamento/malattie croniche Caratteristiche delle Malattie croniche sono permanenti lasciano disabilità residue, sono causate da alterazioni patologiche non reversibili richiedono un particolare addestramento del paziente per la gestione della malattia oppure ci si aspetta che richiedano un lungo periodo di supervisione osservazione o assistenza L’aderenza è una condizione da esaminare quando le persone sono affette da patologie croniche, ovvero quelle Malattie che presentano una o più delle seguenti caratteristiche:

Aderenza al trattamento “Il grado in cui il comportamento” di una persona nell’assumere i farmaci, nel seguire una dieta e/o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita corrisponde alle raccomandazioni concordate con i sanitari

IL counseling in ambito ambulatoriale è un approccio vincente per incoraggiare e sostenere i pazienti a compiere scelte decisive per la propria salute , lCome, quando e in che modalità un cliente/utente è intenzionato a chiedere aiuto ad un professionista del cambiamento

Mediante le strategie del counseling motivazionale, che prevedono uno stile di supporto non minaccioso,l’operatore aiuta il paziente ad esaminare la propria situazione, a considerare i pro e i contro del cambiamento e a prendere decisioni circa il cambiamento

Eziologia Counseling Dal latino consulo Venire in aiuto, avere cura di… Significa offrire consulenza mettendo a disposizione la competenza. In altri termini significa stare accanto, ascoltando e non invadendo, comprendere chi è l’altro per riconoscere e attivare le sue risorse e quelle del suo nucleo familiare sostenendolo nel lavoro di individuazione e utilizzo di consapevolezze

Counseling per la promozione di stili di vita sani Evidence Based Prevention … la Certezza: per adottare e mantenere uno stile di vita sano ed attivo, ridurre il peso in eccesso e prevenire le malattie croniche associate ad una alimentazione non salutare ed alla sedentarietà, non sono sufficienti né la conoscenza delle regole della corretta alimentazione né le semplici prescrizioni di diete o programmi di attività fisica regolare

Counseling per la promozione di stili di vita sani Evidence Based Prevention Le azioni promosse devono andare al di là della semplice informazione/educazione/promozione: le abitudini di vita devono essere scelte consapevolmente (empowerment), pertanto occorre motivare le persone sia nella scelta iniziale al cambiamento e sia nelle fasi successive di mantenimento. è l'orientamento verso l'empowerment del paziente che viene coinvolto nella determinazione del piano delle cure al fine di acquisirne la progressiva responsabilizzazione per gestire la sua condizione “Se i pazienti sono più informati, coinvolti e responsabilizzati (empowered), essi interagiscono più efficacemente con gli operatori sanitari e si sforzano di intraprendere le azioni che producono risultati di salute

Linee di intervento Prevenzione e sorveglianza di abitudini, comportamenti, stili di vita non salutari e patologie correlate (alimentazione scorretta, sedentarietà, abuso di alcol, tabagismo, abuso di sostanze)    Malattie cardiovascolari diabete BPCO

Ambiti Come cambiare gli stili di vita In ambito sanitario, sia come tecnica finalizzata alla cura o all´avvicinamento ad essa, sia come intervento specifico per aumentare l´aderenza ai trattamenti in corso con persone caratterizzate da uno stile di vita problematico/patologico; In ambito extra‐sanitario, come miglioramento dell´attitudine e delle capacità comunicative verso le persone con cui si entra in contatto Il colloquio motivazionale può essere utilizzato:

La prevenzione delle patologie croniche non trasmissibili correlate ad alimentazione ed attività fisica In ambito di prevenzione, con soggetti sani e su argomenti relativi alla salute, nelle situazioni in cui bassa motivazione e scarsa consapevolezza sono un ostacolo all´assunzione di comportamenti adeguati alla propria tutela psico‐fisica; Tipi di prevenzione Scopi Mezzi Prevenzione universale Ridurre o eliminare i fattori di rischio che contribuiscono a sviluppare le MCNT Educazione Sensibilizzazione Informazione counseling Prevenzione secondaria Ridurre la morbilità e il cronicizzarsi delle MCNT Identificazione precoce dei soggetti a rischio e counseling Prevenzione terziaria Trattare i soggetti con MCNT ormai conclamate e prevenire le complicanze Trattamento e riduzione dei sintomi

Alla base di ogni processo di cambiamento c’è una motivazione intesa come disponibilità a riconoscere di avere un problema e di sottoporsi ai necessari percorsi per affrontarlo e risolverlo

E’ opportuno tener presente Un modello di cambiamento degli stadi motivazionali come quello di Prochaska I punti di forza e debolezza della personalità del cliente/utente Il contesto e le relative relazioni Il c,m valuta l la motivazione del pz a l cambiamento attraverso Il modello transteorico di Prochaska e di Clemente

Il ciclo del cambiamento Prochaska e altri ricercatori (1994) hanno applicato il Modello Transteorico a diversi problemi comportamentali (fumo, problemi di controllo ponderale, HIV, alcol, attività fisica, delinquenza Attraverso li cicclo del cambiamentoindividuo passa attraverso un crescente grado di disponibilità verso il cambiamento prima di intraprendere il cambiamento stesso I diversi gradi di disponibilità verso il cambiamento sono definiti Stadi di Cambiamento, ognuno dei quali contraddistinto da determinate caratteristiche . Modello Transteorico (Prochaska e DiClemente 1992)

Il Modello Transteorico è costruito su tre dimensioni fondamentali Stadi del Cambiamento Processi del Cambiamento Fattori Psicologici il cambiamento comportamentale è un processo che si articola nel tempo attraverso una sequenza di stadi; Sia gli stadi che i processi del cambiamento suggeriscono metodologie di intervento per stimolare un cambiamento dei comportamenti la bilancia decisionale auto efficacia e tentazione sono i fattori psicologici che determinano il passaggio da uno stadio a quello successivo. Gli stadi del cambiamento I processi del cambiamento (ovvero le strategie cognitive e comportamentali messe in atto dal soggetto durante il cambiamento), I fattori psicologici che determinano il movimento da uno stadio a quello successivo (Self-efficacy, Locus of Control e bilancia decisionale

Gli stadi del cambiamento Rappresentano sia il periodo sia la descrizione delle caratteristiche comportamentali del soggetto. L’individuazione della fase in cui il soggetto si trova viene fatta tenendo in considerazione l’intenzione di modificare il comportamento nel periodo di tempo dei 6 mesi successivi al momento della valutazione (“pensa che nei prossimi sei mesi…..”). Determinazione Precontemplazione Azione Contemplazione Mantenimento

Precontemplazione “Fumo da quando ero adolescente , fumare è una parte di me e non ho intenzione di cambiare” Il soggetto non intende smettere di fumare; non è consapevole e/o informato sui danni che ne conseguono; non si sente capace di affrontare il problema (refrattarietà al cambiamento) Scarso riconoscimento del problema. gli individui non sono consapevoli negano il problema non sono informati o sono sottoinformati sulle conseguenze dei loro problemi comportamentali. TNon hanno intenzione di cambiare i propri comportamenti problematici nei prossimi 6 mesi. In questa fase evitano di leggere, di parlare o pensare al comportamento a rischio

Contemplazione (dubbi) “Forse è venuto il momento di smettere di fumare” ma ho gia provato e devo ammettere che non ci riesco ll soggetto è consapevole del problema e si interroga su come risolverlo; valuta i costi-benefici del cambiamento ed ha intenzione di cambiare ma non si è ancora attivato Debole riconoscimento del problema atteggiamento ambivalente nella necessità di cambiare. Le persone sono consapevoli dell’esistenza dei problemi e pensano seriamente di superarli, ma non hanno ancora preso impegni precisi verso quali azioni adottare Sono consapevoli dei pro e dei contro il bilancio tra costi e benefici del cambiamento può produrre una profonda ambivalenza tale che si potrebbe restare bloccati in questa fase per un lungo periodo

Preparazione (ricerca di soluzione) “Ho parlato con il medico della possibilità di smettere di fumare ” mi ha prescritto un farmaco che mi aiuti a vincere il desiderio di fumare Il soggetto è determinato a smettere di fumare nell’immediato; ha un piano d’azione; ha attivato qualche iniziativa ma non ha ancora raggiunto l’obiettivo. Impegno a cambiare il comportamento. Questa fase combina criteri intenzionali e di comportamento. Le persona non hanno adottato misure significative di cambiamento ed hanno un piano di azione tipo consultare il medico chiedere informazioni (Agire in un immediato futuro nei prossimi sei mesi )

Azione (modificazione del comportamento) “Ho smesso di fumare da 2 mesi” Il soggetto ha smesso di fumare da 2 mesi ha quindi modificato il suo stile di vita ed è determinato a mantenerlo. caratterizzato dall’effettiva interruzione del comportamento problematico: è lo stadio in cui, in riferimento alla dipendenza, il soggetto concretamente inizia un processo di disintossicazione, smette l’uso, entra in un programma, intraprende un trattamento adeguato. Adotta il cambiamento di comportamento.

Mantenimento Mantenimento del cambiamento positivo “Sono più di 6 mesi che non fumo più” Il soggetto ha smesso di fumare da più di 6 mesi, lo mantiene e consolida; previene possibili ricadute In questa fase il soggetto si applica al mantenimento nel tempo e alla stabilizzazione del cambiamento. Le persone lavorano per prevenire le ricadute e consolidare i guadagni ottenuti durante la fase di azione. Sono più auto convinte di poter continuate il loro cambiamento

Ricaduta · Es. “Sono disperato… avevo smesso di fumare, ma l’incontro con un mio amico che mi ha offerto una sigaretta mi ha innestato la voglia di fumare ed ho fumato” Ho litigato con mio marito ed ho ripreso a fumare L’inserimento della ricaduta nel modello dà chiara l’idea che tale modello è ciclico, si ripete in permanenza nella vita di un soggetto, in rapporto a problemi comportamentali i più diversi Possibile che riporta il paziente al punto di partenza

Cosa motiva le persone a cambiare? Sofferenza, malessere Insoddisfazione Un episodio critico, decisivo Esaurire un’esperienza, Volere di più, migliorarsi Obiettivo nuovo da raggiungere Fare nuove esperienze Relazionarsi con gli altri

Disponibilità al cambiamento Importanza Fiducia Frattura Interiore Indica il grado di riconoscimento del problema, la volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione . Se è poco estesa non muove il cambiamento. Se è intensamente presente e riguarda aspetti ritenuti centrali, è molto dolorosa e deve essere in qualche modo attenuata. L’autoefficacia è la fiducia di un individuo nella capacità di attuare un comportamento prestabilito. Si tratta cioè di un insieme di valutazioni che il soggetto compie rispetto alle proprie possibilità di attuare un cambiamento. Un livello troppo alto di A. ostacola il cambiamento perché fa sottovalutare le difficoltà (Bandura 1986 Disponibilità al cambiamento e influenzata da 2 fattori . Importanza: Il valore che una persona attribuisce al cambiamento (se ne vale la pena e se lo desidera) Fiducia: Il grado di certezza e la speranza di riuscire in un dato comportamento (se ritiene di essere capace e con quali modalità) Disponibilità al cambiamento Importanza Fiducia

Gli stadi del cambiamento Questionario modifica stili di vita segue abitualmente una alimentazione corretta - dieta (da 6 mesi o più) Mantenimento sta seguendo attualmente una alimentazione corretta – dieta Azione intende cominciare a cambiare la sua alimentazione – dieta Determinazione sta pensando di cambiare la sua alimentazione – dieta Contemplazione non ha alcuna intenzione di cambiare la sua alimentazione – dieta Precontemplazione

La relazione collaborativa tra l’operatore e il paziente è l’elemento chiave del counseling motivazionale. Rappresenta lo strumento per favorire il cambiamento e orientare la persona verso l´assunzione responsabile di una significativa modificazione del proprio comportamento. accoglienza creare le migliori condizioni per rendere efficace la comunicazione diminuire le resistenze 1^ Fase: la costruzione del rapporto 2^ Fase: la Valutazione 3^ Fase: l’intervento

Requisiti fondamentali di un intervento minimo/breve Il metodo delle 5 A* 1.Ask/Assess CHIEDERE/VALUTARE: Raccogliere la storia, valutare il desiderio di cambiare, l’importanza del cambiamento, e determinare lo stadio del cambiamento. 2.Advise FORNIRE CONSIGLI: Fornire avvertenze chiare, specifiche e personalizzate rispetto al problema, includendo informazioni sui danni e sui benefici alla salute personale.

Requisiti fondamentali di un intervento minimo/breve Il metodo delle 5 A* 3.Agree CONCORDARE: Concordare gli obiettivi ed i metodi del trattamento, basandosi sulla disponibilità del soggetto a cambiare le proprie abitudini . 4.Assist ASSISTERE: Assistere il paziente nel raggiungimento degli obiettivi prefissati, aiutandolo ad acquisire le conoscenze, la motivazione, la fiducia nelle proprie capacità ed il supporto sociale necessari al cambiamento di comportamento. 5.Arrange ORGANIZZARE: Organizzare contatti/follow up Entro una settimana ,1 mese stabilire il tempo per verificare i progressi o rimodulare gli interventi

Strategie e interventi nei vari stadi del cambiamento Gli interventi suggeriscono gli obiettivi e i livelli d’azione per i pazienti nelle varie fasi di cambiamento applicabili ad ognuna delle seguenti condotte salutari Dieta e nutrizione Attività fisica ed esercizio Sospensione fumo Controllo peso L’intervento di modifica degli stili di vita deve essere condiviso dai pz, che cosìdiventano protagonisti o comprotagonisti (del cambiamento), prevenendo i fattori di rischio epromuovendo uno stile di vita salutare

Valutare il livello di motivazione e interesse Mantenere il contatto Pre-Contemplazione “Nella mia famiglia siamo tutti di grossa corporatura.Mia nonna era cosi ed è vissuta fino a oltre 80 anni “ Interventi Valutare il livello di motivazione e interesse Mantenere il contatto Evocare la consapevolezza e i dubbi Fornire informazioni Non ha ancora preso in considerazione l’idea di cambiare Non ammette la propria condizione problematica tende a dare giustificazioni razionali minimizza il problema Mantenere il contatto

Contemplazione “So che dovrei ridurre il colesterolo, ma non posso nemmeno pensare di rinunciare ai miei piatti preferiti,meno ancora se per tutta la vita Interventi Comprendere l’ambivalenza Esaminare i Pro e i Contro Vincere le indecisioni Bilancia decisionale . Contemplazione: in questa fase il paziente, è consapevole dei rischi a cui va in contro se non modifica la sua condotta seguendo uno stile di vita salutare per ridurre i rischi di un aggravamento della sua salute, aumentare in lui la consapevolezza dei Benefici del comportamento salutare VERSO non salutare o

Fornire opportunità praticabili Aiutare a determinare le scelte Determinazione “Devo fare più attività fisica e mi sono iscritta alle lezioni di ginnastica .Le lezioni cominceranno la prossima settimana Fornire opportunità praticabili Aiutare a determinare le scelte Il paziente sta pianificando di adottare uno stile di vita salutare ma sta ancora considerando che cosa fare in concreto interventi Nella determinazione il paziente si prepara al cambiamento,ad esempio si informa sulla dieta o su gli impianti sportivi che possono favorirlo in caso decide di fare attività fisica. Elenco proposte presenti sul territorio: associazioni sportive, gruppi di cammino, (proposte, palestre con gruppi di ginnastica, piscine…) Corsi vari ( cucina, etichette) Carrello intelligente: suggerimenti per fare una spesa corretta e responsabile Programma inizio graduale attività di cammino

Azione “ Vado in palestra gia da tre settimane.E’ stato difficile prendere il ritmo all’inizio ma ora è tutto più facile “ Interventi Sostenere i cambiamenti effettuati Incoraggiate l’uso di un diario per la verifica dei progressi Analizzare i nodi critici Congratulatevi per i risultati conseguiti rafforzano l’autostima

“Da due mesi vado in bicicletta al mattino quattro volte la settimana mi sento benissimo” Mantenimento Interventi Prevenire le ricadute Supportate i progressi Incoraggiare nuove idee informazioni approcci per mantenere il comportamento Apprezzare la costanza

Non è uno stadio vero e proprio ma è un evento che accade nella Ricaduta Aiutate il paziente a riconoscere i segnali che indicano una ricaduta Aiutate il paziente a prevedere le difficoltà Verificate le misure precauzionali assunte Affrontare gli ostacoli Interventi Non è uno stadio vero e proprio ma è un evento che accade nella storia del cliente Identificate condizioni o circostanze potenzialmente pericolose -rafforzate la volontà del paziente.

Cosa non fare Cosa fare costringerlo a decisioni immediate “Pressare” il paziente costringerlo a decisioni immediate “Fare prediche” Sovraccaricare il paziente con un eccesso di informazioni Non esitate a contraddire il paziente, seppure gentilmente Assumete un atteggiamento positivo e di sostegno Non esitate a contraddire il paziente, seppure gentilmente

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute e rappresentato la principale causa di domanda dei servizi socio sanitari , assorbono il 78% della complessità della spesa sanitaria Hanno modificato l’ organizzazione non solo il medico, l’infermiere ma un gruppo di figure professionali attue ad affrontare la molteplicità dei bisogni del malato cronico ivi la complessità assistenziale Hanno richiesto un ruolo attivo da parte del paziente in percorsi di assistenza e di gestione della propria salute assumendo stili di vita e comportamenti idonei GRAZIE PER L’ATTENZIONE

• Cambiamento: passaggio da una fase ad un’altra • Stile di vita: base della personalità (come una persona vede il mondo, come si comporta,ecc) • Fattori di rischio: ciò che interferisce con la salute (fumo, obesità, vita sedentaria, ecc)

COSTRUTTI MISURATI Gli strumenti forniscono una valutazione della presenza nel paziente dei seguenti aspetti: Stadi del Cambiamento Precontemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento Fattori motivazionali Auto Efficacia Tentazione Frattura Interiore Importanza 53