I TUMORI MALIGNI: FUMO, AEREOINQUINANTI E ALCOL Prof I TUMORI MALIGNI: FUMO, AEREOINQUINANTI E ALCOL Prof. Francesco Donato Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Brescia

LE CAUSE DEL CANCRO: AMBIENTE O INDIVIDUO ? I tumori sono malattie diverse per organo e tipo e riconoscono quasi sempre molteplici cause Gli studi sui migranti hanno dimostrato l’origine ambientale dei tumori più comuni (polmone, mammella, intestino, stomaco, ….) La ricerca genetica ha confermato che l’ambiente gioca un ruolo preponderante nell’insorgenza dei tumori; una componente genetica è implicata nella suscettibilità individuale a contrarre la malattia La distribuzione geografica mostra grandi differenze, anche dell’ordine di 100 volte, nella frequenza dei tumori nei diversi paesi L’andamento temporale negli ultimi 50 anni mostra grandi differenze per organo e tipo di tumore nelle diverse aree geografiche

I TUMORI DELL’APPARATO RESPIRATORIO, IL FUMO DI TABACCO E L’ARIA CHE RESPIRIAMO

FIGURE 5 Age-standardized Incidence Rates for Lung Cancer From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright ©2005 American Cancer Society

Fumo e cancro

Composizione chimica del tabacco: fase gassosa CO e CO2 (tox) Ossidi di N (irr) Ammoniaca (irr) Nitrosammine volatili (ca) Acido cianidrico (tox) Idrazina (ca) Cloruro di vinile (ca) Uretano (ca) Composti solforati volatili Nitrili e altri composti azotati Idrocarburi volatili Alcooli Aldeidi (formaldeide, acetaldeide, acroleina) (irr) Chetoni Piridina (irr)

Composizione chimica del tabacco: fase corpuscolata Nitrosammine (ca) Ammine aromatiche non volatili (ca) IPA (benzopirene, benzoantracene, dibenzoantracene) (ca) Ioni metallici: As, Ni, Cd (ca) Metalli radioattivi: molteplici tra cui il Polonio 210 (ca) Cresoli (irr) Amfenoli (irr. e ca) Catrame:

ANSA, 26/8/2008 NEL TABACCO C'E' POLONIO RADIOATTIVO Che il fumo sia un vero attentato per la salute lo sanno tutti, ma che le sigarette contengano il polonio 210 (la stessa sostanza radioattiva usata per uccidere Alexander Litvinenko a Londra nel 2006) è noto solo a pochi 'addetti ai lavori', anche a causa del colpevole silenzio delle multinazionali del tabacco. Per questo un gruppo di ricercatori statunitensi propone di indicare sui pacchetti il livello di radiazioni a cui si espongono i fumatori. Dopo aver analizzato un vasto numero di documenti che le 'big' del tabacco avevano secretato per decenni, i ricercatori hanno dimostrato come le multinazionali fossero a conoscenza da oltre 40 anni del pericolo radioattivo. Avrebbero però deciso di mettere tutto a tacere, per non allarmare i fumatori e non compromettere gli incassi. "Il polonio 210 nelle sigarette non è una novità - spiega Vincenzo Zagà, pneumologo bolognese e vice presidente della Società italiana di tabaccologia - diversi studi scientifici al riguardo sono stati pubblicati già dagli anni ‘. Si tratta di una delle sostanze più pericolose e cancerogene contenute nelle sigarette: basti pensare - conclude - che fumare 20 sigarette al giorno per un anno equivale a sottoporsi a 300 radiografie".

CORRELAZIONE TRA FUMO DI SIGARETTA E CANCRO AL POLMONE - Maschi e femmine Inghilterra e Galles - 1900-1980 M F J. Cairns, 1975

Prevalenza del fumo di tabacco e tassi di mortalità per cancro polmonare in GB nel periodo 1950-98

Fumo e tumore polmonare negli USA Gli effetti del tabacco sui livelli di salute della popolazione sono illustrati bene dal trend di mortalità per tumore polmonare negli USA: Negli ultimi 30 anni l’abitudine al fumo sta calando negli uomini, dove il picco di mortalità per tumore polmonare è stato raggiunto negli anni ’80 e quindi ha cominciato a decrescere. 2. L’incremento del fumo nelle donne ha portato ad una aumento della mortalità per tumore polmonare nel sesso femminile del 600%, tanto che il tumore polmonare è diventato la prima causa di morte per cancro nelle donne. Prevention and Cessation of Cigarette Smoking: Control of Tobacco Use. PDQ National Cancer Institue - USA

Abitudine al fumo in Italia 1957-2003: percentuale di fumatori e n° medio di sigarette fumate al giorno dal 1957 al 2003

MORTALITÀ PER TUMORE DEL POLMONE IN ITALIA NEGLI ANNI 1955-94 (ISTAT) Tasso per 100.000 Anni

Tassi di cancro polmonare per genere e gruppo etnico negli USA in modici e forti fumatori

Ogni anno il fumo di sigaretta causa 442 Ogni anno il fumo di sigaretta causa 442.398 morti negli USA (MMWR 2002;51(14):300–3)

LO STUDIO DEI MEDICI INGLESI: risultati a 50 anni di follow-up (Doll et al, 2004) Cause di morte Misura Non fum. Ex fum. Fum. 1-14 sig/die 15-24 sig/die 25 + sig/die  Tumori del polmone Tassi per 100.000  17 68 249 31 233 417   Rischi relativi 1 (Rif.) 4 14,6 7,7 13,7 24,5  Mal. Resp. croniche  11  64  156  104 141 261 5,8 14,2 9,5 12,8 23,7 Mal. Cardio-vasc. ischemiche 619 761 1001 910 1007 1111 1,2 1,6 1,5 1,8 Tutte le cause 1938 2415 3540 2934 3479 4534 2,3

Lo studio dei medici inglesi: rischio relativo (RR) per diversi tumori per numero di sigarette fumate al giorno in 50 anni di follow-up (Doll et al, 2005) RR Polmone Esofago RR Laringe Vescica RR RR

Polmonare Altri organi CANCRO Polmonare Altri organi labbra bocca faringe laringe bronchi esofago rene vescica pancreas cervice uterina

Fumo e altre patologie e mortalità per tutte le cause

Di quanto aumenta il rischio? > 10 volte > 5 volte Tumore del polmone tumore dell’esofago, cavo orale, faringe, laringe, tumore del rene, vescica bronchite cronica ed enfisema infarto miocardico, trombosi cerebrale > 2 volte > 20 volte >1.5 volte

SECONDO L’OMS/WHO Il fumo di sigaretta è responsabile del: > 90 - 95% dei tumori polmonari > 80 - 85% di bronchiti croniche ed enfisema polmonare > 20 - 25% delle malattie cardiovascolari

RELAZIONE TRA FUMO DI SIGARETTA E MORTALITA’ – Studio dei medici inglesi - 1954-2004

Decade di studio % soprav. da 70 a 90 anni Lo studio dei medici inglesi: risultati di 50 anni di osservazione su 35.000 soggetti, dal 1951 al 2001 (Doll et al. 2004) Decade di studio % soprav. da 70 a 90 anni (anno di nascita) Non-fumatore Fumatore Anni 1950 (1875) 12% 10% Anni 1970 (1895) 20% 7% Anni 1990 (1915) 33% 7%

Gli effetti della cessazione del fumo

Effetti della cessazione dell’abitudine fumatoria sul rischio di cancro polmonare

Fumo di tabacco ambientale (fumo passivo) Classificato dallo IARC tra i cancerogeni certi L’esposizione continuativa a fumo passivo in ambiente domestico, lavorativo o ricreativo aumenta il rischio di cancro del polmone del 20-30% Anche se il rischio individuale è modesto (il rischio di cancro polmonare nei fumatori attivi è del 1.000%) il numero di persone che si ammalano per colpa del fumo passivo é elevato perché molti sono esposti La quantità di polveri fini (PM10) presenti in una stanza in cui si fuma può essere anche 10 volte superiore a quella dell’aria delle grandi città italiane

Concentrazione di polveri fini (PM10) in un ristorante in cui si fuma liberamente

FUMO: INQUINAMENTO, SIGARETTA BATTE HARLEY DAVIDSON 3-0 2009-05-29 Fumo di sigaretta batte Harley Davidson 3-0, perché l'inquinamento atmosferico che provoca è tre volte quello della rombante '883'. Lo ha dimostrato oggi Giovanni Invernizzi, capo del laboratorio per lo studio dell'inquinamento da fumo di sigaretta dell' Istituto dei Tumori (Int) di Milano. L'esperimento è stato condotto all'esterno dell'ospedale, dove il motore della grossa moto è stato avviato facendo in modo che i tubi di scarico restassero all'interno di una piccola cabina con le pareti di plastica trasparente, in presenza di un misuratore di polveri sottili. Contemporaneamente, nel grande schermo indicante la concentrazione delle polveri, si è visto che in un paio di minuti le particelle inferiori al micron (millesimo di millimetro), cioé i Pm1, sono passate da 170 mila (valore di fondo dell'aria di Milano) a 250 mila. Dopo aver arieggiato la cabina, l'esperimento è stato ripetuto con una ragazza che ha acceso una sigaretta. Ebbene, nello stesso periodo di tempo di due minuti, l'indice del Pm1 è balzato a 700 mila, saturando lo strumento di misurazione. "Ciò significa - ha osservato Invernizzi - che nello stesso periodo di tempo il fumo di sigaretta ha inquinato almeno tre volte tanto, perché il fumo ha saturato lo strumento misuratore, che non aveva più modo di misurare oltre". 

2007

Inquinamento ambientale e cancro Radon Fumo Biossido d’azoto Particolato Pesticidi Asbesto Inquinamento interno Gas Particolato Inquinamento esterno

INQUINAMENTO DA RADON In Italia 4 milioni di abitazioni hanno concentrazioni di radon superiori ai livelli di sicurezza per la salute.

COS’E’ IL RADON? E’ un gas radioattivo, incolore e inodore E’ prodotto dal decadimento radioattivo di Th e U (radioattività naturale) E’ un cancerogeno certo (1-IARC) Diffonde nell’aria dal suolo In ambiente intramurale può accumularsi e raggiungere concentrazioni elevate

Concentrazione media annua di radon nelle abitazioni italiane Il valore medio nazionale è pari a 77 Bq/m3 il 5% delle abitazioni >200 Bq/m3 l’1% delle abitazioni >400 Bq/m3 Lombardia, Friuli V.G., Lazio: 100-120 Bq/m3 117 Bq/m3 27,8% > 200Bq/m3 2,2% > 400Bq/m3

Rischio di cancro del polmone per elevati livelli di radon nelle case A livelli di 100 e più Bq/m3 il rischio di cancro del polmone aumenta del 10% L’effetto è potenziato dal fumo di tabacco:  del rischio di 20 volte nei fumatori Si ritiene che in Italia il 10% dei tumori polmonari sia dovuto al radon

Inquinamento atmosferico: effetti a lungo termine Aumento della mortalità con l’aumento dei livelli di PM 10 ed altri inquinanti per le seguenti cause: tutte le cause naturali cause respiratorie tumore polmonare malattie respiratorie non tumorali cause cardiache

Studio delle 6 città (USA): livelli medi di inquinamento atmosferico

Rapporto tra il tasso di mortalità e livelli di inquinamento in sei città USA.

Probabilità di sopravvivenza in relazione al livello di inquinamento atmosferico nello studio delle sei città

Città più inquinate vs meno inquinate: Rapporti tra mortalità per diverse cause tra i residenti nelle aree più inquinate rispetto a quelle meno inquinate Cause di morte % Città più inquinate vs meno inquinate: Rischio relativo (IC 95%) Tutte 100 1,26 (1,08-1,47) Cancro del polmone 8,4 1,37 (0,81-1,47) Malattie cardio-vascolari 53,1 (1,11-1,68) Tutte le altre 38,5 1,01 (0,79-1,30)

Inquinamento atmosferico e cancro polmonare Il benzene è un cancerogeno certo ( classe 1) i gas di motori diesel sono probabilmente cancerogeni (classe 2A) I gas di motori a benzina sono possibilmente cancerogeni classe 2B) L’aumento del rischio di cancro polmonare è compreso tra il 9% e il 33% per le aree urbane

Inquinamento atmosferico e salute: i risultati del “Cancer Prevention Study II” (Pope et al, 2002) Inclusi nello studio 1,2 milioni di adulti USA dal 1982 al 2000. Sono state registrate tutte le morti in relazione al livello medio di inquinamento atmosferico nell’area di residenza, tenuto conto di tutti gli altri fattori di rischio Per un aumento di 10 microgrammi/m3 di polveri fini si è riscontrato un aumento di mortalità per: Malattie cardiovascolari: + 6% Cancro polmonare: + 8% Tutte le cause: + 4%

2007

A systematic review of the relation between long-term exposure to ambient air pollution and chronic diseases (Chen et al, Rev Environ Health. 2008). Long-term exposure to PM 2.5 increases the risk of nonaccidental mortality by 6% per a 10 microg/m3 increase, independent of age, gender, and geographic region. Exposure to PM2.5 was also associated with an increased risk of mortality from lung cancer (range: 15% to 21% per a 10 microg/m3 increase) and total cardiovascular mortality (range: 12% to 14% per a 10 microg/m3 increase). In addition, living close to busy traffic appears to be associated with elevated risks of these three outcomes. Suggestive evidence was found that exposure to PM2.5 is positively associated with mortality from coronary heart diseases and exposure to SO2 increases mortality from lung cancer.

L’ALCOL E I TUMORI DELL’APPARATO GASTRO-ENTERICO

L’unità di consumo di alcol per tipo di bevanda alcolica (vino, birra, superalcolici)

Il consumo di alcol pro-capite per tipo di bevanda alcolica in alcuni paesi europei

Come cambiano i consumi nei giovani Tra il 1998 e il 2007: Forte crescita del consumo di alcolici fuori pasto tra i ragazzi di 14-17 anni; Crescita maggiore tra le ragazze Fonte: Istituto Superiore di Sanità, 17 aprile 2008. ALCOHOL PREVENTION DAY

Si sta diffondendo il fenomeno del binge drinking Come cambiano i consumi nei giovani Si sta diffondendo il fenomeno del binge drinking Eccessivo consumo di alcol (almeno 5–6 bicchieri) Assunzione di alcol in tempi molto brevi Bere fino a star male o ubriacarsi Fonte: Istituto Superiore di Sanità, 17 aprile 2008. ALCOHOL PREVENTION DAY

Patologie associate al consumo di alcol Tumori maligni: - cavo orale e faringe - laringe - esofago - fegato - mammella - colon e retto Patologie non tumorali: Malattie cardiovascolari (ipertensione, ictus) cirrosi epatica pancreatite cronica incidenti e violenze

Alcol e tumori

Rischio relativo di cancro di cavo orale e faringe per consumo di alcol

Rischio relativo di cancro dell’esofago in relazione al consumo di alcol in non fumatori

Rischio relativo di cancro di cavo orale e faringe in relazione al fumo di tabacco e al consumo di alcol

Rischio relativo di cancro del laringe in relazione al fumo di tabacco e al consumo di alcol

Rischio relativo di cancro dell’esofago in relazione al fumo di tabacco e al consumo di alcol

Meccanismi di cancerogenesi dell’alcol nell’apparato digerente: la produzione di acetaldeide

Rischio relativo dei tumori dell’apparato digerente tra alcolisti nei soggetti con deficit di ALDH2 rispetto a soggetti senza deficit

Fattori che aumentano la concentrazione di acetaldeide a livello salivare e nel succo gastrico e intestinale

Alcol e tumori dell’apparato digerente superiore: conclusioni pratiche L’80% dei tumori è dovuto all’alcol La relazione tra consumo di alcol e rischio di cancro è dose-dipendente L’alcol e il fumo di tabacco hanno effetti sinergici

Studi di coorte sullo sviluppo di HCC in soggetti con cirrosi alcolica e alcolismo 1.8 174 2 b Giappone 1.7 584 3 b Europa 0.2 15 020 3 a Cirrosi 0.01 173 389 Alcolismo Incidenza di HCC per 100 persone/anno N° Pazienti N° studi Area Condizione a. Studi su base di popolazione; b. Serie cliniche 20 HCC incidenza cumulativa % base di popolazione 10 Serie cliniche 8 0.9 1 2 3 4 5 anni

Odds Ratio (ORs) per HCC e relativi I. C Odds Ratio (ORs) per HCC e relativi I.C. 95% in rapporto al consumo di alcol in maschi e femmine (da Yu e Yuan, 2004)

Stima del numero assoluto e della proporzione di casi di cancro attribuibile al consumo di alcol nell’Unione Europea nel 1995

Stima del numero assoluto e della proporzione di casi di cancro attribuibile al consumo di alcol nel mondo nel 2002

Alcol e altre patologie La mortalità per tutte le cause alcol-correlata

Effetti dell’alcol sugli adolescenti Il cervello dell’adolescente non ha ancora completato il suo sviluppo, ma presenta un fenomeno chiamato PLASTICITA’ NEURONALE Produzione di sinapsi, mielinizzazione di fibre nervose, variazione della concentrazione di neurotrasmettitori, variazione del numero di recettori dei differenti neurotrasmettitori L’assunzione di alcol e droghe, se ripetuta nel tempo, può influenzare lo sviluppo neurobiologico del cervello dell’adolescente e quindi i suoi correlati funzionali: cognitivi, emotivi, comportamentali

Perché la donna è più sensibile all’alcol? Minor contenuto di acqua corporea Minor produzione gastrica di ADH Ridotta capacità di metabolizzare l’etanolo Aumentato assorbimento intestinale Danni al fegato più gravi e in tempi più brevi rispetto all’uomo Assumendo le stesse quantità di alcol in uguali condizioni, la concentrazione di alcol nel sangue (BAC: Blood Alcohol Concentration) è più elevata nelle donne che negli uomini

Alcol e guida Limite legale di alcolemia alla guida: Sensazioni più frequenti Effetti progressivi e attività compromesse nessuna 0,1 – 0,2 Iniziale sensazione di ebbrezza. Iniziale riduzione delle inibizioni e del controllo Affievolimento della vigilanza, attenzione e controllo. Iniziale riduzione del coordinamento motorio e della visione laterale. Nausea. 0,3 – 0,4 Sensazione di ebbrezza. Riduzione delle inibizioni, del controllo e della percezione del rischio. Riduzione delle capacità di vigilanza, attenzione e controllo. Riduzione del coordinamento motorio e dei riflessi. Riduzione della visione laterale. Vomito. 0,5 g/L : LIMITE LEGALE DEL TASSO ALCOLEMICO PER LA GUIDA Limite legale di alcolemia alla guida: 0,5 grammi per litro (Codice della Strada, Art 186 e modifiche)

Tassi di mortalità per tutte le cause per consumo di alcol nello studio dei medici inglesi.

Mortalità alcol-correlata NEL MONDO: 2.300.000 di morti evitabili / anno (Fonte: WHO) UNIONE EUROPEA 195.000 morti evitabili / anno Nella popolazione giovanile 25% della mortalità maschile 10% della mortalità femminile (Fonte: Ministero dal Lavoro, della Salute, delle Politiche Sociali, 2008) ITALIA 24.000 morti evitabili / anno 1° causa di morte nella popolazione 20-44 anni Maschi: 2408 morti evitabili alcol correlate Femmine: 364 morti evitabili alcol correlate (Fonte: OMS, ISS, 2008)