L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute Trieste 6-7 Dicembre 2004

L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria Trieste 6-7 Dicembre 2004

L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria La medicina è scienza dell’incertezza e arte della probabilità: il medico d’Urgenza pratica arti sciamaniche in un mondo di false certezze e crea nuovi modelli di medicina non pensati e osteggiati dalla medicina ufficiale

LA “MISSION” DEL DEA DEFINITA DALLA D.R. 2-12-2002 IL DEA DEVE GARANTIRE LE SEGUENTI FUNZIONI: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO volto all’identificazione della patologia acuta rapidamente evolutiva (codice R e G) e delle altre patologie a minor impegno clinico (codice V e B), adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in particolare la STABILIZZAZIONE dei pazienti critici nell’area di Pronto Soccorso e nell’area di terapia subintensiva, OSSERVAZIONE clinica, SELEZIONE dei pazienti da ricoverare o da dimettere.

STRUTTURAZIONE DEL DEA ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002   STRUTTURAZIONE DEL DEA ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002   STRUTTURAZIONE DEL DEA ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002 Bisogni Funzioni Organizzazione Architettura Accoglienza e definizione del livello di urgenza   Triage Approccio infermierist. di tipo specialistico (triage e relazionale) Area triage Bancone e sala post-triage Ripristino delle funz. vitali (codice rosso) Rianimazione e stabilizzazione Alte intensità di cure Area codici rossi Box Prevenzione della compromissione delle funzioni vitali (codice giallo) Monitoraggio clinico e strument. dei PV . Dx e Tx in tempi rapidi Approccio clinico –strumentale di elevata complessità Area codici gialli Tratt.dolore e disagio. Definizione diagn. e ter. (C. verde e bianco) Diagnosi e cura di tipo ambulatoriale Approccio clinico strumentale di bassa complessità Area codici verdi e bianchi Amb. con sala di attesa Necessità definizione diagnostica. Necessità intervento terapeutico, che non richiede ricovero o che consente di evitarlo Osservazione clinica temporanea e interventi terapeutici limitati nel tempo Approccio clinico –strumentale seriale di media complessità anche con monitoraggio Unità di osservazione temporanea Stanze di degenza o box Necessita di sostegno e mantenimento delle funzioni vitali Gestione dei pazienti critici Approccio terapeutico di tipo intensivo, non invasivo Unità di Area Critica Come le aree di terapia intensiva Tab.1 (I.Casagranda, U.Sturlese) P.S.: nei DEA ove è istituita la S.C. di Medicina d’Urgenza, sono previste AREE DI DEGENZA BREVE. P.S.: nei DEA ove è istituita la S.C. di Medicina d’Urgenza, sono previste AREE DI DEGENZA BREVE. Tab.1 (I.Casagranda, U.Sturlese)

FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO INQUADRAMENTO REGIONALE A) L’UNITÀ DI OSSERVAZIONE (OB) DEFINIZIONE E MISSION Area dedicata ai pazienti che necessitano, per un arco di tempo dalle 6 alle 24-36 ore, di: OSSERVAZIONE CLINICA ESAMI STRUMENTALI TERAPIA DI BREVE DURATA   L’OB DOVREBBE TROVARSI IN PROSSIMITÀ O ALL’INTERNO DEL PS

FUNZIONI DELL’OB EVITARE I RICOVERI INAPPROPRIATI EVITARE LE DIMISSIONI IMPROPRIE MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE POPOLAZIONE POTENZIALE: 5 –7 % DEI PAZIENTI CHE ARRIVANO IN PS, DI CUI: RICOVERATI: 10%-30% DIMESSI: 70-90 %

ORGANIZZZIONE DELL’OB LETTI CALCOLATI SUL 5% DEGLI ACCESSI MONITORS PER 40% DEI POSTI LETTO OSSIGENO, ARIA COMPRESSA, VUOTO

PERSONALE DELL’OB MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTI PERSONALE AUSILIARIO ROTAZIONE TRA PS, UNITÀ DI OSSERVAZIONE E AREA CRITICA FABBISOGNO: 1 MEDICO / 24H / 2000 PAZIENTI 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI

CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE. SINTOMI DI PRESENTAZIONE APPROPRIATI PER OB: DOLORE TORACICO SINCOPE DOLORE ADDOMINALE TRAUMA CRANICO MINORE

CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE. PATOLOGIE APPROPRIATE PER L’OB CON TERAPIA DI BREVE DURATA: Asma acuto Disidratazione/vomito/diarrea FA di recente insorgenza CHF classe I e II NYHA Colica renale Controllo del dolore in corso di fr. costali Sindrome vertiginosa con o senza vomito Attacco ischemico transitorio Reazioni allergiche cutanee non evolutive Ipoglicemia TVP non complicata

CRITERI DI NON AMMISSIONE ALL’OB CONDIZIONI CLINICHE GRAVI NECESSITÀ DI ELEVATA ASSISTENZA MOLTEPLICITÀ DI PROBLEMI DEGENZA PROBABILMENTE LUNGA PRESENZA DEI CRITERI PER IL RICOVERO

I Piani di attività della Regione Piemonte (riferimento amministrativo per il calcolo delle risorse)

L’accordo dell’Ottobre 2004 con la Regione Piemonte Reso necessario dalla grande diffusione delle OB nei PS (il destino della Medicina d’Urgenza!!!!!!) Forfè / DRG di 1gg magg. / tariffe amb. di PS Studio approssimativo comparato (tariffe vs Drg 1gg.) su 4 Patologie traccianti: DT, Sincope, TC minore, Att. asmatico Notevoli difficoltà legate al diverso livello di rischio ed al conseguente consumo di esami

Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Dolore Toracico (18h)

Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Sincope (24 h)

Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Trauma Cranico Minore

Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Attacco Asmatico (24 h)

La scelta del DRG maggiorato del 15% Equivalenza economica con l’attuale calcolo dei costi tariffati Quota discretamente incentivante Semplicità di calcolo e di controllo Codice specifico per verifica ed eliminazione inappropriatezze di ricovero

Altre condizioni cogenti Discipline ammesse: MeCAU, Pediatria, Ostetricia Elenco patologie ammesse per diagnosi e terapia Definizione precisa nel 2005 di 4 Percorsi D-T Range ottimale 5-10%, tetto 10%

FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO INQUADRAMENTO REGIONALE B) UNITÀ DI AREA CRITICA (Intermediate Care Unit) (dissenso AAROI) DEFINIZIONE E MISSION AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD ELEVATO RISCHIO DI INSTABILITÀ, PROVENIENTI PRIORITARIAMENTE DAL PS (MA NON ESCLUSIVAMENTE) CON NECESSITÀ DI CURE DI INTENSIVITÀ INTERMEDIA COLLOCAZIONE PER QUANTO POSSIBILE PRESSO IL PS CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”

FUNZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA EVITARE I RICOVERI IMPROPRI IN STRUTTURE AD ALTA INTENSITÀ DI CURA E AD ALTO COSTO EVITARE I RICOVERI DI PAZIENTI INSTABILI O A RISCHIO DI INSTABILITÀ IN STRUTTURE DI DEGENZA A BASSA INTENSITÀ DI CURA MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE

ORGANIZZAZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA (UAC) 1 - 2 PL ogni 10.000 accessi Monitoraggio centralizzato Ventilatore di regola per NIV Dispositivi per ALS Ossigeno, aria compressa, vuoto Ecografo pluridisciplinare

PERSONALE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA (UAC) MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTI PERSONALE AUSILIARIO ROTAZIONE TRA PS E UNITÀ DI OSSERVAZIONE E UNITÀ DI AREA CRITICA 1 MEDICO / 24H / 400 PAZIENTI 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI

CRITERI DI AMMISSIONE ALL’UAC PAZIENTI CHE NECESSITANO DI MONITORAGGIO DI NORMA NON INVASIVO E/O DI VENTILAZIONE MECCANICA DI REGOLA NON INVASIVA PATOLOGIE APPROPRIATE per l’ unità di terapia semi -intensiva Edema polmonare acuto Scompenso cardiaco, classe NYHA III-IV Aritmie a rischio di instabilità emodinamica SCA sec. protocolli concordati Emergenza ipertensiva Ira con indicazione alla niv Shock ipovolemico (escluse indic. Chir.) Sepsi Shock anafilattico Embolia polmonare Emergenze onco-ematologiche Intossicazioni senza coma Comi metabolici Chetoacidosi diabetica Disionie gravi Pancreatiti medio-severe Emorragie gastroenteriche instabili Stroke ischemico che necessiti di trombolisi (in accordo con i neurologi) Traumi complessi che non necessitano di intervento del rianimatore