Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche “La chirurgia Laparoscopica e la chirurgia Laparotomica in Ginecologia: analisi costi-benefici dal versante sanitario ed economico. Potenzialità e nuovi modelli organizzativi” Prof. Roberto Prosperi Simona Freddio

Obiettivi del lavoro Analisi comparativa costi-benefici due tecniche alternative: chirurgia laparoscopica e chirurgia laparotomica per interventi ginecologici di isoseverita’, per valutare efficacia ed efficienza delle prestazioni di processo delle due tecniche di intervento. Dall’ analisi comparativa sviluppo di un PROGETTO di : - Riorganizzazione del Servizio di Sala operatoria - Re-engineering della degenza post-operatoria con l’adozione del modello “week hospital”; - Conseguente riorganizzazione della turnistica; - Nuova filosofia di gestione e sviluppo delle risorse umane e M.C.Q: centralità dell’ utente/cliente.

Metodologia Il lavoro è stato sviluppato seguendo un approccio multidisciplinare, secondo una logica di equipe con il coinvolgimento integrato dei seguenti professionisti: - Un medico Ginecologo; - Una Dottoressa in Ostetricia con incarico di Coordinamento; - Un Aziendalista, specializzato in management sanitario. Nello studio sono state applicate le tecniche di “Costing” che quantificano il costo di produzione di una prestazione/bene/servizio (output) del processo, dati: il costo dei fattori di input ed i costi associati stimando così il costo del processo e del prodotto

Metodi/organizzazione Tecnologie personale Metodi/organizzazione Strumentario (A) N.B. Conoscenza corretta –fabbisogno formativo Predisposizione mentale Collaborazione Formalizzazione procedure-protocolli Degenza –durata e complessità del ricovero Relazione tra professioni diverse ELEMENTI DEL PROCESSO Monouso (A1) motivazione comunicazione istruzione -Formazionepermanente Organizzazione sala Operatoria -tempistica poliuso ( A2) Composizione equipe Manutenzione strumentario e verifica periodica Apparecchiature sanitarie (A3) Skills -Bilancio Competenze Materiali di consumo PRESIDI (A5) FarmaciI Attrezzature Spazi Arredamenti sala operatoria. (A4) Sistema informativo di supporto Energia elettrica Gestione N.B. per visione tabelle vedi paragrafo” analisi costi/benefici” CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Metodi/organizzazione Tecnologie personale Metodi/organizzazione Strumentario Chirurgico (a) Conoscenza corretta –fabbisogno formativo Collaborazione Degenza –durata e complessità del ricovero Formalizzazione procedure-protocolli Relazione tra professioni diverse ELEMENTI DEL PROCESSO motivazione comunicazione Istruzione- Formazione Permanente Organizzazione sala Operatoria Composizione equipe Apparecchiature sanitarie (a1) Manutenzione strumentario e verifica periodica Skills -Bilancio Competenze Materiali di consumo PRESIDI (A5) FarmaciI Attrezzature Spazi Arredamenti sala operatoria (A4) Sistema informativo di supporto Energia elettrica Gestione CHIRURGIA LAPAROTOMICA

analisi comparativa ”costi/benefici” D.R.G. 359 (“ intervento su utero ed annessi non per tumore maligno e senza complicanze”) trattato con le due tecniche alternative : - Chirurgia Laparotomica tradizionale; - Chirurgia Laparoscopica. per questo DRG , qualunque sia la tecnica operatoria applicata , la remunerazione corrisposta dal SSN è identica: - 4.259.61 euro  ricovero di un giorno + una notte; - 5.011.031 euro  ricovero da 2 a 15 notti.

I parametri di valutazione sono stati omogenei e comprendono : Costo pieno o “full costing” intera procedura (intervento + ricovero)ripartiti per: Durata dell’ intervento chirurgico; Degenza media; Valutazione della differenza tra il ricavo per l’ entrata dipendente dal D.R.G. ed i costi sostenuti; Valutazione dei benefici diretti ed indiretti attesi. costi diretti: Manodopera;materie prime, amm. app. costi indiretti: Strumentario chirurgico ad alta tecnologia;Servizi Alberghieri;Servizi di supporto sanitario; Servizi diagnostico-terapeutici.

Frequenza relativa casistica operatoria Nello studio del modello comparativo si è definito un budget di attività chirurgica quantificato in: n° 100 interventi. Tabella 1 Frequenza relativa casistica operatoria DRG 2003 2004 2005 355 6,5 7,2 4,4 357 1,2 1,5 358 3,4 2,3 2,6 359 83 85 361 5,9 6 6,8 La tabella mostra che il DRG 359 è il più frequente , in quanto ,da solo, copre oltre l’ 80% degli interventi effettuati dalla struttura.

Degenza Media Tabella 4 Tipologia Intervento Degenza Media in giorni 2003 2004 2005 LAPS 2,1 1,9 1,8 LAPT 4,7 5,1 4,0 Tendenza graduale verso la riduzione dei giorni di degenza LAPS migliori performance presentando la minor degenza media e, comparativamente, un risparmio netto in termini di giorni di degenza, pari a 2,2 gg ( anno 2005).

Costi relativi al personale Tabella 5.1 - LAPT (per intervento) PERSONALE MINUTI EURO CHIRURGHI 68,9 68.14 ANESTESISTA 88,9 153,3 INFERMIERI di sala operatoria 108,9 51,01 Totale 272,18 Tabella 5.2- LAPS (per intervento) PERSONALE MINUTI EURO CHIRURGHI 94,4 93,36 ANESTESISTA 114,4 196,92 INFERMIERI di sala operatoria 154,4 68,43 Totale 358,71

TOTALE 102,25 6882,7 Tabella 6.1-LAPS (A) STRUMENTARIO (A1) MONOUSO euro (A2) POLIUSO euro 1 TROCAR 10-12 mm 405 3 TROCAR 5mm 444 x 3 = 1332 2 PINZE DA PRESA Schneider 680 x 2= 1360 1 PINZA DA PRESA ATRAUMATICHE DI MANHES 667 1 FORBICI Metzenbaum 720 1 TUBO LAVAGGIO-ASPIRAZIONE + rubinetto 340+225= 565 1 MANIPOLATORE UTERINO 41,31 1 ENDO-BAG 60,94 60,95 1 PINZA BIPOLARE ROBI di Kelly 652 1 PORTAGHI durogrip 5mm 750 1 PORTAGHI 89,50 2 MOSQUITO 32,00X2=64,00 1 AGO DI VERRES 104 2 CELLINE 36,25X2=72,50 1 BISTURI 10,00 1 SPECULUM 30,75 TOTALE 102,25 6882,7

TOTALE 3199,75 Tabella 6.2-LAPT POLIUSO ( a) STRUMENTARIO euro 1DIVARICATORE ADDOMINALE+VALVE 703,25 VALVE A MANO 207,50X2= 415 3 FORBICI 155,00X3=465,00 1 PINZE ANATOMICA 67,50 2 PINZE CHIRURGICHE 164,75X2=329,50 1 PINZA BIPOLARE 375,00 3 PINZE CRILE 17,00X2=34.00 2 PINZE KOCHER 35,25X2=70,50 2 PINZE FAURE 36,00X2=72,00 2 PORTAGHI 89,50X2=179,00 1 DESCHAMP 66,75 2 PINZE AD ANELLI 26,00X2=52,00 4 MOSQUITO 32,00X4=128,00 2 CELLINE 36,25X2=72,50 2 MIXTER 74,25X2=148,5 1 BISTURI 21,25 TOTALE 3199,75

(A3) APPARECCHAT. SANITARIA ammortamento immobilizzazioni Tabella 7.1- LAPS (A3) APPARECCHAT. SANITARIA PREZZO+IVA ( 20%) euro AMMORTAMENTO-12.5% Quota Annua ammortamento unitaria x Intervento ( a volume 100) Colonna completa di : insufflatore fonteluce carrello monitor telecamera sistema archiviazione immagini 39640,00+ 7928=47568,00 Laparoscopio-ottica 3.300,00+660,00=3960,00 Elettrobisturi 6000,00+1200,00=7200,00 Aspiratore 2.500,00+500,00=3000,00 Totale 61728,00 7.716,00 77,16 coefficienti di ammortamento immobilizzazioni materiali D.M. 31.12.1988

(a1) Totale 10.200,00 1275,00 12,75 Tabella 7.2 - LAPT APPARECCHIATURA SANITARIA PREZZO+IVA (€) AMMORTAMENTO12.5% Quota Annua ammortamento unitaria x Intervento ( a volume 100) Elettrobisturi 6000,00+1200,00=7200,00 Aspiratore 2.500,00+500,00=3000,00 Totale 10.200,00 1275,00 12,75 Il costo è maggiore per l’ intervento laparoscopico perchè di alta tecnologia , ed essendo una procedura di intervento non invasiva è di beneficio al paziente/cliente.

Totale 30,06 A4 PRESIDI monouso Tipologia e Quantità PREZZO UNITARIO (€) PREZZO TOTALE Guanto Chirurgico x 5 0,50 2,50 Siringa x 10 19 1,90 Mascherina chirurgica x 5 34 1,70 Cuffia x 5 7 35 centesimi Camice sterile x 3 2,79 8,37 Deflussore x 5 0,40 2,00 Lenzuolo sterile x 4 1,94 7,76 Ago cannula x 2 1,50 euro 3,00 Soprascarpe in TVT x10 5 50 centesimi Catetere x1 2 euro 2 Totale 30,06

Tavolo sala operatoria Tabella 8a A3 ARREDO PREZZO+IVA ( 20%) (€) Ammortamento 10% Tavolo sala operatoria 800,00 Carrello servitore 1200,00 Cestello 47,00 Container ferri 600,00 Armadio 3000,00x2= 6000 Totale 8647,00 86,47

Tabella 9 ANNO 2005 LAPS LAPT costo degenza (€) 1463,4 3252,00 Il costo della degenza totale dell’intero processo è inferiore per la procedura laparoscopica.

Costi relativi (degenza + intervento chirurgico) = Costo a Livello unitario per Intervento Tabella 10 TECNICA CHIRURGICA FATTORE PRODUTTIVO LAPS euro LAPT Costo Degenza 1463,4 3.252 Ammortamento Apparecchiature sanitarie 77,16 12,75 Ammortamento Arredi 86,47 Manodopera 358,71 272,18 Presidi 30,06 Strumentario monouso 102,25 Totale 2118,05 3653,46

[ Tariffa DRG – ( Costo unitario totale intervento] QUANTIFICAZIONE DEI RICAVI DA PRESTAZIONE (DRG 359) Ricavo Totale (tariffa DRG): LAPS 100x 5.011,031= 501.103,1 LAPT 100x 5.011,031= 501.103,1 Per valutare il Risultato Economico per intervento (Profitto),vengono considerati separatamente i due tipi di procedure ed il rispettivo ricavo. Tabella 11 Tipologia Intervento [ Tariffa DRG – ( Costo unitario totale intervento] euro RISULTATO ECONOMICO TOTALE LAPS 5.011.031 - 2118,05 2892,981 LAPT 5.011.031 – 3653,46 1357,571

ipotesi nuovo assetto organizzativo Attuazione di una degenza programmata “Week Hospital” per la Ginecologia Una formulazione di turno considerando la dotazione organica come da schema in cui è prevista per il personale una flessibilità di rotazione e di integrazione funzionale Una riorganizzazione dell’ attività programmata di Sala Operatoria Un potenziamento del personale dedicato di sala operatoria Corsi di formazione per il personale di sala operatoria.

Schema turnazione

Ricavo totale da prestazioni Conclusioni L’ operatività complessiva per un volume di n° 100 interventi determina il seguente Risultato Economico Complessivo Tabella 12 Tipologia intervento Ricavo totale da prestazioni (€) Costo totale Risultato economico LAPS 501.103,1 2118,05x 100= 211.805 X= 289.298,1 LAPT 3653,46 x 100= 365.346 Y = 135.757,1

chirurgia laparoscopica Tabella 1 UTENTE AZIENDA B E N F I C Invasività minima Riduzione aderenze – minori rischi reintervento Riduzione degenza Rapido recupero fisico Minor dolore- minor uso antidolorifici Contrazione tempi convalescenza. Rapido ripristino attività lavorativa- minor perdita valore produttivo Aumento soddisfazione cliente/utente Nuovo assetto organizzativo isorisorse Aumento produttività Minor costo alberghiero Aumento del turn-over Aumento domanda Risparmio costo di degenza Minor costo farmaceutico Minor costo unitario intervento Maggior “ profitto” Immagine positiva O S T Controindicazione in caso di patologie maligne (rischio di insuccesso) Maggior impiego e costo manodopera ( tempi intervento più lunghi) Maggior costo apparecchiature sanitarie (alta tecnologia) Maggior fabbisogno formativo equipe chirurgica

chirurgia laparotomica tradizionale tabella 2 UTENTE AZIENDA B E N F I C Intervento di elezione per patologie maligne Minor costo apparecchiature sanitarie Minor fabbisogno formativo equipe chirurgica Minor impiego e costo manodopera ( tempi intervento minori) O S T Maggior costo sociale per tempi di recupero maggiori Rischi reintervento per formazioni aderenziali Degenza più elevata Maggior dolore- maggior uso antidolorifici Tempi convalescenza più lunghi. Maggiore costo di degenza Maggiore costo unitario intervento Maggiori costi alberghieri Maggiori costi per farmaci Minore risultato economico (profitto)

La valutazione della qualità delle cure erogate rappresenta una delle novità più importanti avvenute nel contesto sanitario negli ultimi anni E’ un campo di ricerca importante in risposta alle crescenti esigenze di confronto e scelta tra diversi programmi diagnostico-terapeutici, l’ introduzione di una logica di legittimazione del nostro operato. A tal fine al professionista Dirigente è richiesto lo sviluppo di competenze d’eccellenza, capacità di innovazione e flessibilità per esercitare la leadership. E’ importante l’approccio e l’apporto di competenze multidisciplinari per apportare cambiamenti e migliorare i risultati sviluppando progetti supportati da prove scientifiche , fattibili e rilevanti. L’ Analisi costi-benefici rappresenta una prima determinazione dell’ utilità connessa al cambiamento e di motivazione.

grazie per l’attenzione

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