Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi Azienda Ospedaliera di Verona Divisione di Neurologia Servizio di Psicologia Clinica Dott. G.Trabucco Qualità, Efficienza ed Umanizazione dell’assistenza in emodialisi La Psicologia e la Salute dei Cittadini Conferenza Regionale Trieste 13 Dicembre 2002 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Servizio di Psicologia Clinica PROTOCOLLI di INTERVENTI AREA “CRITICA” Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiari e agli operatori secondo il “Modello Integrato” EMODIALISI , DIALISI PERITONEALE CENTRO USTIONI PATOLOGIA NEONATALE ONCOLOGIA MAMMARIA RIABILITAZIONE FUNZIONALE MALATTIE DEGENERATIVE , MUSCOLARI, NEUROLOGICHE PROTOCOLLI di INTERVENTI ALTRE AREE Assistenza Psicologica ai pazienti, ai familiare agli operatori DIABETE DISTURBI ALIMENTARI TRATT. CHIRURGICO GRAVI OBESITÀ SPINA BIFIDA GRAVI MALATTIE DELLA PELLE PROGETTO TRAPIANTI D’ORGANO Assistenza Psicologica secondo il “Modello Integrato”, rivolta ai: Familiari dei donatori Pazienti: in lista d’attesa (valutaz.,preparazione) durante il ricovero dimissione,Follow-up Operatori: Formazione psicolog. gestione del disagio emotivo (Balint) Servizio di Psicologia Clinica O.C.M.- Verona ATTIVITA’ AMBULATORIALI PER PAZIENTI INTERNI, ESTERNI, D.H. Psicodiagnosi, Valut. psicologico-cliniche Valut.ni neuropsicologiche Psicoterapie individuali, di coppia e di Gruppo Counseling indiv., gruppo ATTIVITA’ DI STUDIO, RICERCA SANITARIA E FORMAZIONE PSICOLOGICA DEGLI OPERATORI DI “AREA CRITICA” Dott.G.Trabucco - Servizio di Psicologia Clinica - O.C.M. - Az. Ospedaliera - Verona Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

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Terapia Dialitica e Bisogni Psicologici Ricerca Sanitaria Finalizzata Resp. della Ricerca G.TRABUCCO Collaboratori C.LOSCHIAVO; A.LUPO; M.C.MAGAGNOTTI; N.CORDIOLI; S.MAINAS; L.NADALINI; A.DESCOLARI Regione Veneto - 727/01/96 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Presupposti Modello Integrato Accoglimento programmato Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Scopo della Ricerca: Verificare Se e come l’assistenza psicologica, secondo il Modello Integrato, influisce sulla compliance,sull’ adattamento e sulla qualità di vita dei pazienti in HD e PD Se e come si modifica il vissuto dei pazienti e dei loro familiari e quello degli operatori dopo un programma, rispettivo, di supporto e di formazione psicologica Se la gestione delle problematiche psicologiche collegate al trattamento dialitico, riduce i costi emotivi ed incide anche su quelli economici Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Pazienti GR1=50 HD nuovi pazienti che iniziano l’emodialisi in un Centro ove l’assistenza psicologica è prevista secondo il Modello“Integrato” GR2=56 HD pazienti in emodialisi da almeno un anno in un Centro ove tale tipo di assistenza non è prevista GR3=49 PD pazienti in trattamento peritoneale che non avevano mai partecipato ad un programma di assistenza psicologica Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Interventi psicologici GR1: - Accoglimento programmato (per tutti) - Formazione Psicologica operatori (due anni) - Counseling individuale (continuativo) - Gruppo settimanale Psicologo-Staff (continuativo) - Presa in carico individuale (per tutti) - Inserimento Psicologo in Staff GR2: - Nessun intervento GR3: - Gruppi di psicoterapia di sostegno ai pazienti (un anno) - Gruppo psicoterapia di sostegno ai familiari (un anno) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Pazienti: Indicatori Psicologici Vissuto di malattia Controllo degli impulsi Aspettative Immagine di Sé Integrazione sociale Qualità di vita Percezione cambiamenti Sessualità Ansietà Depressione Comportamento di malattia Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Pazienti: Indicatori biologici Stato Nutrizionale: Body Mass Index Albuminemia Fosforemia PCR (Ptrotein Catabolic Rate) Compliance: Incremento ponderale Quantità di dialisi: Kt/V Pressione Minima Pressione Massima Emoglobina Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Familiari: Indicatori Immagine di Sè del familiare Stile di vita della famiglia Rapporto con la dialisi Impegno del “Caregiver” Integrazione sociale della famiglia Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Operatori: Indicatori Livello di Burn-out Assenze per Malattia Media giorni di malattia Richieste di Trasferimento Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Servizio: Indicatori di attività Totale giorni di ricovero Media giorni di ricovero Numero totale di operatori Sedute dialitiche effettuate Incremento % dell’attività Indice di Mortalità Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Strumenti di valutazione basale- finale Pazienti: Colloquio psicologico-clinico (tot. 300) Assessment Psicologico C.B.A. (tot. 300) Questionario Qualità di vita SF 36 (tot. 300) Questionario atteggiamenti Paz. (tot. 300) Monitoraggio Parametri biochimici (tot. 300) Comportamento di malattia (tot. 300) Familiari: Colloquio psicologico (tot. 300) Operatori:Questionario valutazione Burn-out (tot. 300) Servizio: Verifica Risorse Umane disponibili Rilievo attività svolte del Servizio Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Pazienti del Gruppo 1 (sei mesi) Trans. Stud. Incl. Escl. Inc. Rif. Trasf. Deced. Altro 102 57 50 7 2 1 1 2 1 N Xetà SD Maschi Femmine 50 59.20 5.42 26(52%) 24(48%) Basale Retest Persi Deced. Rifiuti Trasf. Salute Trap. B. T. 39 29 10 6 1 1 1 1 C.A.L. 11 11 - - - - - - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Interventi Psicologici GR1 - Accoglimento programmato (per tutti) - Formazione Psicologica operatori (due anni) - Gruppo settimanale Psicologo-Staff - Presa in carico individuale (per tutti) - Inserimento Psicologo in Staff - Counseling individuale (continuativo) - Assistenza ai familiari se richiesta Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

C.B.A. Cognitive Behavioural Assessment 1 - ansia di stato 11 - paura di critica e di rif. 2 - ansia di tratto 12 - paura di animali repellenti 3 - estraversione 13 - paura di allontanarsi 4 - neuroticismo 14 - paura di sangue, ferite 5 - asocialità 15 - depressione 6 - simulazione 16 - ossessioni compulsioni 7 - disturbi psicosomatici 17 - compulsioni di controllo 8 - paure 18 - compulsioni di pulizia 9 - paure di max intensità 19 - ossessioni del pensiero 10- paure, calamità,pericoli pers. 20 - ansia di stato fine test 21 - differenza ansia inizio fine Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr1 - C.B.A. Profilo Psicologico Medio Sc. 12 (p<0.05) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1- Modificazioni del Vissuto verso il trattamento basale a sei mesi Buono 25% 60.5% Accettabile 47.9% 26.3% Difficile 22.9% 5.35 Molto difficile 4.25% 5.3% Faticoso - 2.6% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Gr1 - SF36 Qualità di vita Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr1- PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr1 - Parametri Biologici Profilo Medio basale a sei mesi p Stato Nutrizionale B.M.I 23.88 24.19 n.s Albuminemia * 34.34 42.49 < 0.05 Fosforemia 4.80 5.18 n.s. PCR 1.23 1.31 n.s. Compliance Incr. Ponderale * 2.02 2.41 < 0.01 Fosforemia 4.80 5.18 n.s. Quantità di dialisi Kt/V 1.21 1.17 n.s. Press.Minima 85.16 82.13 n..s. Press.Masima* 157.01 147.78 < 0.01 Emoglobina * 8.70 9.53 < 0.01 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr1 - Comportamento di malattia Quasi mai Abbasatanza Spesso (0-5) (5-10) (> 10) 1 - Coll. Medico 63.16% 26.32% 10.53% 2 - Coll. Psicologico 97.37% 2.63% - 3 - Vis. Psichiatrica 100% - - 4 - Esami extra 78.38% 18.92% 2.70% 5 - Visita a letto 63.16% 34.21% 2.63% 6 - Visita ambulat. 70.27% 29.73% - 7 - Telef. Al Centro 78.38% 21.62% - 8 - Ricoveri extra 72.97% 18.92% 8.11% 9 - Dialisi extra 92.11% 7.89% - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - Modifiche stile di vita familiare basale a sei mesi Più uniti 18.8% 27.1% Invariato 26.3% 18.6% Più ansiosi 2.5% 5.1% Meno relazioni 5% - Meno vita sociale 2.5% 5.1% Meno tempo per Sé 12.5% 6.8% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - Situazione del Centro 1997 1998 1999 N. Operatori totale 38 42 42 N. Operatori in training 6 6 4 Anni di lavoro in dialisi 5.16 4.52 5.2 Età operatori anni 35.1 32.8 33.4 Maschi 10 11 11 Femmine 28 31 31 Coniugati 26 34 34 Totale giorni malattia 262 369 339 Media giorni malattia 6.9 8.8 8.1 Richieste trasferimento - 2 - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr1-Maslach Burn-Out Inventory (p < 0.05) (p = n.s.) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - attività del Servizio di Emodialisi 1997 1998 1999 Tot. Paz.a fine anno 126 130 132 Totale giorni di ricovero 750 1302 1236 Media giorni di ricovero 5.95 10.01 9.36 Totale sedute dialitiche 17969 18812 20760 Incremento percentuale 4.7% 10.35% Mortalità 7.2% 14% 12% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Pazienti del Gruppo 2 (un anno) contatt. incl. escl. inompl. rif. dec. Analfab. Trasf. B,R.-C.O. 39 22 17 11 2 3 1 - S.B.-CAL 16 13 3 2 1 - - - Capr.-CAL 23 21 2 - 1 - - 1 Totali 78 56 22 13 4 3 1 1 N Xetà SD Maschi Femmine C.A.L. 34 59.85 12.80 22 (64.7%) 12 (35.3%) C.O. 22 62.27 15.03 15 (68.1%) 7 (31.8 Totale 56 60.80 13.60 37 (66.0%) 19 (33.9%) Basale Retest persi p.fisici Rif. Dec. Trap. B.R-C.O. 22 18 4 1 2 1 S.B- CAL 13 11 2 - - 1 Capr.-CAL 21 17 4 - 1 2 Totali 56 46 10 1 3 4 2 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Interventi Psicologici nessun intervento psicologico diretto o indiretto Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 - C.B.A. Profilo Psicologico medio Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2- Modificazioni del Vissuto verso il trattamento basale a un anno Buono 23.2% 26.7% Accettabile 41% 46% Difficile 17.9% 26.7% Molto difficile 3.6% - Faticoso 1.8 - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Gr2 - SF 36 Qualità di vita Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Gr2 - SF 36 Qualità di vita Scale basale a un anno p PF 60.02 55.33 <0.05 RP 50.00 42.39 n.s. BP 51.3 48.2 n.s. GH 43.79 32.17 <0.05 VT 48.6 43.6 n.s. SF 69.6 62.8 n.s. RE 65.8 45.5 n.s. MH 61.36 54.61 <0.05 PCS 51 45.4 n.s MCS 63.27 53.87 <0.05 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 - PCS - Physical Component Summary MCS - Mental Component Summary Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 - Parametri Biologici Profilo Medio basale a un anno p p(CAL./CO) Nutritional state B.M.I 24.85 24.48 n.s. n.s. Albuminemia * 41.18 39.40 <0.01 - Fosforemia * 4.88 5.43 <0.05 n.s. PCR * 1.29 1.55 <0.01 <0.01 Compliance Aumento Ponderale 2.87 2.73 n.s. n.s. Emocromo * 4.88 5.43 <0.05 n.s. Quantità di dialisi Kt/V * 1.22 1.28 < 0.05 n.s. Press. Minima 83.70 81.63 n..s. <0.01 Press Massima 153.89 152.56 n.s. n.s. Emoglobina 9.93 10.27 n.s. n.s. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 - Comportamento di malattia Richieste basale retest ptot. p(CA.L C.O) 1 - Coll. Medico 1.49 1.57 n.s < 0.01 2 - Coll. Psicologico 1.07 1.15 <0.05 n.s 3 - Vis. Psichiatrica 1.0 1.02 n.s. n.s 4 - Esami extra 1.29 1.39 n.s. <0.01 5 - Visita a letto 1.30 1.41 n.s <0.01 6 - Visita ambulat. 1.34 1.39 n.s. <0.05 7 - Telef. al Centro 1.13 1.20 n.s. n.s. 8 – gg. Ricoveri extra 1.80 1.28 <0.01 n.s. 9 - Dialisi extra 1.07 1.04 n.s n.s. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Modifiche stile di vita familiare basale a un anno Più uniti 16.7% 8.5% Invariato 19,6% 33.8% Più ansiosi 28.4% 16.9% Meno relazioni 5.9% 4.2% Meno vita sociale 2.9% 4.2% Meno tempo per Sé 4.9% 12.7% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Situazione dei Centri C.A.L.,C.O. 1996 1997 1998 Tot.Operatori 39 41 40 In training 4 5 2 a.lav. dialisi 5.1 5.7 4.7 Età media 35.6 35.5 34.3 Femmine 1 33 33 Coniugati 21 22 23 Tot. gg mal. 175 200 184 Media gg.mal. 4.48 4.87 4.6 Rich.trasfer. 9 7 2 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 - Maslach Burn-Out Inventory (p = n.s.) (p = n.s.) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 CAL - Maslach burn-out Inventory (p = n.s.) (p < 0.01) (p = n.s.) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Gr2 C.O. - Maslach Burn-Out Inventory (p = n.s.) (p < 0.05) (p < 0.01) Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Attività complessiva dei C.A.L. e del C.O. 1996 1997 1998 Tot. Paz.a fine anno 105 115 105 Totale gg. ricovero 785 768 733 Media gg. ricovero 7.47 6.67 6.98 Tot.sedute dialitiche 13733 14567 15025 Incremento perc. +5.7% +3.1% Mortalità 12.3% 16.6% 10.4% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - Alcuni dati economici 1998 - 42 operatori - incremento attività 4.7% - 845 sedute dialitiche in più Lit. + 338.000.000 1999 - 42 operatori - incremento attività 10.35% - 1950 sedute dialitiche in più Lit. + 780.000.000 1999 - calo di 66 giorni di ricovero Lit + 40.000.000 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Alcuni dati economici 1997 - 15 operatori - incremento attività 4.5% - 283 sedute dialitiche in più Lit. + 110.000.000 1998 - 16 operatori (+6.6%) - incremento attività 6.5% - 296 sedute dialitiche in più Lit. + 172.800.000 - aumento 75 gg.di ricovero Lit. - 40.000.000 - aumento 22gg. per malattia Lit. - 16.000.000 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Modello “Integrato” Efficienza Qualità Umanizzazione Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona è difficile affermare che le modificazioni osservate dipendano solo dalla presenza o dall’assenza dell’intervento psicologico perché le variabili in gioco sono molto numerose, ma è ancora più difficile pensare che tutto ciò sia frutto del caso o di una semplice coincidenza. Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1- Modificazioni del Vissuto verso la seduta dialitica basale a sei mesi Abb.bene 33.3% 43.6% Va fatta 10.45% 17.9% Bene 8.3% 10.3% Seccante 6.3% 2.6% Non accetta 6.3% 2.6% Non ci pensa 4.2% - Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1- Modificazioni del Vissuto durante la seduta dialitica basale a sei mesi Protetto 15.8% 19.8% Tranquillo 17.5% 24.7% Teso 11.4% 3.7% Accudito 10.5% 11.5% Sostenuto 7.9% 7.4% Sicuro 4.4% 8.6% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1- Modificazioni del Vissuto Percezione di Sé dopo la dialisi basale a sei mesi Nessuno 17 % 5.9 % Migliorato 17 % 37.3 % Limitato 15.1% 3.9 % Stanco 11.3 % 9.8 % Dipendente 15 % 13.7 % Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona Gr1 - SF36 Qualità di vita Scale basale a sei mesi p PF 58.40 74.25 < 0.01 RP 26.00 71.88 < 0.01 BP 47.42 65.18 < 0.01 GH 48.74 59.60 < 0.05 VT 48.80 57.00 < 0.05 SF 58.10 77.00 < 0.01 RE 48.58 77.40 < 0.01 MH 59.92 71.60 < 0.01 PCS 45.56 69.98 < 0.01 MCS 54.66 73.33 < 0.01 Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - Bisogni secondo i familiari basale a sei mesi Ascoltato 15.3% 12.3% Accudito 9.4 % 16.4% Incoraggiato 40 % 30% Autonomia 14.1% 9.6% Protezione 18.8% 15.1% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR1 - Impegno richiesto ai familiari basale a sei mesi Totale 46.4% 40.4% Supporto 19.6% 38.3% Accompagnatore 16.1% 2.1% Aiuto parziale 16.1% 17% Nessuno 1.8% 2.1% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2- Modificazioni del Vissuto verso la seduta dialitica basale a un anno Abb.bene 5.4% 4.7% Va fatta 26.8% 18.6% Bene 1.8% - Seccante 1.8% - Non accetta - 2.3% Non ci pensa 1.8% 4.7% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2- Modificazioni del Vissuto durante la seduta dialitica basale a un anno Protetto 7.3% - Tranquillo 20% 40% Teso 8.3% 6.7% Accudito 13.8% 5% Sostenuto 10.1% 5% Sicuro 3.7% 1.7% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2- Modificazioni del Vissuto Percezione di Sé dopo la dialisi basale a un anno Nessuno 10.3% 9.3 % Migliorato 5.2 % - Limitato 8.6 % 20.9 % Stanco 24.1 % 4.7 % Dipendente - 11.6 % Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Bisogni secondo i familiari basale a un anno Ascoltato 12.1% 12.1% Accudito 9.2% 8.8% Incoraggiato 39.8% 29.7% Autonomia 9.2% 8.8% Protezione 17.3% 14.3% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona

GR2 - Impegno richiesto ai familiari basale a un anno Totale 40% 50% Supporto 18.5% 13.5% Accompagnatore 13.8% 11.5% Aiuto parziale 18.5% 19.5% Nessuno 9.2% 5.8% Dott.G.Trabucco - Az. Ospedaliera Verona