Gilberto Turati Università di Torino Roma – SSEF, 9 marzo 2009 I sistemi sanitari regionali in Italia Verso l’identificazione dei fattori di differenziazione nell’erogazione dei servizi Gilberto Turati Università di Torino

La ricerca Il sistema sanitario in Italia: differenze interregionali e fattori di spiegazione Coordinata dal CAPP Modena (P. Bosi, C. Guerra, N. Dirindin) per la Regione Emilia Romagna Due parti Costruzione/discussione di una base dati sulla sanità regionale Approfondimenti su ristrutturazione rete ospedaliera, spesa privata, integrazione socio-sanitaria, piani sanitari regionali, … Idealmente, con aggiornamenti periodici

Questa presentazione … E’ basata sulla prima parte della ricerca: è un “commento ragionato” alla base dati (Caroppo e Turati, 2007) A differenza di altri lavori di questo genere: presenta serie storiche più lunghe (prospettiva di medio/lungo periodo) organizza i dati secondo la classificazione OCSE – System of Health Accounts organizza i dati secondo una logica economica (input e output, struttura dei “mercati”, …)

La classificazione OCSE La spesa sanitaria complessiva può essere scomposta lungo tre direzioni il finanziamento (pubblico e privato; contributi, imposte erariali, imposte locali; out-of-pocket, assicurazioni integrative, …) le funzioni (servizi ospedalieri, servizi diagnostici, farmaci, …) i produttori (pubblici e privati; ospedali, RSA, farmacie, medici specialisti, …) Qui trascurerò il finanziamento per concentrarmi su funzioni e produttori  fattori di differenziazione nell’erogazione di servizi

Indice della presentazione La spesa sanitaria le determinanti della spesa le determinanti della salute e l’equità Il finanziamento (prospettive) Le funzioni I produttori Assistenza territoriale e ospedaliera Conclusioni: modelli regionali?

Determinanti della spesa Determinanti della salute La spesa sanitaria Determinanti della spesa Determinanti della salute

La spesa sanitaria complessiva Problemi di definizione Spesa sanitaria pubblica e privata Spesa sanitaria corrente e per investimenti Dettaglio regionale indisponibile per la spesa per investimenti Spesa per investimenti pubblica circa il 2,5% del totale negli ultimi anni (ma le differenze interregionali potrebbero essere significative)

La spesa sanitaria complessiva Evoluzione della spesa sanitaria totale in alcuni paesi OCSE (% del PIL, 1980-2000)

La spesa sanitaria corrente totale Evoluzione della spesa sanitaria corrente pubblica e privata per macro-aree (% del Pil, 1985-2003)

Le determinanti della spesa Un problema aperto, soprattutto per la mancanza di un modello teorico “macro” che possa guidare l’analisi Dalla rassegna di Gerdtham e Jönsson (2000) il fattore più importante è il PIL l’elasticità al PIL è ≥ 1 Difficoltà nel disegnare policy

Le determinanti della spesa Numerose altre variabili dai lavori empirici, influenzabili dalla policy: Peso del pubblico nella produzione e nel finanziamento (+) Esistenza di un SSN (centralizzazione del budget rispetto a un sistema di mutue) (-) Peso della spesa ospedaliera sul totale (+) Densità dei medici in rapporto alla popolazione (+)

Le determinanti della spesa Segue…: Forme di “concorrenza” fra produttori (-) Modalità di remunerazione dei produttori Forme organizzative dei produttori Presenza di un sistema di trasferimenti pubblici tra livelli di governo (flypaper effect, soft budget constraint) (+) Abbiamo – nella maggior parte dei casi – delle correlazioni, non dei legami causali

Le determinanti della spesa Problemi dei lavori empirici: Mancanza di un framework teorico Qualità e confrontabilità dei dati fra paesi diversi Dimensione del campione, ridotta soprattutto nella lunghezza temporale Ipotesi implicita di “uguaglianza dei coefficienti” fra paesi diversi Spesa “equilibrio del mercato”

Le determinanti della spesa Questioni aperte rilevanti per la policy: Sono fattori di domanda o di offerta a guidare l’evoluzione della spesa? I fattori di domanda prevalgono nel lungo periodo e quelli di offerta nel breve? E la tecnologia? Quale relazione tra la componente pubblica e quella privata?

La domanda: le determinanti della salute Non modificabili Socio-Economici Ambientali Stili di vita Accesso ai servizi Genetica Sesso Età Povertà Occupazione Esclusione sociale Istruzione Aria Acqua e alimenti Abitato Ambiente sociale e culturale Abitudini alimentari Attività fisica Fumo Alcol Attività sessuale Assunzione di farmaci Tipo di sistema sanitario Servizi sociali Trasporti Attività ricreative

Le determinanti della salute: l’età 0-14 anni 15-64 anni over 65 1985 2003 Nord 16.6 12.8 69.2 66.9 14.2 20.2 Centro 17.5 13.0 68.4 66.4 14.1 20.7 Sud 23.8 65.1 66.8 11.1 ITALIA 19.4 67.6 13.1 19.0

Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche La curva di Preston: ↑ PIL => ↑ aspettativa di vita Diversi canali: diretto: vincoli di liquidità per accedere ai servizi (anche pubblici, per co-payment e costi “di trasporto”) indiretto: reddito è una proxy di altre misure di disagio

Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche Donne di 40 anni e più che si sono sottoposte a mammografia senza sintomi o disturbi per grado di istruzione (1999/2000, %)

Le determinanti della salute: le variabili ambientali Situazione di disagio ambientale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese, ma anche minor attivismo nei confronti dei problemi ambientali Situazione di disagio sociale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese

Le determinanti della salute: i comportamenti individuali Sorprendentemente simili tra le diverse aree del paese Fumatori per classe di età (Maschi e femmine, 1999, %)

Le determinanti della salute: una prima conclusione rilevante Bisogni maggiori nel Centro-Nord se guardiamo all’età Bisogni maggiori nel Sud se guardiamo alle condizioni socio-economiche (reddito proxy di disagio ambientale, sociale, …) Quali strumenti di policy per risolvere quali problemi? E’ efficiente aumentare le risorse per la sanità? Conferenza Stato-Regioni nel 2003: risorse per i LEA non comprendono le risorse per migliorare la salute attraverso il miglioramento delle condizioni socio-economiche

Il finanziamento Cenni

Il finanziamento Questioni di policy rilevanti per il finanziamento pubblico Quale quota di PIL dovremmo destinare alla sanità pubblica? Decisione politica Quali sono le determinanti della spesa sanitaria pubblica? Determinanti della spesa complessiva

Il finanziamento: prospettive Anche per la sanità, sistema multi-pilastro L.E.A.: la “traduzione” costituzionale dell’uguaglianza delle opportunità in un sistema decentrato Ma cosa sono realmente? Sono ancora giustificabili differenze sostanziali nei costi medi di produzione tra Regioni? Oltre i L.E.A. (differenziazioni giustificabili) Schema pubblico finanziato con imposte locali Risorse private (con problemi di equità nell’accesso da affrontare)

Le funzioni di spesa Idealmente, dati su servizi acquistati con finanziamento pubblico e finanziamento privato Carenza di dati per entrambe le componenti di spesa Indisponibili i dati regionali su che cosa acquista la spesa sanitaria privata Abbiamo a disposizione dati regionali sulle “funzioni” di spesa per la componente pubblica

Spesa privata e spesa pubblica Le funzioni di spesa Spesa privata e spesa pubblica

Spesa privata Composizione della spesa sanitaria privata (anni vari, mln euro correnti)

Spesa pubblica Composizione percentuale della spesa sanitaria corrente in Italia (anni vari)  ITALIA 1985 1990 1995 2000 2005 Personale 40,90 39,12 42,48 36,98 32,87 Beni e servizi 17,74 17,73 19,32 22,84 27,49 Medicina generale convenz. 6,72 6,02 5,95 5,92 Farmaceutica convenz. 17,78 17,61 10,69 12,63 12,67 Ospedaliera accreditata 9,99 9,79 11,49 11,57 9,17 Specialistica interna convenz. 1,11 1,18 1,14 0,65 3,50 Specialistica esterna accred. 3,25 3,28 1,43 2,63 Altre prestazioni 2,51 4,36 6,53 6,40 8,38 Obiettivi di piano 0,48 0,82 Oneri finanziari   0,43 0,16 0,28

Spesa pubblica: osservazioni Le politiche di outsourcing hanno ridotto il peso della spesa per il personale e aumentato quello dei “beni e servizi”: c’è stato davvero qualche risparmio o la spesa è solo diventata “più flessibile”? I servizi ospedalieri continuano a pesare per il 50% circa della spesa Si è ridotta la componente farmaceutica: perché? Ticket? Distribuzione diretta?

Spesa pubblica: differenze regionali Ospedaliera accreditata importante a Nord-Ovest (Lombardia) e al Centro (Lazio) Farmaceutica convenzionata importante nelle regioni del Sud e nelle Isole Diversi modelli di tutela o segnale dell’incapacità di gestione di alcune regioni?

Assistenza territoriale Assistenza ospedaliera I produttori Assistenza territoriale Assistenza ospedaliera

I produttori Ottica dell’economista industriale Diversi “mercati” definiti dai diversi servizi offerti Una prima classificazione: Servizi di assistenza territoriale Assistenza sanitaria di base Assistenza farmaceutica Assistenza specialistica … Servizi di assistenza ospedaliera

Il territorio

L’assistenza territoriale I problemi di governance nella gestione territoriale dell’offerta pubblica La “seconda riforma” del SSN: aziendalizzazione e autonomia delle ASL creazione di “quasi-mercati” Riforma ampiamente disattesa: solo la Lombardia ha scorporato quasi tutti gli ospedali La riduzione delle ASL e dei distretti: quale logica? Economie di scala? Motivazioni politiche? Altri attori a livello territoriale (UTAP, Società della salute in Toscana): chi è responsabile di che cosa? Altri fenomeni di SBC all’interno delle regioni rispetto al SBC Regioni-Stato?

L’assistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi degli studi medici (generici e specialisti) - anno 2001-

L’assistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore degli altri servizi sanitari - anno 2001-

L’assistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore delle farmacie - anno 2001 -

L’assistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale residenziale - anno 2001 -

L’assistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale non residenziale - anno 2001 -

L’assistenza territoriale: i mercati Non tutti i mercati sono uguali Produttori diversi prevalgono su mercati diversi E’ importante notare che produttori diversi rispondono in modo diverso: agli incentivi impliciti nei sistemi di remunerazione alla regolamentazione

L’assistenza sociale residenziale: le differenze regionali Numero di strutture residenziali pubbliche per 100.000 abitanti Numero di strutture residenziali private per 100.000 abitanti

L’assistenza sociale semi-residenziale: le differenze regionali Numero di strutture semi-residenziali private per 100.000 abitanti Numero di strutture semi-residenziali pubbliche per 100.000 abitanti

Il ruolo del volontariato: le differenze regionali Volontari impiegati in una organizzazione nonprofit nel settore della sanità e dell’assistenza sociale per 1.000 abitanti - anno 1999 -

L’assistenza sociale: qualche conclusione Differenze marcate tra il Centro-Nord e il Sud del paese, solo parzialmente legate alla differente composizione per età della popolazione è la famiglia che deve rispondere ai bisogni? ruolo della donna? Effetti sullo sviluppo? Anche per il volontariato, il paese è diviso a metà Assistenza e sanità: un confine difficile da tracciare che accresce l’irresponsabilità finanziaria?  fondo unico per il welfare?

L’ospedale

L’assistenza ospedaliera Due linee guida stanno modificando l’industria: A livello “macro”, riduzione della capacità produttiva per il mutamento del quadro epidemiologico perseguita con politiche basate sul controllo dei posti letto per abitanti ri-organizzazione della rete ospedaliera nel tentativo di ottenere ospedali più grandi e quindi più efficienti più efficaci

L’assistenza ospedaliera A livello “micro”, riconoscimento di diffuse inefficienze nella gestione separazione ASL/produttori, creando AO autonome (ma con differenze regionali marcate) ridefinizione del sistema di pagamento (oggi prospettico, basato su DRG-ROD) riduzione attesa della degenza media … … ma potenziali comportamenti opportunistici (soprattutto da parte di produttori privati)

L’assistenza ospedaliera Numero di strutture di ricovero pubbliche e private (1997-2003)

L’assistenza ospedaliera: le differenze regionali Numero di ospedali a gestione diretta per macro-area Numero di aziende ospedaliere per macro-area

L’assistenza ospedaliera Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi ospedalieri - anno 2001-

L’assistenza ospedaliera nel SSN Posti letto disponibili complessivi (DO, DH, lungodegenze): peso dei settori pubblico (SP) e privato accreditato (SPrA) sul totale RIPARTIZIONI SP SprA SPrA 1991 2003 Nord-Ovest 84,5 15,5 82,8 17,2 Nord-Est 90,2 9,8 86,5 13,5 Centro 73,4 26,6 77,8 22,2 Meridione 79,2 20,8 78,0 22,0 Isole 84,7 15,3 79,6 20,4 ITALIA 82,2 17,8 81,1 18,9

L’assistenza ospedaliera nel SSN Difficile quantificare il peso dell’assistenza ospedaliera SSN sul totale Domina il pubblico, sia utilizzando indicatori di input, sia utilizzando indicatori di output Non si evidenziano differenze significative tra macro-aree; a NE più elevato peso del pubblico Lieve aumento della quota del privato accreditato tra il 1991 e il 2003 Conclusioni diverse se guardiamo a DH e lungodegenze

L’assistenza ospedaliera nel SSN Posti letto in regime di Day Hospital: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale RIPARTIZIONI SP SPrA 1996 2001 Nord-Ovest 62,9 37,1 91,6 8,4 Nord-Est 89,5 10,5 92,0 8,0 Centro 65,4 34,6 88,8 11,2 Meridione 65,6 34,4 91,9 8,1 Isole 87,8 12,2 96,9 3,1 ITALIA 72,2 27,8 91,7 8,3

L’assistenza ospedaliera nel SSN Posti letto per lungodegenti: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale RIPARTIZIONI SP SPrA SprA 1996 2003 Nord-Ovest 57,5 42,5 57,0 43,0 Nord-Est 73,7 26,3 75,6 24,4 Centro 18,3 81,7 28,3 71,7 Meridione 63,8 36,2 35,2 64,8 Isole 92,7 7,3 42,9 57,1 ITALIA 52,7 47,3 50,1 49,9

L’assistenza ospedaliera nel SSN Day Hospital ricomposizione dei posti letto soprattutto negli ospedali pubblici Peso ancor più rilevante del pubblico rispetto ai PL complessivi Differenze contenute fra macro-aree Lungodegenze ruolo importante del privato Differenze tra macro-aree: NE prevale il pubblico, Centro prevale il privato, Sud e Isole decisa avanzata del privato

L’assistenza ospedaliera nel SSN: input e output Posti letto Personale Risorse tecniche Farmaci Output Nr. pazienti curati Giornate di degenza prodotte Considerando anche idealmente Complessità dei casi trattati Qualità dei servizi

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto   1980 1985 1990 1995 2000 2004 Francia 6,2 5,7 5,2 4,6 4,1 3,8 Germania … 7,5 6,8 6,4 Italia 8,0 7,0 5,6 4,2 3,7 Regno Unito .. 3,6 Spagna 3,5 3,0 2,8 Svezia 5,1 2,4 2,2 Australia 5,3 4,8 Stati Uniti 4,4 3,3 2,9 Fonte: Neri e Turati (2009)

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti pubblici Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti privati accreditati

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto complessivi per 1000 abitanti – tutti gli istituti (2003) 4,5‰ Limite 2005

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto per lungodegenze istituti pubblici Posti letto in Day Hospital

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto per lungodegenze (per 1000 abitanti) – tutti gli istituti (2003) 1 ‰ Limite 2005

Meno di 120 121-400 401-600 601-800 801-1.500 Oltre 1.500 Totale strutture Piemonte 7 13 14 3 1 39 Valle d`Aosta Lombardia 6 20 5 18 2 58 Prov. Auton. Bolzano 4 Prov. Auton. Trento 12 Veneto 9 11 40 Friuli Venezia Giulia 10 Liguria Emilia Romagna 29 Toscana 15 43 Umbria Marche 33 Lazio 26 78 Abruzzo 22 Molise 8 Campania 37 67 Puglia 24 36 Basilicata Calabria 25 Sicilia 27 31 70 Sardegna 16 Italia 207 284 80 50 669 Fonte: Neri e Turati (2009)

L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale Personale totale negli istituti di cura pubblici – quoziente per 100 posti letto

L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale Composizione % del personale impiegato negli istituti pubblici per macro-area (anno 2002) Medici Infermieri Tecnici P. riabilitaz. Altro P. NO 16 43 6 3 32 NE 41 34 Centro 19 45 2 28 Sud 22 5 21

L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale Rapporto tra personale infermieristico e personale medico negli istituti di cura pubblici

L’assistenza ospedaliera nel SSN: input Sostanziale invarianza delle unità di personale impiegate in rapporto alla popolazione Sostanziale invarianza nella composizione interna del personale: ruolo della pianta organico Data la riduzione dei PL, variazione dell’input mix tra capitale e lavoro: è economicamente giustificabile? Dalle stime delle elasticità di sostituzione sembrerebbe di no … Effetti sul controllo della spesa? Effetti sugli output? Servizi territoriali?

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output Pazienti curati e giornate di degenza Come misurare la complessità? Pesi DRG Disponibili solo a partire dal 1995 Tariffari regionali che non riflettono necessariamente il consumo di risorse Informazioni amministrative dalle SDO di qualità diversa da regione a regione Indice di case-mix del Ministero della Salute: casistica meno complessa nelle regioni del Sud

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output Come misurare la qualità? Dati di survey (es. SHIW 1993, ISTAT, ..) Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri (2000)

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output Come misurare la qualità? Errori medici Segnalazioni per sospetto errore medico al Tribunale del malato (problema: bias derivante dal contesto) Indagini ad hoc Sistemi di incident reporting (es. Toscana, Emilia Romagna) Infezioni ospedaliere (es. INF NOS sponsorizzata da GSK) In ogni caso: indagini sporadiche, nessuna rilevazione sistematica, difficoltà a prezzare polizze per responsabilità del personale medico (altro problema di policy rilevante e altro fattore di differenziazione fra regioni)

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output Evoluzione del numero di degenze dal 1991 al 2002 Evoluzione del numero di giornate di degenza dal 1991 al 2002

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output Nonostante la ricomposizione tra DO/DH, riduzione degli output a partire dall’introduzione del nuovo sistema di remunerazione probabilmente a causa di: Riduzione dei PL per acuti (DO+DH) Limiti nei tassi di ospedalizzazione E’ aumentata la complessità dei ricoveri? E l’efficienza? Incentivi insiti nel nuovo sistema di remunerazione …

L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza” Punto di partenza: le inefficienze esistono, l’aneddotica è ampia, i rapporti parlamentari confermano Problema: come misurare? Oggi valutata spesso attraverso indicatori “semplici”, utilizzati anche per il monitoraggio della spesa sanitaria (DM Sanità 12.12.2001) e dalla Corte dei Conti Esempi: degenza media, indice di occupazione, intervallo di turn-over, indice di rotazione, tasso di ospedalizzazione

L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza” Problema: ipotesi implicita è che I(X0,Pt); nella realtà I(Xt,Pt) Indicatori di benchmarking più appropriati ma più difficili da calcolare utili nel calcolo degli standard? Nella diffusione delle best-practices? Come tenerne conto nel finanziamento?

L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza” Degenza media negli istituti di cura pubblici per macro-area

L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza” Indice di occupazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002)

L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza” Tasso di ospedalizzazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002) Limite 160‰ … ma dati ISTAT non coincidono con i dati ASSR: problemi di calcolo dell’indicatore?

Conclusioni: esistono modelli regionali?

Conclusioni: i modelli regionali Sulla base del ruolo delle ASL (France): ASL terzo pagatore ASL sponsor ASL programmatore Sulla base del grado di concorrenza nella produzione dei servizi (Mapelli): Modello delle regole Modello della concertazione o della programmazione negoziata Modello burocratico o dei comandi

Conclusioni: i modelli regionali La concorrenza nella produzione di servizi è solo una delle dimensioni di differenziazione Difficile definire un “modello” coerente se si considera anche: il controllo della spesa farmaceutica l’integrazione socio-sanitaria l’utilizzo di spazi di autonomia tributaria … Meglio regioni “attive” e regioni “passive” Importante in questo senso la qualità delle amministrazioni?

Conclusioni: i modelli regionali Quali scenari? Si completa il processo di decentramento Differenziazione ancor più marcata tra le Regioni “Concorrenza” fra soluzioni organizzative Ri-accentramento delle funzioni Lo Stato si riappropria delle scelte gestionali oggi in capo alle regioni Situazione attuale: siamo a “metà del guado”, la peggiore dal punto di vista della responsabilità finanziaria …