La stroke Unit l’esperienza a Messina R.Papa UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA Dipartimento di Scienze Radiologiche UOC di Neuroradiologia Dir. prof. M.Longo La stroke Unit l’esperienza a Messina R.Papa

In the emergency evaluation of acute stroke, “time is brain” Wiesmann, Eur. Radiol. 2001

H24 la reperibilità h24 7/7 interventistica è presupposto indispensabile della stroke unit di 3°livello

Organigramma UOC di Neuroradiologia Policlinico Messina Reperibilità Neuroradiologia diagnostica Reperibilità Neuroradiologia interventistica Primario della UOC di Neuroradiologia n. 5 strutturati di Neuroradiologia n. 3 specializzandi in radiodiagnostica dedicati n. 6 infermieri turnisti n. 5 TSRM reperibili

Organigramma UOC di Neuroradiologia Policlinico Messina Reperibilità neuroradiologia interventistica n. 4 strutturati di Neuroradiologia n. 3 specializzandi in radiodiagnostica dedicati

Il percorso 118 indirizza il pz giusto nel luogo di cura giusto (centralizzazione) Dipartimento Emergenza ed Accettazione attiva il Codice Stroke medico della Stroke Unit segue tutte le fasi del percorso terapeutico neuroradiologo diagnostica ed interventistica radiologica

… percorso Il pz giunge al DEA: nel sospetto di STROKE ischemico viene immediatamente allertato il neurologo della stroke unit Pz viene inviato in Neuroradiologia per essere sottoposto a TC Encefalo

Diagnostica neuroradiologica TC encefalo smdc : stroke emorragico → stroke ischemico → (evidente) ipodensità precoce → stroke ischemico → es.negativo o iperdensità di arteria → neuroradiologo reperibile RM encefalo (angio-TC cerebrale solo se RM non eseguibile)

Diagnostica neuroradiologica ….. RM valutazione del: MISMATCH differenza tra tessuto cerebrale morto e tessuto cerebrale sofferente ma salvabile e che andrà a morire inevitabilmente senza la riperfusione indispensabile in caso di : - ictus al risveglio - origine dei sintomi non certa - oltre i limiti della finestra terapeudica ( >3/4 ore dall’esordio)

PROTOCOLLO RM DWI FLAIR TSE T2-weighted ( non sempre) Angio con mdc TSA

DWI si positivizza ad 1 ora tutto ciò che è iperintenso è “morto” consente di valutare l’ASPECT Score

FLAIR si positivizza a 3 ore se è positiva non vi è indicazione alla Trombolisi Endovenosa (?) utile per la determinazione temporale dello stroke segno degli “spaghetti” (buone collaterali)

TOF 3D con mdc anatomia del circolo intracranico e dei tronchi sovra-aortici la sede dello “stop” vascolare eventuali “tandem occlusion” ↓

ASPECT Score

MISMATCH clinico - neuroradiologico (rm) quadro clinico: NIHSS quadro RM : ASPECTs nihss (>8-10) ↓ ↓ aspects (>5) aspects (<5) ↓ trattamento no trattamento

Pz per i quali qualsiasi trattamento è inutile o pericoloso Trombectomia Pz per i quali qualsiasi trattamento è inutile o pericoloso Pz eleggibili per la trombolisi intravenosa >4 nihss Pz eleggibili per la trombolisi intravenosa, ma probabili "non responders" Pazienti non eleggibili per la trombolisi intravenosa Trombolisi Intravenosa

Trattamento Intra-Arterioso - Pz non eleggibili alla e.v. - Pz “ non responders” identificare prima possibile trasferimento in sala angiografica terapia endovascolare

Pz “eleggibili” ma “non responders” pz senza un miglioramento neurologico sufficiente dopo la terapia e.v. NIHSS ↓ di almeno 4 punti, con punteggio < 10 ↓ trombectomia lunghezza del trombo superiore a 5 mm ACI, ACM (M1-M2), AVd, AB, P1 terapia e.v. efficace nel 10-30% TC smdc (iperdensità dell’arteria) - Angio-TC - Angio-RM

trombo >5 mm → diminuzione dell’efficacia di IVT The Importance of Size Successful Recanalization by Intravenous Thrombolysis in Acute Anterior Stroke Depends on Thrombus Length. [Riedel et al. Stroke 2011, 42:1775-1777]

NIHSS > 10 → ridotta % di outcome favorevole

Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke – ESO-Karolinska Stroke Update 2014 in collaboration with ESMINT and ESNR European Stroke Organisation (ESO) European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) European Society of Neuroradiology (ESNR) “in summary, there is very good evidence for early thrombectomy with stent-retrievers”.. mechanical thrombectomy improves outcomes in acute ischemic stroke Trials multicentrici : MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME

NIHSS alto+ASPECT alto = TROMBECTOMIA / TROMBOASPIRAZIONE

Nella terapia combinata gli studi più recenti confermano: un approccio combinato IV-IA presenta tassi di ricanalizzazione più alti rispetto alla sola terapia IV (arterie maggiori) l’endovascolare va iniziata prima possibile come “bridging terapy” (non come una “rescue therapy”) l’outcome clinico è migliore quanto più precoce è la terapia

E’ possibile effettuare la trombectomia meccanica in anestesia generale o in sedazione cosciente: PRO CONTRO No movimenti individuali Consumo di tempo Buon roadmap, buone immagini Necessario controllare la PA No dolore per il paziente Controllo neurologico Procedure più lunghe Controllo delle vie aeree

Azienda Policlinico G.Martino Messina U.O.C. di Neurologia - Stroke Unit di III livello U.O.C. di neuroradiologica - H24 diagnostica ed interventistica Da Febbraio 2014 a Febbraio 2015 53 Procedure Endovascolari Da Gennaio 2015 ad Oggi 21 Procedure Endovascolari

Rete Stroke Sicilia: le Macroaree

Centralizzare i pz per il trattamento i.a. I Pz non eleggibili e non responders alla trombolisi e.v. possono essere trasferiti da a Se il trasferimento non comporti il superamento della finestra temporale Stroke Unit di III livello Stroke Unit di I-II livello Stroke Unit di III livello Stroke Unit di I-II livello

un caso emblematico

m 35 aa - Nihss 16 DEA13:15, TC 13.25, RM 13.35, DSA 13.50

ASPECTs 7

trombolisi ev + tromboaspirazione

tromboaspirazione: penumbra 5max ace

nihss: post-procedura=2

nihss: dopo 24h=0

Conclusioni col passare del tempo - la velocità di trasporto (118) il tempo di ricanalizzazione precoce è elemento essenziale per il successo… col passare del tempo ↓ efficacia clinica della terapia (il tessuto cerebrale che salviamo) ↑ rischio delle complicanze come l’emorragia da riperfusione - la velocità di trasporto (118) - la centralizzazione del pz - l’organizzazione intra-ospedaliera più importanti dell’ultimo, sofisticato “dispositivo endovascolare” !!

grazie