INDICAZIONI E LIMITI DELLA TECNICA CHIRURGICA NELLE CATARATTE SUBLUSSATE Paolo Tassinari NUOVE STRATEGIE E ACCORGIMENTI NEL TRATTAMENTO DELLE CATARATTE ESTREME SUBLUSSATE Milano, 24 Novembre 2011

Cosa si intende per sublussazione del cristallino: E’ un quadro di ectopia lentis Si parla di sublussazione quando la lente rimane parzialmente nell’area pupillare in C.P Si parla di lussazione quando la lente è dislocata in toto in C.A o in C.V. Il sostegno zonulare e’ assente su 360° sublussazione lussazione

La sublussazione del cristallino può essere: Sindrome di Marfan (subluss. sup.) - congenita Omocisteinuria Sindrome di Weil Marchesiani (microsferofachia) Cataratta ipermatura Trauma - acquisita Pseudoesfoliatio Post chirurgica ( vvpp- ab externo) Miopia degenerativa

Classificazione in gradi della sublussazione: Grado 1: lente visibile nell’area pupillare Grado 2: lente visibile nei 2/3 dell’area pupillare Grado 3: lente visibile in 1/3 dell’area pupillare Grado 4: lente non visibile nell’area pupillare

Segni di danno zonulare Equatore della lente visibile durante lo sguardo eccentrico Nucleo decentrato in posizione primaria Gap iridolenticolare Variazione del contorno della periferia della lente Iridodonesi focale Facodonesi Prolasso vitreale

Timing chirurgico Essenzialmente in relazione all’acuità visiva misurata per lontano e per vicino (alterazione dell’accomodazione) ed all’età del paziente. La sublussazione del cristallino determina, indipendentemente dalla presenza di cataratta deficit refrattivi

Sintomi associati a sublussazione del cristallino: Miopia ( aumento della sfericità della lente) Astigmatismo Ambliopia Diplopia Quadruplicazione binoculare

Timing chirurgico Bassa acuità visiva Sublussazione progressiva Equatore della lente a metà pupilla Minaccia di dislocazione ( anteriore o posteriore)

Valutazione preoperatoria 1: Identificazione dell’area di lassità zonulare ( presenza di prolasso vitreale, numero di gradi di interessamento, presenza di facodonesi). La facodonesi deve essere valutata in miosi in quanto la midriasi stabilizza il corpo ciliare e l’iride riducendo il movimento del cristallino L’esame del paziente con sublussazione inferiore deve essere effettuato anche in posizione supina ( caduta posteriore) 2: Gonioscopia valuta la presenza di sinechie angolari (importante per eventuale impianto in C.A) 3: Valutazione internistica

La sublussazione post traumatica del cristallino è di difficile gestione in quanto spesso associata a: Prolasso vitreale Aumento della IOP Iridodialisi Midriasi

Gestione chirurgica della cataratta sublussata Peyman nel 1979 desrisse la tecnica di lensectomia vpp per la gestione del cristallino sublussato

Gestione chirugica della cataratta sublussata I precedenti lavori (Jensen and Cross 1972- Barraquer 1973- Maumenee 1969- Croll 1975) sulla estrazione della cataratta sublussata descrivevano tecniche di estrazione intracapsulare o extracapsulare con o senza crioestrazione ed eventuale vitrectomia open sky. Questi lavori riportavano un alta percentuale di complicanze: 30% di perdita vitreale 11% di distacco di retina

Gestione chirugica della cataratta sublussata L’estrazione intracapsulare del cristallino determina inoltre compromissione della zona congiuntivo- limbare con conseguente compromissione di future tecniche di chirurgia filtrante. La necessità di un impianto di IOL in C.A comporta in occhi con frequente recessione angolare (post traumatica) un maggiore rischio di sviluppo di glaucoma secondario

Gestione chirugica della cataratta sublussata Se possibile prediligere la tecnica FACO + impianto IOL in C.P - Anestesia peribulbare - Mannitolo pre operatorio per ridurre l’idratazione ed il conseguente prolasso vitreale - L’incisione chirurgica deve essere localizzata nella zona piu’ distante dall’area di lassita’ zonulare - Incisione il piu’ piccola possibile per ridurre il collasso della C.A

Gestione chirugica della cataratta sublussata viscoelastico al di sopra della dialisi zonulare per tamponare il prolasso vitreale iniziare la capsuloressi lontano dall’area della dialisi ampia ressi ( facilita la lussazione del nucleo in C.A) utilizzo degli uncini retrattori iridei da posizionare sul margine della ressi a scopo di stabilizzazione del sacco Utilizzare un secondo strumento per centrare il cristallino sul piano pupillare Idrodissezione completa per ridurre lo stress zonulare, se il nucleo e’ morbido prolassare il nucleo in C.A

Gestione chirurgica della cataratta sublussata La facoemulsificazione deve essere eseguita utilizzando bassi livelli di vuoto e di aspirazione in modo da tenere bassa l’altezza della bottiglia ( slow motion phaco di Robert Oscher) tecnica divide and chop ( uguali forze in direzione opposta) viscoelastico tra il frammento nucleare ed il sacco capsulare I/A manuale con cannula 24-27G in maniera tangenziale e non radiale al sacco. Riduce il rischio di idratazione vitreale e prolasso vitreale

Gestione dell’ IMPIANTO In caso di impianto in C.A e’ necessario rimuovere i residui del sacco capsulare ( per prevenire la successiva opacizzazione e contrazione) Impianto di IOL con piatto ampio ( 6 mm) per prevenire il decentramento. Apte con ampio contatto con il sacco Se la dialisi zonulare è localizzata a livello del sito di incisione Introdurre la IOL prima in C.A, poi con tecnica bimanuale inserire nel sacco prima l’apta più vicina alla dialisi poi la distale - Orientamento della IOL: a) direzione parallela all’area della dialisi  ottimo supporto ma alto rischio di decentramento b) posizionare un apta a livello della dialisi  streching del sacco e ridotto decentramento, scarso supporto

Gestione dell’ IMPIANTO (capsular tension ring) introdotto da Hara e Yamada nel 1991 costituito in PMMA, di forma ovale con occhiello al termine delle due smusse estremità libere viene inserito nel sacco capsulare una volta eseguita la capsuloressi anteriore o al termine della FACO controindicata se la ressi anteriore non e’ completa se introdotto prima della facoemulsificazione assicurare una sutura all’occhiello in modo da rimuoverlo in caso di lussazione posteriore Cionni’s ring: presenta 1/2 occhielli al centro dell’anello che permettono la sua fissazione alla sclera CTR segments: utili per dialisi < di 6h

Gestione dell’ IMPIANTO L’utilizzo degli uncini iridei a supporto della capsula associati all’anello di tensione capsulare permettono di eseguire una facoemulsificazione in una camera anteriore stabile e chiusa, separata dalla camera vitrea

Retina 2006 Svantaggi dell’accesso limbare: riduzione della trasparenza corneale Sanguinamento delle strutture anteriori Instabilità del’apertura corneale durante la manipolazione del globo Vantaggi dell’accesso pars plana: Sistema chiuso Ridotta perdita di cellule endoteliali Trauma irideo minimale Buona visualizzazione delle strutture vitreoretiniche

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare l’insorgenza di vitreite facoanafilattica) Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita)

Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Faco/ vpp 20g/ Fragmaton Nuclei ad elevata durezza Estrazione in toto via limbare

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Facoemulsificazione vpp con faco (senza sleeve) Ultrasuoni al 5-10% Aspirazione 150-200 mmHg Lunghezza della facotip: 23,2 mm ( maggiore difficolta’ negli occhi miopi) Fragmatome Impiega gli US per frammentare (20%) Modo pulsato ( 8/sec) Aspirazione lineare Diametro piu’ piccolo del faco (19-20g) Tempo piu’ lungo Lunghezza: 26,6 mm IN ENTRAMBI I CASI LA VIA DI INFUSIONE DEVE ESSERE LONTANA DALLA BOCCA DI ASPIRAZIONE PER RIDURRE LA TURBOLENZA VITREALE ED I MOVIMENTI DEI RESIDUI LENTICOLARI CONTRO LA RETINA

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c.v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica. Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo. In questo caso e’ utile una bolla di PFCL per proteggere la macula dal contatto del nucleo e dal calore degli US.

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con l’ausilio della fibra ottica emulsionare il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra.

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Uno svantaggio del facoframmentatore rispetto al vitrectomo e’ il rischio di indurra delle ustioni sclerali necessita’ di bagnare frequentemente la punta metallica. Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di collagene del gel vitreale e pertanto in fase di aspirazione puo’ determinare trazioni vitreo retiniche. In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c.v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007

Gestione del CRISTALLINO LUSSATO In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del cristallino con ansa. Se il PFCL non e’ disponibile e’ necessario uno scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite crio.

Cataratta in C.A post traumatica ICCE + VA

Cataratta ambroide sublussata post traumatica con facodonesi ICCE + IOL iridea

Cataratta post traumatica con dialisi zonulare Faco + tension ring + IOL

Cataratta in S. di Marfan Ressi anteriore + I/A rottura capsulare vvpp 1 via 23g + IOL iridea

Sublussazione in S. di Tourette lensectomia vpp + IOL iridea

Sublussazione post traumatica lussazione in C Sublussazione post traumatica lussazione in C.A + facoemulsificazione + IOL iridea