Progetto di gestione internucleo della variabilità prescrittiva. Paolo Maria Rodelli Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma Paolo Maria Rodelli Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma

Nel 2009 nei Nuclei di Cure Primarie (NCP) di Fontanellato e di San Secondo Parmense è iniziato un lavoro sperimentale il cui obiettivo era di ridurre la variabilità prescrittiva in campo farmacologico tra i medici partecipanti al progetto, 10 Medici di Medicina Generale (MMG) di Fontanellato e 9 MMG di San Secondo Parmense.

Tale progetto è nato da unidea condivisa e sviluppata da entrambi i referenti dei due Nuclei ( Piroli / Rodelli )

Nel corso del 2010, 19 NCP su 21 NCP dellAzienda USL di Parma, hanno poi aderito al lavoro sperimentale ( 266 MMG ) Il metodo comunicativo ha consentito in breve tempo lespansione del progetto e ladesione al contenuto. Ladesione è stata favorita dal rapporto peer to peer E infatti un progetto nato a livello della base e non calato dallalto. Lazienda ne ha sponsorizzato lo sviluppo. Questo metodo ha consentito il dialogo, lattenzione al progetto e lassimilazione tra pari.

Il lavoro è partito dal presupposto di come sia possibile, attraverso l'analisi della reportistica inviata dall'Azienda USL, rispettando i dettami della statistica descrittiva e nel contempo incrociando i dati dei report con le risultanze delle linee guida internazionali, le note AIFA e i fondamenti della Medicina dell'Evidenza (EBM), identificare possibili marcatori di inappropriatezza gestionale per i singoli medici dei NCP Il progetto è stato elaborato al fine di ridurre la variabilità prescrittiva, attraverso il controllo del Numero delle DDD e del loro Costo Medio partendo dal confronto continuo su questi marcatori.

Il progetto prevede lappropriatezza clinica integrata allaspetto gestionale che considera lefficacia dellintervento nelle popolazioni anche attraverso il risparmio di risorse. Web 2.0

11/25X100 : 44 primi 25 principi attivi Distribuzione diretta

120,20 euro spesa procapite Sfondamento media + deviazione standard 100,6 euro spesa procapite Obiettivo raggiunto 1 molecola a brevetto scaduto 1 molecola a brevetto scaduto 6 molecole a brevetto scaduto 6 molecole a brevetto scaduto

Lo sfondamento Media + D.S è relativo a numero delle DDD ( indice che risente del numero delle terapie, della loro durata e dosaggio di farmaco utilizzato,dell applicazione delle note Aifa e dellaccesso alla distribuzione diretta) spesa procapite pesata ( indice che risente del numero delle DDD e del loro costo medio ) costo medio paziente trattato ( indice che risente di n.DDD, loro costo medio e dellindice di dispersione sulla popolazione in carico - marcatore di politerapia -)

Iper-Prescrittori + alte DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD Iper-Prescrittori + alte DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD Iper-Prescrittori (nonostante limpegno) + - alte DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Iper-Prescrittori (nonostante limpegno) + - alte DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Equilibristi alte DDD/1000 pz pesati e uso di molti farmaci a bassissimo costo Economi ( allapparenza ) - + basse DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD Economi ( allapparenza ) - + basse DDD/1000 pz pesati e alto costo medio di DDD Virtuosi (Talora economi alleccesso??) - - basse DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD Virtuosi (Talora economi alleccesso??) - - basse DDD/1000 pz pesati e basso costo medio di DDD I MMG dei NCP sono stati riuniti in 5 categorie sulla base delle caratteristiche del proprio profilo Allinterno di queste categorie il loro comportamento è prevedibile e riscontrabile

n. Pazienti 762 0,59854,08 + 9,3 + 6,8 - 3,9 -17,6 In rosso : Media più Deviazione Standard In rosso : Media più Deviazione Standard Economi allApparenza /957x100=53%

n. Pazienti ,88 0,53 - 1,9 - 12,8 + 3,2 +16,1 In rosso : Media più Deviazione Standard In rosso : Media più Deviazione Standard Iper-Prescrittori nonostante limpegno /1037x100= 82%

Iper-Prescrittori ++ n. Pazienti ,030,57 + 5,6+ 8,5 - 2,2 + 11,7 In rosso : Media più Deviazione Standard In rosso : Media più Deviazione Standard 742/1072x100 =69%

A seguito del progressivo incremento dei MMG partecipanti e per garantire una struttura al progetto senza perdere lo spirito del peer to peer abbiamo ideato e progettato questo blog Le Cure Primarie ( dcpfidenza.wordpress.com ) spazio archivistico/documentale, di grafici di andamento e di libero confronto che ospita una sessione nella quale i singoli nuclei e i singoli medici, nel rispetto della normativa sulla privacy, possono avere una propria scansione relativamente ai possibili marcatori. A seguito del progressivo incremento dei MMG partecipanti e per garantire una struttura al progetto senza perdere lo spirito del peer to peer abbiamo ideato e progettato questo blog Le Cure Primarie ( dcpfidenza.wordpress.com ) spazio archivistico/documentale, di grafici di andamento e di libero confronto che ospita una sessione nella quale i singoli nuclei e i singoli medici, nel rispetto della normativa sulla privacy, possono avere una propria scansione relativamente ai possibili marcatori. Comitato Scientifico Editoriale Dr. Erio Azzolini Dr. Emilio Coffrini Dr. Marco Lombardi Dr.ssa Giovanna Negri Dr. Alberto Nico Dr. Paolo Ronchini Ing. Andrea Toniutti Amministratori ed Autori Dr. Paolo Maria Rodelli Dr. Remo Piroli Web 2.0

Nel blog, elaborando gli excell inviati dai singoli referenti, è possibile vedere la situazione di questi marcatori mese per mese, nucleo per nucleo e medico per medico.

Distretto di Parma 65 su 105 ( 61% )63 su 105 ( 60 % )57su 105 ( 54% )21 su 105 ( 20% ) 54 su 105 (51%)

Che tali marcatori abbiano un impatto sulla spesa media o siano un epifenomeno di comportamenti prescrittivi che quella spesa condizionano lo si vede incrociando i dati di prima con quelli sotto

Distretto di Fidenza 22 su 64 ( 34% )36 su 64 ( 57% )16 su 64 ( 25% )4 su 64 ( 6 % ) 35 su 64 (54%)

Nel Blog, alla pagina Governo Clinico è possibile vedere come sono cambiati i comportamennti prescrittivi relativamente a questi marcatori mese per mese, nucleo per nucleo e medico per medico. Vediamo per esempio che cosa è successo nel Distretto di Fidenza Esomeprazolo : % Due Statine con Brevetto % Acei/calcioAnta % Antibiotici a Brev % Sfondamento M. +/- Ds % GennaioDicembre

Questi dati appaiono ancor più interessanti se si considera che anche il semplice spostamento verso il basso nella scala delle prime dieci molecole prescritte di uno dei marcatori indicati concorre a favorire un risultato di riduzione della spesa media pur senza modificare verso il verde la griglia dellinappropriatezza per quel farmaco. Così è anche per la riduzione in termini numerici di una voce per la quale cè uno sfondamento della Media + Deviazione Standard anche se tale riduzione non è sufficiente a far rientrare tale anomalia statistica.

Gli effetti di questo cambiamento dei profili prescrittivi nel Distretto Y trovano riscontro nel grafico seguente

Distretto Sud Est 20 su 48 ( 41 % )21 su 48 ( 43% )31su 48 ( 64 % )1 su 48 ( 2% ) 29 su 48 (60 %)

Esomeprazolo : % Due Statine con Brevetto % Acei/calcioAnta % Antibiotici a Brev % Sfondamento M. +/- Ds % AprileDicembre Traversetolo - Collecchio 37% - 23%

Distretto Valli Taro Ceno 29 su 36 ( 80% )1 su 36( 2% )18 su 36 ( 50% )17 su 36 ( 47% ) 24 su 36 (66 %)

Esomeprazolo : % Due Statine con Brevetto % Acei/calcioAnta % Antibiotici a Brev % Sfondamento M. +/- Ds % AprileDicembre Alta Val Taro

Conclusioni Il concetto di appropriatezza prescrittiva è patrimonio dellAzienda AUSL e della medicina che opera sul territorio da diversi anni. Pertanto Il contributo che questo lavoro intende portare è relativo non tanto e non solo al contenuto, ma al metodo e allo strumento comunicativo. Il metodo è quello del confronto continuo con lEBM e le linee guida allinterno di una community formata dai medici di medicina generale dellAusl unitamente ai referenti aziendali, lo strumento comunicativo è quello del blog (Web2.0).

Il lavoro intende inoltre essere una chiamata alle armi per i referenti il cui ruolo si è stato di grande efficacia nel governare il progetto che continuerà anche nel 2011, con protocolli di partecipazione che da sperimentali diventeranno metodologici e con lidentificazione continua di nuove criticità e nuovi marcatori. ( Flessibilità della griglia )

Molecola a Br. Non Sc. come primo antidepressivo Statina a Brevetto non scaduto prime 10 molecole Antipert. Sist.Ren.Angiot.a Br. non scad.prime 10 molecole 1)Pregabalin 2)Rabeprazolo

Sono ancora presenti tra le prime 10 molecole prescritte : Esomeprazolo : 123 medici su 256 Due Statine A brevetto 161 Medici su 256 Assenza di Acei/CalcioA. 111Medici su 256 Antibiotici a br. Non scaduto 24 Medici su 256 Sfondamento della media +/- Ds : 153 Medici su % 62% 43% 9% 59%

Grazie Dr Paolo Maria Rodelli Dr Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma Dr Paolo Maria Rodelli Dr Remo Piroli NCP San Secondo Parmense NCP Fontanellato Ausl Parma