La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) 2° Congresso Regionale SIAIP – Emilia Romagna QUANDO IL BAMBINO E’ ALLERGICO: la pratica pediatrica orientata dalla Medicina Scientifica è il supporto alla famiglia e alla scuola per ottimizzare la qualità di vita e l’ambiente in cui vive CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) Francesca Cipriani Università di Bologna

APPROCCIO ALLA MALATTIA ALLERGICA  Anamnesi e quadro clinico orientano per una sospetta patologia allergica Test cutanei Test in vitro Test di provocazione Diagnosi Terapia e “global management plan”

I test allergologici possono essere effettuati: CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) I test allergologici possono essere effettuati: direttamente sul paziente (in vivo); oppure su campioni biologici (in vitro). I test in vivo comprendono: test cutanei test di provocazione I test in vitro comprendono: Dosaggio IgE totali Dosaggio IgE specifiche Altri

Test cutanei Ricerca risposte immediate e/o ritardate CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) Test cutanei Ricerca risposte immediate e/o ritardate La risposta immediata, a seguito dell’introduzione dell’allergene nella cute del soggetto e della conseguente liberazione di mediatori, porta alla formazione del pomfo. Tecnica del Skin Prick test (SPT) o della iniezione intradermica

Skin Prick test Di solito utilizzato per: Elevata efficienza Semplicità di esecuzione Minima invasività Rischio quasi nullo di effetti collaterali Costi modesti Skin Prick test

Meccanismo fisiopatologico dello Skin Prick test Il prick test induce nei soggetti sensibilizzati una reazione immediata cutanea mediata dalle IgE (I tipo sec. Gell e Coombs) determinando l’attivazione delle mast cells (nella cute 5.000-12.000 per mm³) e la comparsa di una reazione eritemato-pomfoide.

…IN PRATICA… Dove eseguire il prick test Goccia dell’estratto allergenico sulla faccia volare dell’avambraccio ad una distanza minima di ciascuna goccia di 3 cm.

…IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test Tipo Morrow Brown : Con apposita lancetta sterile monouso in modo perpendicolare rispetto alla cute per poi pungere la cute stessa.

…IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test Variante: Si oltrepassa la goccia con un’inclinazione della lancetta pari a 45 gradi e poi si innalza la cute (evitando fuoriuscita di sangue).

…IN PRATICA… I tempi del test Successivamente si asporta la goccia, entro 60 secondi dall’esecuzione del test, con garza o cotone e dopo 15 minuti si valuta la presenza di eritema, prurito e pomfo.

Il prick by prick viene usato con allergeni alimentari consiste nel pungere l’alimento e successivamente la cute  

…IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test Controllo positivo: Istamina cloridrato 10mg/ml Controllo negativo: Diluente di conservazione degli estratti allergenici (o soluzione salina)

Quando il prick test è davvero controindicato? Dermatografismo

Quando il prick test è davvero controindicato? Dermatite atopica nella sede del test

Quando il prick test è davvero controindicato? Farmaci Grado di inibizione Durata dell’inibizione Astemizolo Clemastina Idrossizina Cetirizina Clorfeniramina Prometazina Tripelennamina Difenidramina Ciproeptadina Ranitidina Ketotifene Imipramina Fenotiazine B2 agonisti Disodiocromoglicato Derivati xantinici Cortisonici +++ ++ -+ ++++ Possibili se somministrati per lungo tempo “ 5-40 giorni 1-10 giorni 3-10 giorni 1-3 giorni 1-8 giorni   7 giorni > 10 giorni 12-18 ore? ???

Possibili errori di esecuzione CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ Allergeni troppo vicini (<2 cm) Esecuzione del test troppo profondo con sanguinamento Contaminazione (utilizzo della stessa lancetta per più test e/o spandimento della soluzione dell’allergene)  CAUSE DI FALSA NEGATIVITA’ Insufficiente penetrazione dell’ago nella cute (almeno 1 mm), più frequente con i devices di plastica; “salto” della goccia.

…IN PRATICA… A quale età può essere effettuato? Non esiste un età minima! Il test può essere eseguito ed è attendibile a qualsiasi età “Fotografia del momento”

…IN PRATICA… Come leggere lo Skin Prick test Un pomfo di diametro ≥3 mm e un eritema ≥10mm definiscono generalmente una reazione positiva

…IN PRATICA… Come leggere lo Skin Prick test Risposta Lettura Esito / Reazione uguale al controllo negativo Negativo + Reazione da più di ¼ fino a ½ rispetto a quella indotta dall’istamina ++ Reazione da ½ o uguale Positivo +++ Reazione maggiore fino al doppio a quella indotta ++++ Reazione doppia o superiore al doppio di quella indotta

…IN PRATICA… Come interpretare lo Skin Prick test L’interpretazione clinica del prick test richiede sempre un’accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo

L’Anamnesi nella scelta degli allergeni da testare e nell’interpretazione dei risultati familiare fisiologica patologica remota patologica prossima

Allergeni stagionali La rinite stagionale si manifesta nei periodi di pollinazione che si realizzano per lo più tra la primavera e l’estate. Riniti Allergiche Invernali o pre-Primaverili (Betullacee, Corilacee, Cupressacee e Pinacee). Riniti Allergiche Primaverili (Graminacee, Fagacee, Plantaginacee) Riniti Allergiche Primaverili-Estive (Parietaria) Riniti Allergiche Estive (Composite, Chenopodiacee) Riniti Allergiche Estive-Autunnali (le stesse caratteristiche delle riniti allergiche estive: Composite,Chenopodiacee)

Allergeni perenni Micofiti Organismi vegetali; possono provocare allergie tramite le loro spore (diametro 3-30 nm) che sono in grado di arrivare alle vie aeree periferiche. Possono essere presenti sia negli ambienti indoor (pareti e pavimenti soprattutto se umidi) che outdoor (crescono nel materiale in decomposizione come foglie e frutta che rimangono a lungo nel terreno). I micofiti più importanti dal punto di vista allergenico sono: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium.

Acari della polvere domestica Sono gli allergeni ambientali più comuni (dimensioni di 150-300 nm). Sono parassiti dell’uomo, si nutrono di forfora umana, animale, di miceti, di granuli di polline e di residui alimentari. Presenti in tutti gli ambienti domestici, soprattutto nel materasso dove crescono numerosi. Per il loro sviluppo necessitano di temperature non eccessivamente fredde (15-30°C) e di ambienti relativamente umidi (60-80 % di umidità relativa).  Dermatophagoides pteronyssinus  Dermatophagoides farinae

Allergeni da inalazione di origine animale Il potere allergenico di cane e gatto riveste una notevole importanza, in quanto è dovuto non solo ai peli e all’epitelio, ma anche a particelle fecali, urine, sudore, saliva e siero degli stessi animali. L’allergene del gatto si disperde velocemente nell’aria dove rimane spesso per molte ore. Questo allergene si accumula nei materiali tessili di arredamento come divani, tende, e vi persiste anche molto tempo dopo l’allontanamento dell’animale dalla casa. Alcuni altri animali che possono dare sintomi allergici sono:  Cavalli, Conigli, Cavie, Topi, Pennuti (Canarini, Pappagalli)

Intradermoreazione Validità ed impiego: Reazioni sia immediate che ritardate Allergia a farmaci Allergia al veleno di imenotteri Reazioni immediate a vaccini

Atopy Patch test Validità ed impiego: Reazioni di ipersensibilità da contatto e altre di tipo ritardato (IV tipo) Dermatite da contatto Studi sulla dermatite atopica con allergeni alimentari e aeroallergeni

Test in vitro: Dosaggio delle IgE totali Se elevate identificano una condizione di atopia Ampia variabilità tra soggetti allergici e nella popolazione generale Livelli per età

Eigenmann PA et al. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24:195-209

dosaggio delle IgE specifiche Test in vitro: dosaggio delle IgE specifiche Trova indicazione nel sospetto di malattia allergica nei seguenti casi: grave dermografismo, ittiosi o eczema generalizzato difficoltà a sospendere la terapia antistaminica test cutanei e/o storia clinica dubbia pazienti non collaboranti paziente con rischio aumentato di anafilassi in seguito a test cutaneo esame post-mortem per anafilassi letale

dosaggio delle IgE specifiche Test in vitro: dosaggio delle IgE specifiche Vantaggi Effettuabili anche quando i test cutanei non sono possibili Valutazione obiettiva dei risultati Possibililtà di monitaggio di sensibilizzazioni (challenge, diete di eliminazione) Predittività sulla evoluzione della patologia allergica Svantaggi Costo elevato Maggiore traumatismo, specie in età pediatrica Necessità di monitoraggio della affidabilità del laboratorio

Risultato quantitativo in kU/L o UI/mL Metodo immunoenzimatico (CAP) per dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Lettura fotoclororimetrica o in chemiluminescenza Confronto con preparazioni standard di controllo Risultato quantitativo in kU/L o UI/mL

Testing in high-risk children American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; European Academy of Allergy and Clinical Immunology; - World Allergy Organization; - American College of Allergy, Asthma & Immunology. Testing in high-risk children  For common food allergens (egg, milk, peanut) if not yet introduced into the diet Screening sIgE test or SPT: Positive >95% PPV or specifity thresholds  clinical allergy is likely; Positive <95% PPV or specificity thresholds  a challenge would be indicated to clarify the presence of allergy. J Allergy Clin Immunol. 2012

Il problema della cross-reattività Sicherer SH, JACI 2001

Grazie per l’attenzione