TRAUMI IATROGENI NELLA CHIRURGIA DEL CRISTALLINO Simposio SIETO Giovedi 24 Novembre 2011 Milano Giorgio Tassinari

Trauma iatrogeno da anestesia locoregionale La perforazione del globo oculare rappresenta la piu’ frequente complicanza conseguente all’anestesia locoregionale. L’incidenza di questa complicanza e’ molto variabile nella letteratura: da 1 su 21000 (Teichmann and Uthoff J Cataract Refract Surg.1994) ad 1 su 100 secondo una media della letteratura. La perforazione del globo oculare rappresenta una delle maggiori cause di richiesta di danno a livello medico legale (Wong. Lecture at the inaugural meeting of the British Ophthalmic Anesthesia Society. 1999) Il rischio di perforazione puo’ avvenire anche in seguito ad isolamento del muscolo retto superiore per la stabilizzazione del movimento oculare durante la chirurgia della cataratta

Trauma iatrogeno corneale del tunnel endoteliale

Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Lunghezza troppo corta / Incisione interna troppo posteriore : prolasso irideo mobilitazione di pigmento danno alla barriera emato- acqueo rischio di incarceramento irideo con la tip del faco durante l’inserzione e conseguente irido dialisi emorragia in C.A cattura dell’iride con la punta del faco e sua asportazione

Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo profondo: Determina una prematura entrata in CA Il pavimento del tunnel risulta fragile e di facile rottura con possibile distacco della Descemet Danno al corpo ciliare ( in caso di tunnel sclero corneale)

Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo superficiale: Rottura del tetto con conseguente perdita di fluido dalla C.A Ustione del tunnel

Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo largo: Eccessiva perdita di liquido dalla C.A con maggiori fluttuazioni della C. A ed aumentato rischio di rottura capsulare Prolasso irideo Tunnel troppo stretto: Difficolta’ nell’insersione della tip del faco con streching dell’incisione corneale Movimento del bulbo conseguente al movimento del faco Riduzione del raffreddamento della tip con > rischio di ustione del tunnel Riduzione della visibilita’ per distorsione corneale Impegno della Descemet con la tip con rischio di distacco Descemetico

Trauma iatrogeno corneale: Ustione del tunnel - conseguente a tunnel troppo stretto o troppo lungo conseguente a prolungato surriscaldamento piezoelettrico conseguente a deficit di irrigazione della tip ( puo’ verificarsi se si attivano gli U.S in C.A prima della irrigazione per reflusso indotto dalla presenza di viscoelastico in C.A)

Trauma iatrogeno corneale: Endotelio Cheratopatia striata indotta: - dalla turbolenza di frammenti lenticolari in C.A dai flussi di irrigazione diretti verso l’endotelio corneale dall’utilizzo di ultrasuoni a stretto contatto con l’endotelio corneale dal contatto con l’endotelio di apte della IOL durante la sua inserzione

Trauma iatrogeno corneale: Endotelio Cheratopatia striata cosa fare per evitarla? utilizzare viscoelastici ad alto peso molecolare per prevenire ripetuti svuotamenti della C.A lavorare lontano dal piano endoteliale ridurre la velocita’ di flusso per minimizzare la turbolenza dei frammenti lenticolari ridurre il potere degli U/S

Trauma iatrogeno corneale: Endotelio Rottura della Descemet indotta: dall’ingresso in C.A con tagliente poco affilato o deviazione anteriore o posteriore del tagliente al termine della creazione del tunnel dall’impegno con la tip del faco durante l’inserzione della IOL da tunnel corneale troppo stretto

Trauma iatrogeno corneale: Endotelio In caso di larga rottura della Descemet con suo distacco parziale e’ necessario riposizionare la membrana mediante una bolla d’aria o di miscela aria-SF6 ( 1.5:1) e sutura della rottura della Descemet con punto orrizzontale.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Fuga della ressi puo’ compromettere la possibilita’ di impianto della IOL ed il normale proseguo della chirurgia (piu’ della rottura della capsula posteriore) si verifica per una riduzione della pressione sul cristallino che induce una forza centrifuga sul lembo della ressi si puo’ verificare anche durante la fase di infusione aspirazione durante la rimozione dei residui corticali al di sotto del sito incisionale

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Fuga della ressi in caso di fuga e’ bene aumentare la pressione in C.A con sostanza viscoelastica ad alto p.m in modo da posteriorizzare il diaframma irido lenticolare ridurre l’apertura del blefarostato esercitare un azione sul lembo contraria e centripeta rispetta al senso della ressi tagliare il lembo in fuga con microforbici di Vannas ripartire con la ressi dal senso opposto se non recuperabile allargare la capsuloressi con tecnica can- opener prima della successiva fase di idrodissezione

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Idrodissezione Se la cannula viene posta sotto l’iride anteriormente alla capsula il fluido passa a livello dello spazio retrolentale determinando un abbassamento della C.A ed un aumento dellla pressione La corticale non viene completamente separata dal sacco. Pertanto durante la fase di I/A si esecitera’ eccessiva trazione sull’apparato zonulare

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Idrodissezione In caso di ressi incompleta la fase di idrodissezione deve avvenire in maniera delicata per evitare l’allargamento posteriore della rottura

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Idrodissezione In caso di piccola ressi e cataratta intumescente il reflusso del liquido iniettato viene bloccato dalla capsula anteriore. L’aumento della pressione causa rottura della capsula posteriore Idrodissezione incompleta. Parte del nucleo rimane aderente alla capsula ed il nucleo potra’ non ruotare in maniera completa

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Si verifica in una percentuale variabile dal 0.7%-16%(pre faco) (Browning DJ, Ophthalmology 1989 Mulhern M, Br J Ophthalmol 1995)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore: fattori predisponenti Cataratta ipermatura Cataratta polare posteriore (36%) (no idrodissezione) Cataratta intumescente Pseudoesfoliazione (PSX) Diabete Trauma Cataratta congenita (no idrodissezione) Cataratta in esito di vvpp Chirurgo inesperto (5.8%)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore: Cause Fuga posteriore ressi Azione diretta della tip U/S durante faco (49%) Surge Azione diretta del chopper o altri strumenti Eccessiva aspirazione durante I/A Pulizia capsula posteriore Impianto IOL 2.8-4.0µm

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Il rapido riconoscimento e un comportamento adeguato prevengono un ampliamento della discontinuità della CP e riducono le possibili complicanze successive Aumento profondità CA Dilatazione pupilla (> profondità CA) Riduzione followability (capacita del faco di portare verso la punta i frammenti) Ridotta mobilità frammenti Vajpaayee R., Survey of Ophthalmology 2001

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Durante Faco Durante I/A Ialoide integra Ialoide integra Vitreo in CA Vitreo in CA

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante Faco Frammenti di nucleo Prevenire la lussazione del nucleo in CV

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante Faco Ialoide integra Arrestare immediatamente la facoemulsificazione Iniezione di viscoelastico dispersivo a protezione della ialoide ed endotelio Portare il nucleo o frammenti di esso in CA Proseguire la Faco o asportare i frammenti duri dalla breccia corneale

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore con vitreo in CA (senza lussazione del nucleo) Conversione ad extracapsulare + vit ant Vitrectomia + Facoemulsificazione Ripetute iniezioni di viscoelastico nella rottura Rimozione frammenti nucleari Vitrectomia anteriore (a secco) Completamento I/A

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Iniezione di viscoelastico Dispersivo a basso peso molecolare (500.000 D) Prevenire lussazione nucleo in CV Separare materiale cortico-nucleare dal vitreo Protezione endotelio

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Vitrectomia anteriore A secco (stabilizzazione CA con viscoelastico) Tagli: 500-600 cpm Vuoto: 50-100 mmHg Controllo spatola attraverso le porte di servizio di filamenti vitreali in ca ed eventuale rimozione degli stessi dalle side ports e dal tunnel Aria o triamcinolone a scopo diagnostico

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Rischio di caduta del nucleo in C.V Faco Tentativo di portare il nucleo in CA Extra … se per la grande apertura della Cp la manovra risulta controproducente Valutare Faco via pars plana (Fragmaton) Fragmaton

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Aspirazione della corticale Rimuovere il vitreo erniato in CA Tamponare la rottura della CP con viscoelastico Regolarizzare i bordi della rottura mediante ressi curvilinea post (pinza o vitrectomo) Rimozione della corticale: - sistema bimanuale I/A - aspirazione manuale con cannula (secco)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante I/A Ialoide integra Iniezione di viscoelastico Continuare le manovre I/A con irrigazione bassa + aspirazione bassa Prolasso di vitreo in CA Vitrectomia a secco 500-600 cmp 50-100 mmHg Tamponamento con viscoelastico Aspirazione corticale residua (manuale/attiva)

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante I/A La presenza di materiale lenticolare ritenuto determina: calo visivo ( se viene interessato l’asse ottico) restringimento campimetrico ( specie se nel settore temporale) uveiti - edema corneale glaucoma secondario - EMC Per la rimozione di residui sotto iridei e’ preferibile utilizzare l’aspirazione manuale, o la tecnica “water jetting” E’ bene rimuovere I residui corticali entro 3-4 settimane

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino La presenza di frammenti lenticolari in camera vitrea in seguito ad estrazione del cristallino con tecnica di facoemulsificazione varia dallo 0,3 al 1,1%. Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996 La lussazione del nucleo in c.v e’ l’unica complicanza chirurgica aumentata in seguito al passaggio ECCE FACO Vilar NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after phacoemulsification reverses secondary glaucoma and restores vision acuity. Ophthalmology 1997 Solo il 44- 69% dei pazienti sottoposti a vitrectomia via pars plana per il recupero del materiale lenticolare raggiungono un acuita’ visiva maggiore di 5/10 Scott I, Flynn H. Clinicals features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology 2003.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino Cause di lussazione del cristallino in c.v: Trauma Pseudoesfoliatio Cataratta ipermatura Pregressi interventi di chirurgia vitreoretinica (anche ab- externo) Cataratta polare posteriore Miopia elevata Sindrome di Marfan/ Weill Marchesiani Omocisteinuria

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino GESTIONE Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare l’insorgenza di vitreite facoanafilattica) Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita)

Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Faco/ vpp 20g/ Fragmaton Nuclei ad elevata durezza Estrazione in toto via limbare

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c.v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica. Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo. In questo caso e’ utile una bolla di PFCL per proteggere la macula dal contatto del nucleo e dal calore degli US.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con l’ausilio della fibra ottica emulsionare il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra.

Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di collagene del gel vitreale e pertanto in fase di aspirazione puo’ determinare trazioni vitreo retiniche. In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia

In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c.v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007

In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del cristallino con ansa. Se il PFCL non e’ disponibile e’ necessario uno scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite crio.