SANITA’ Qual’è attualmente la terapia on top su cui innestare il training fisico nel paziente con claudicatio intermittens Gaetano Lanza U.O. Chirurgia Vascolare Ospedale MultiMedica Castellanza (Va)

…stop smoking and keep walking. Housley 1988 Dal 1988 la gestione conservativa nel paziente con claudicatio ha fatto molta strada….. …COMPREHENSIVE VASCULAR REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION HIGH COMPLEXITY REHABILITATION

POLIDISTRETTUALITA’ ATEROSCLEROTICA ~ 3/5 of the 8,273 patients with PAD also have atherothrombotic disease in other arterial territories Coronary Artery Dis Patients with PAD = 12.2% of the total REACH Registry population Cerebro-vascular 1.6% 4.7% 1.2% Periph Art Disease 4.7% JAMA 2006; 295(2): 180-189.

VASCULAR BED vs. OUTCOME

STORIA NATURALE DEL PAZIENTE CON AOCP Trattare anche la storia naturale della malattia…soprattutto il rischio di eventi coronarici! Adapted from ACC/AHA guidelines JACC 2006; 47:1239-1312.

STORIA NATURALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO Ouriel K Lancet 2001; 358: 1257-646

CLASSIFICAZIONE AOCP Optimal medical tretment per ogni fase dell’AOCP e problematiche specifiche per ogni stadio (es. gestione lesioni trofiche in quelli avanzati)

DEFINIZIONE: CLAUDICATIO INTERMITTENS Comparsa di dolore, discomfort o debolezza durante il cammino Tipicamente dopo un intervallo di marcia costante Rapidamente alleviato dalla sosta Localizzazione (gluteo, coscia, polpaccio) in relazione alla sede delle lesioni arteriose Focus della relazione su claudicatio: il grading

DECLINO FUNZIONALE DEL PZ. CON CLAUDICATIO 1,244 M with IC Follow-up 15 y ABI -0.014/anno Autonomia di marcia -8.4 m/anno J Vasc Surg 2001;34:962-970

CLAUDICATIO INTERMITTENS LIEVE-MODERATA Fontaine 2A; Rutherford I/1 ACD > 200m Outcome sistemico e rischio progressione: come AOCP asintomatica CAD e stenosi TSA: 20-30% Claudicometria Fontaine Rutherford Stage Clinical Grade Category I Asymptomatic IIa Mild Claudication 1 IIb Moderate to Severe Claud. 2 Moderate Claud. 3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II 4 IV Ulceration/Gangrene 5 Minor tissue loss 6 Major tissue loss

CLAUDICATIO INTERMITTENS MODERATA Fontaine 2B; Rutherford I/2 ACD < 200m (I/2) ma > 100m Outcome sistemico = claudicatio lieve Progressione 6-10% a 12-18 mesi Fontaine Rutherford Stage Clinical Grade Category I Asymptomatic IIa Mild Claudication 1 IIb Moderate to Severe Claud. 2 Moderate Claud. 3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II 4 IV Ulceration/Gangrene 5 Minor tissue loss 6 Major tissue loss

CLAUDICATIO INTERMITTENS SEVERA Fontaine 2B; Rutherford I/3 ACD < 100m (I/2) Outcome sistemico = Mortalità 20% a 3 anni Alto rischio di progressione: CLI 40% a 6-18 mesi, amputazione 35% a 24 mesi “severo” # “invalidante” Fontaine Rutherford Stage Clinical Grade Category I Asymptomatic IIa Mild Claudication 1 IIb Moderate to Severe Claud. 2 Moderate Claud. 3 Severe Claud. III Ischemic rest pain II 4 IV Ulceration/Gangrene 5 Minor tissue loss 6 Major tissue loss

Nella TASC di pari passo l’ottimizzazione della terapia e l’esercizio fisico come PRIMO STEP TASC Consensus, 2000

NUOVE LINEE GUIDA ESC SU AOCP

Dolore da claudicatio (Borg mod.) IL TREADMILL TEST PROTOCOLLI: Gibellini: costante, vel 3 Km/h, pendenza 0% Gibellini mod.: costante, vel personale, pend 0% Hiatt: costante, vel 3.2 Km/h, pend incrementale 3.5% X 3 min Gardner: costante, vel 3.2 Km/h, pend incrementale 2% X 2 min Personalizzato: vel costante o incrementale, pend costante o incrementale Dolore da claudicatio (Borg mod.) 4 3 Misurare il sintomo prima di trattare 2 1 Tempo / Distanza

Il treadmill test maggiormente “reliable”: 8 trial 658 pts Criteri ideali di misurazione della claudicatio Il treadmill test maggiormente “reliable”: ACD misurata con protocollo variabile In caso di protocollo costante, preferibile pendenza 12% J Vasc Surg 2009;50:322-329

Efficacia del training fisico, metanalisi di Gardner (del 1995 ma ancora fondamentale!)

Farmaci efficaci nell’aumentare l’autonomia di marcia Cilostazolo: ACD +36m (50 mg/die); +70m (100mg/die); QoL Naftidrofurile: ACD +26%; QoL Pentossifillina: ACD +59m Statine: ACD +163m Propionil-L-carnitina Inositolo/Prostaglandine/Proteoglicani (Buflomedil) FARMACI NELLE LINEE GUIDA CON EVIDENZA SUL SINTOMO CLAUDICATIO

nella PAD con claudicatio Farmaci raccomandati nella PAD con claudicatio ASA / ticlopidina / clopidogrel Statina Betabloccante se CAD FARMACI NELLE LINEE GUIDA CON EVIDENZA SUL SINTOMO CLAUDICATIO

711 pts 11 surgery units T0 vs. 3y Ruolo tra i farmaci anche della canonica cardioprotezione: statine e betabloccanti Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:338-343

SANITA’ Conclusione: nel paziente con claudicatio intermittens viene sempre meno indicata la chirurgia da eseguire solo in casi selezionati e dopo scarso beneficio dalla terapia medica viene sempre più indicato il training fisico + la correzione dei fattori di rischio diabete m, ipertensione art, dislipidemia, fumo, obesità ecc + la terapia medica combinata ASA/ticlopidina/clopidogrel + statina (+ betabloccante se CAD) + pentossifillina//cilostazolo//naftidrofurile B M T