Nicoletta Bertozzi Gruppo Tecnico nazionale PASSI La situazione italiana attraverso le survey (Multiscopo, Passi e ONS): sovrapposizione, intervalli e copertura. Nicoletta Bertozzi Gruppo Tecnico nazionale PASSI Venezia 26 maggio 2010

La popolazione target per Pap test: donne 25-64 anni No Pap test Pap test negli ultimi 3 anni DENTRO lo screening organizzato Pap test negli ultimi 3 anni FUORI dallo screening organizzato 2

Fonti di dati disponibili Sistema informativo dell’ ONS - survey annuale ISTAT - indagine Multiscopo quinquennale Sistema di Sorveglianza PASSI - rilevazione dati in continuo Studi di impatto Studi ad hoc

Popolazione target per Pap test: donne 25-64 anni No Pap test Pap test negli ultimi 3 anni DENTRO lo screening organizzato Vediamo i dati relativi alle donne inserite in un programma di screening organizzato Pap test negli ultimi 3 anni FUORI dallo screening organizzato 4

Programmi di screening cervicale 2008  donne invitate: n. 3.300.289  donne esaminate: n. 1.320.223  tutte le Regioni (almeno parzialmente) coinvolte Continua l’espansione reale dei programmi di screening che riguarda tutte le zone Programmi di screening mammografici e cervicali sono presenti in tutte le Regioni Italiane Zappa, dicembre 2009

Screening cervicale: Estensione Teorica Copertura per area geografica Estensione teorica = popolazione obiettivo 25-64 anni annuale su donne residenti ISTAT annuali 25-64 anni I programmi di screening, nonostante tutto, vanno avanti. Magari lentamente, ma avanti. Nel 2008 lo screening del tumore del collo dell’utero ha visto aumentare l’estensione, raggiungendo il 75% del territorio nazionale, con una lenta ma costante crescita. A differenza di quanto avviene negli altri programmi, su questo indicatore non troviamo grandi differenza fra le tre macro aree geografiche. Pesa su questa distribuzione il fatto che alcune regioni del nord Italia non hanno reso obbligatoria l’implementazione di programmi di screening della cervice. SUD Differenza 2008-2007 +5% Differenza 2008-2003 +39% ITALIA Differenza 2008-2007 +3% Differenza 2008-2003 +20% Fonte: Survey ONS

Screening cervicale 2008 68% 98% 80% 78% 1.231.674 35.299 441.196 Donne 25-64enni residenti (ISTAT) Donne 25-64enni in popolazione obiettivo Nord_Ovest Piemonte 1.231.674 Attivazione Totale   Valle d'Aosta 35.299 Liguria 441.196 Non attivo Lombardia 2.728.911 772.415 28% Nord_Est Trentino A.A 275.401 272.885 Friulia V.G. 341.230 342.179 Veneto 1.362.444 1.328.977 Emilia-Romagna 1.199673 1.226.976 NORD 7.615.828 5.210.405 68% Centro Marche 425.491 Toscana 1.032.986 Umbria 244.801 248.362 Lazio 1.612.254 1.545.328 96% CENTRO 3.315.532 3.252.167 98% Meridione Campania 1.601.334 1.516.253 95% Abruzzo 365.762 373.696 Molise 86.503 102.715 Puglia 1.137.312 1.063.574 93% Basilicata 1.60137 169.541 Calabria 547.910 493.622 90% Isole Sicilia 1.377.730 628.997 46% Sardegna 485.004 283.055 58% Sud e Isole 5.761.692 4.631.453 80% ITALIA 16.693.052 13.094.025 78%

Screening cervicale: Estensione Effettiva Copertura per area geografica Estensione effettiva = donne invitate 25-64 anni sulle donne residenti 25-64 anni ISTAT Se però osserviamo l’estensione effettiva, cioè quante donne della popolazione bersaglio tra i 25 e i 64 anni ricevono regolarmente la lettera di invito che fa partire tutto il processo, le differenze tra Nord e Sud tornano a emergere, anche se in maniera meno drammatica se confrontate con gli altri screening. Infatti siamo a sopra il 60% al Nord , oltre il 70% al Centro e appena sopra il 50% al Sud. È molto incoraggiante notare come al Sud solo cinque o sei anni fa l’estensione effettiva fosse inferiore al 20%. ITALIA Differenza 2008-2007 +8% Differenza 2008-2003 +22% SUD Differenza 2008-2007 +10% Differenza 2008-2003 +38% Fonte: Survey ONS

Donne 25-64 anni invitate (2008) Fonte: Survey ONS 9

Adesione all’invito 2006-2008 2006 2007 2008 Nord 46% 47% 48% Centro 36% 40% Sud e Isole 29% 27% 28% Italia 38% Fonte: Survey ONS

Adesione all’invito per Regione (2008) Fonte: Survey ONS

Adesione all’invito per fasce d’età  L’adesione all’invito è minore nelle donne sotto ai 35 anni Fonte: Survey ONS

Popolazione target per Pap test: donne 25-64 anni No Pap test Pap test negli ultimi 3 anni DENTRO lo screening organizzato Vediamo i dati relativi alle donne inserite in un programma di screening organizzato Pap test negli ultimi 3 anni FUORI dallo screening organizzato 13

- Attività “spontanea” o opportunistica meno conosciuta “COPERTURA del TEST” = proporzione di donne 25-64enni che hanno fatto almeno un Pap-test nei 3 anni precedenti In Italia anche nelle aree con programmi organizzati una parte rilevante dell’attività si svolge al di fuori degli stessi (stima 30-50%) - Attività “organizzata” registrata completamente - Attività “spontanea” o opportunistica meno conosciuta Proporzione di donne di 25-64 anni che hanno eseguito il Pap test negli ultimi 3 anni all’interno del programma organizzato indipendentemente dal contesto organizzato

Considerazioni metodologiche Multiscopo PASSI Le persone residenti nell’Asl, di età 18-69 anni, registrate nell’anagrafe sanitaria degli assistiti, con disponibilità di un recapito telefonico. Campione casuale stratificato per sesso ed età, proporzionale alla composizione della popolazione Rappresentatività fino al livello di Asl Le famiglie residenti in Italia e da tutti gli individui che le compongono, al netto delle convivenze (caserme, ospedali…) Campionamento a più stadi comuni-famiglie Rappresentatività fino al livello di Area Vasta Campionamento a più stadi comuni-famiglie, con stratifica-zione delle unità di primo stadio (rappresentate dai comuni) e campionamento a grappolo. Per le unità di secondo stadio. I grappoli, ovvero le famiglie, sono selezionate in maniera sistematica dalle liste anagrafiche dei comuni-campione estratti I dati sono autoriferiti

ISTAT indagine multiscopo 2004-2005 Definizione: Indicatore scelto per descrivere il profilo di adesione delle donne allo screening cervicale  “percentuale di donne di 25-64 anni che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte a Pap test ALMENO una volta nel corso della vita”.

Italia nel contesto europeo Possibili di confronto europeo: comparabili, le quote di donne italiane che hanno fatto ricorso al pap test per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero risulta superiore a quella di alcuni Paesi (Repubblica Ceca e Lettonia), dove però l’alta copertura delle donne più giovani, superiore a quella del nostro Paese, suggerisce l’avvio di un solido programma di prevenzione. Il profilo italiano è assimilabile a quello della Spagna, con una buona copertura media per tutte le classi di età raccomandate. Gli altri Paesi considerati sono tutti caratterizzati da alte percentuali di copertura, superiori all’80%: tuttavia tra questi Cipro, Bulgaria e Belgio si distinguono in negativo per la basse percentuali di ricorso al pap test rilevate per le donne più giovani (25-34 anni) Il profilo italiano è assimilabile a quello della Spagna, con una buona copertura media nelle classi di età sopra ai 35 anni.

Pap test almeno una volta nella vita TREND Dal 1994 al 1999-2000 l’incremento complessivo nel ricorso al pap test è pari al 14,5%, distribuito in tutte le fasce di età ma più elevato tra le donne di 60-64 anni (+29,2%) e meno tra le giovani fino a 34 anni (+9,2%). Dal 1999-2000 ad oggi l’incremento risulta molto più contenuto (+3,2%) e riguarda esclusivamente le adulte di 45 anni e più ed in modo particolare le donne di 60-64 anni (+13,5%). 1994  1999-00: +14% (60-64 anni +29% e 24-34 +9%) 1999-00  2004-05: +3% (solo dai 45 anni in su) Fonte: multiscopo ISTAT, 2004-05

Presenza di un significativo gradiente territoriale, più marcato nelle fasce giovani: Nord est 85% Nord ovest 79% Centro 78% Sud 52% Adesione maggiore sopra ai 35 anni e nelle donne con titolo di studio più alto (72% vs 66%), in ogni classe d’età). screening cervicale, che hanno fatto ricorso al pap test almeno una volta nella vita sono pari al 70,9% della popolazione femminile della stessa classe di età. L’analisi delle quote di donne che si sono sottoposte a questa forma di prevenzione delinea comportamenti disomogenei tra le diverse aree geografiche. Nelle regioni del Mezzogiorno emerge ancora un ritardo: in media solo una donna su due vi ha fatto ricorso, contro tre donne su quattro residenti nell’Italia centrale e quattro su cinque al Nord. In Sicilia e Campania inoltre, la generale tendenza all’incremento della quota di donne interessate ha seguito, dal 2000 al 2005, un andamento inverso e, a fine periodo, meno del 50% si sono sottoposte all’esame. La Calabria (47,6% nelle ultime stime), rimane il fanalino di coda tra le regioni. I dati per classi di età raccomandate per lo screening mostrano come tra le giovani donne le coperture risultino in media più basse rispetto alle classi di età più avanzate. Inoltre, sempre nelle classi più giovani, risultano più accentuate le differenze di comportamento a livello territoriale: nel Nord-est la quota di donne tra i 25 e 29 anni che si è sottoposta a un pap test è quasi il triplo di quella dell’Italia meridionale, mentre tra 30 e 34 anni è il doppio; l’età media del primo controllo nelle stesse aree geografiche varia rispettivamente da 29 a 35 anni. Sono le donne più istruite quelle che si sottopongono più precocemente al primo pap test, a 29 anni in media, mentre per le meno istruite l’età sale a 38 anni: il fattore dell’accesso all’informazione sui benefici della prevenzione e adeguati programmi sanitari che, alle età raccomandate per gli screening, consentano di indirizzare correttamente le donne, sembrano quindi gli strumenti da potenziare per colmare i divari territoriali Pap test almeno una volta nella vita: Italia 71% Range: Trentino AA 88% - Calabria 48% Fonte: multiscopo ISTAT, 2004-05

Sistema di Sorveglianza PASSI (2007-09) Definizione: Indicatore scelto per descrivere il profilo di adesione delle donne allo screening cervicale  “percentuale di donne di 25-64 anni che hanno eseguito un Pap test in assenza di sintomi o segni negli ultimi 3 anni”.

Le analisi sono state condotte su dati pesati PASSI 2009 - Interviste: oltre 39.000 (16.064 donne 25-64enni) Regioni/Prov Aut: tutte - 86% delle ASL Tasso di risposta: 88% con 9% di rifiuti Tutte le regioni e P.A. partecipano attualmente alla Sorveglianza; nel pool di aziende PASSI 2008 rimangono escluse la Calabria e alcune ASL di Lombardia e Sardegna per numerosità assente o insufficiente del campione raccolto (in bianco nella mappa) Commentare anche i tassi dell’ER . Le analisi sono state condotte su dati pesati 21

Pap test negli ultimi 3 anni* % donne 25-64enni (PASSI, 2009) I valori sono sovrapponibili a quelli del 2007-2008 PASSI 75% Nord 82% Centro 80% Sud 60% negli ultimi anni è diminuito il divario territoriale Gli standard di riferimento per il Pap test sono: adesione grezza accettabile: >50% adesione grezza desiderabile: >70% adesione corretta accettabile: >65% adesione corretta desiderabile: >80% 73% (n. 16.064) Range: 50% Sardegna - 89% Valle d’Aosta * PASSI 2009: dati preliminari

Pap test negli ultimi 3 anni Pap test negli ultimi 3 anni* per Regione % donne 25-64enni (PASSI, 2009) Pool PASSI 73% (n. 16.064) Range: 50% Sardegna - 88% Valle d’Aosta * PASSI 2009: dati preliminari

Possibilità col PASSI (aggregando i dati via via raccolti) di avere informazione sul dettaglio aziendale. E’ a livello aziendale che la maggior parte dei programmi di screening è poi attuata e dove si declinano le politiche regionali.

Pap test effettuato negli ultimi 3 anni: % adesione nello screening organizzato e al di fuori (PASSI, 2009) Proxy programma organizzato = test gratuito La stima di PASSi è in linea con quella dell’osservatorio nazionale screening (validazione esterna). confermata anche a livello regionale (es. EMR e ONS 40% 48% 40% 28% Nella prevenzione e diagnosi precoce del tumore cervicale è ormai consolidata la presenza di una quota di adesione spontanea al di fuori dei programmi di screening organizzati difficilmente quantificabile con i flussi informativi di routine. Mentre l’intero percorso diagnostico dello screening è strettamente monitorato e sottoposto a controlli di qualità, poco si conosce dell’attività fuori screening. In Emilia-Romagna tra le donne 25-64enni che hanno effettuato l’esame preventivo nell’ultimo triennio, il 70% ha fatto il Pap-test all’interno del programma regionale di screening, mentre circa un terzo l’ha effettuato con accesso spontaneo (30%). La sostanziale corrispondenza tra la percentuale di donne che hanno effettuato l’esame nell’ambito del programma organizzato rilevata dal sistema PASSI e quella ottenuta sulla base dei dati provenienti dai flussi degli screening rappresenta una significativa conferma della buona qualità dei dati del sistema di sorveglianza. All’interno dello screening organizzato Al di fuori dello screening organizzato

Pap test e periodicità PASSI 2009 La campagna di screening prevede la ripetizione del Pap-test ogni 3 anni per le donne 25 -64enni. Circa la metà delle donne 25-64enni (47%) ha riferito di aver effettuato l’ultimo Pap-test preventivo nel corso nell’ultimo anno; il dato è maggiore rispetto a quello atteso pari ad un terzo ed evidenzia un possibile ricorso al test con una periodicità più ravvicinata di quella raccomandata (sovra copertura). PASSI 2009: dati preliminari

Pap test negli ultimi 3 anni (pool PASSI 2009) Veniamo ora ai fattori predittivi di adesione da parte delle donne. Descriviamo la nostra popolazione di donne: Età nella fascia 23-34 anni, bassa istruzione, difficoltà economiche e stato civile sono associate ad un minor ricorso al Pap test- Anche cittadinanza straniera Le differenze sono tutte statisticamente significative Significatività confermate dalla regressione logistica

Promozione del Pap test PASSI 2009 Estensione effettiva del programma: 63% ONS La maggior parte delle donne 25-64enni intervistate ha riferito di aver ricevuto una lettera di invito dall’AUSL (90% range: 79% Forlì - 96% Rimini), con valori nettamente superiori alla media nazionale. Circa due donne su tre hanno riferito:di aver visto o sentito una campagna informativa di promozione dello screening (64% range: 52% Ravenna - 76% Ferrara) di aver ricevuto il consiglio da un operatore sanitario di effettuare con periodicità il Pap-test (71% range: 56% Ravenna - 87% Parma), con valori superiori alla media nazionale. Tra le ASL partecipanti al sistema PASSI a livello nazionale, viene riferita un’influenza positiva del: - 77% per il consiglio dell’operatore sanitario - 70% per la lettera di invito - 67% per la campagna informativa. PASSI 2009: dati preliminari

PASSI 2009: dati preliminari Interventi di promozione ed effettuazione del Pap test negli ultimi 3 anni Pool PASSI 2009 Le donne raggiunte dai 3 interventi di promozione caratteristici dello screening organizzato (lettera d’invito, consiglio sanitario, campagna informativa) presentano un’adesione significativamente maggiore (84% vs 76% due interventi, 56% un intervento, 27% nessun intervento). Al crescere del numero degli interventi di promozione ricevuti, aumenta l’effettuazione del Pap-test secondo gli intervalli raccomandati e ciò è evidente sia a livello regionale che nazionale. Si conferma l’efficacia della lettera d’invito, in particolare se rafforzata dal consiglio dell’operatore sanitario come avviene in genere all’interno dei programmi di screening organizzati. PASSI 2009: dati preliminari

PASSI 2009: dati preliminari I fattori individuali condizionanti l’effettuazione del Pap Test negli ultimi 3 anni PASSI, 2009   OR IC 95% Classi di età (35-49 anni/25-34 anni) 1,74 1,56 1,94 Classi di età (50-64 anni/25-34 anni) 1,27 1,13 1,42 Difficoltà economiche (qualche difficoltà/molte difficoltà) 1,17 1,04 1,33 Difficoltà economiche (nessuna/molte difficoltà) 1,35 1,19 1,54 Istruzione (alta/bassa) 1,37 1,25 1,51 Cittadinanza (Straniera/Italiana) 0,60 0,50 0,72 Territorio (Sud/Nord-Centro) 0,36 0,33 0,40 Lettera di invito (Si/No) 2,21 2,02 2,41 Consiglio di un sanitario (Si/No) 3,26 2,99 3,55 Campagna informativa (Si/No) 0,92 0,84 1,00 PASSI 2009: dati preliminari

Pap test: influenza di programmi regionali di screening organizzati (PASSI 2009) Proxy: aver ricevuto almeno il 50% di lettere di invito nella regione Regioni con programmi di screening estesi e funzionanti Regioni senza programmi di screening estesi e funzionanti Nelle Regioni con un’alta presenza di programmi organizzati e sufficientemente funzionanti: l’adesione è significativamente maggiore - si riducono significativamente le differenze nell’accesso per livello d’istruzione (-6% vs -18% p<0.01) e difficoltà economiche (-8% vs -13%, p<0.01). 81% con la periodicità consigliata 66% con la periodicità consigliata PASSI 2009: dati preliminari p<0.01)

Pap test e Diseguaglianze (PASSI 2009) Nelle Regioni con un’alta presenza di programmi organizzati e sufficientemente funzionanti: l’adesione è significativamente maggiore (81% vs 66%, p<0.01) si riducono significativamente le differenze nell’accesso per livello d’istruzione (-7% vs -10% p<0.01) e difficoltà economiche (-6% vs -10%, p<0.01). Nelle Regioni con un’alta presenza di programmi organizzati e sufficientemente funzionanti: l’adesione è significativamente maggiore - si riducono significativamente le differenze nell’accesso per livello d’istruzione e difficoltà economiche

Popolazione target per Pap test: donne 25-64 anni No Pap test Pap test negli ultimi 3 anni DENTRO lo screening organizzato Vediamo i dati relativi alle donne inserite in un programma di screening organizzato Pap test negli ultimi 3 anni FUORI dallo screening organizzato 33

PASSI 2009: dati preliminari Motivazione della non effettuazione del Pap test secondo le linee guida Emilia-Romagna PASSI 2009 In Emilia-Romagna il 14% delle donne di 25-64 anni non è risultata coperta per quanto riguarda la diagnosi precoce del tumore del collo dell’utero in quanto o non ha mai effettuato il Pap-test (7%) o l’ha effettuato da oltre tre anni (7%). La non effettuazione dell’esame pare associata ad una molteplicità di fattori, tra cui una non corretta percezione del rischio sembra giocare il ruolo principale: il 21% ritiene infatti di non averne bisogno. PASSI 2009: dati preliminari

Donne 50-64 anni: esecuzione test di screening (PASSI 2009) Profilo della donna attenta alla prevenzione oncologica: Una donna su tre i due screening classici U PASSI 2009: dati preliminari

L’integrazione dei dati  un PROFILO della popolazione target L’integrazione delle fonti di dati correnti (ONS. ISTAT, PASSI) consente di avere un PROFILO piuttosto completo della popolazione target dello screening cervicale (donne 25-64 anni). Anche se studi ad hoc possono completare ulteriormente il quadro. Buona approsimazione nei dati Multiscopo e Passi forniscono informazioni piuttosto consistenti tra loro e ben si integrano per periodicità, fasce di popolazione interessata etc. C’è una buona approssimazione con i volumi di attività riferiti per lo screening

Conclusioni - 1 - Continua l’espansione reale dei programmi di screening cervicale su tutto il territorio. La copertura riferita ci informa che il ricorso al test raggiunge i valori consigliati per l’efficacia dei programmi al Nord e al Centro Italia; rimane un gap rispetto al Sud. La quota di adesione al di fuori del programma di screening cervicale rimane rilevante (da un terzo a circa la metà):  Quale qualità?  Quale integrazione possibile? Multiscopo e Passi forniscono informazioni piuttosto consistenti tra loro e ben si integrano per periodicità, fasce di popolazione interessata etc. Continua l’espansione reale dei programmi di screening che riguarda tutte le zone Programmi di screening mammografici e cervicali sono presenti in tutte le Regioni Italiane Meno della metà delle Regioni raggiunge pienamente i risultati che si era proposto (90% copertura effettiva cervico , Problemi di qualità in numerosi programmi Gap fra Centro Nord e Sud

Conclusioni - 2 - I programmi organizzati sono associati a maggior adesione e riducono le differenze per livello d’istruzione e difficoltà economiche. E’ presente un effetto rilevante della lettera di invito e del consiglio del medico nell’aumentare la probabilità di fare il Pap test. Le diseguaglianze nell’adesione rilevate per territorio livello d’istruzione difficoltà economiche cittadinanza straniera devono essere considerate nell’adozione di strategie per aumentare l’adesione. Dove i programmi di screning sono attivi vi è maggiore rispetto della periodicità biennale raccomandata.

Grazie per l’attenzione …