MIELOMA MULTIPLO Sintomi Patologia neoplastica della plasmacellula Proliferazione incontrollata accumulo espansione Mieloma smoldering Mieloma indolente Mieloma Multiplo Leucemia plasmacellulare M-GUS espansione in sede osteomidollare paraproteina paraproteina Sintomi Asintomatico

MODERNI ASPETTI CLINICI E BIOLOGICI DEL MIELOMA Epidemiologia e cenni eziologici Patogenesi Aspetti clinici Cellula d’origine Difetti citogenetici BIOLOGICHE TERAPIE Interazioni con il microambiente osteo-midollare Diagnosi Stadiazione Prognosi Stratificazione In diversi gruppi di rischio Terapia mirata

EPIDEMIOLOGIA MIELOMA Malattia età dipendente Incidenza in crescita Stimolo antigenico legato all’ambiente Diagnosi più accurata I dati epidemiologi mostrano incidenza in aumento >50% dei casi ha > 70 anni Pesticidi (?) Inquinamento (?)

EZIOLOGIA DEL MIELOMA Radiazioni ionizzanti Ambiente Fattori genetici Incidenza X 5 nei sopravvissuti di Hiroshima con latenza di 20 anni Radiazioni ionizzanti Incidenza aumentata nei soggetti esposti a basse dosi (radiologi, X-grafie, industria nucleare) Nickel, derivati del petrolio ed altri idrocarburi aromatici, solventi, pesticidi, Ambiente Associazione debole Differenza non spiegable da fattori socio-economici Incidenza in Afro-americani >2X rispetto ad americani Fattori genetici Aumento dell’incidenza nei fratelli in alcune famiglie con 2 soggetti affetti Stimolazione antigenica o Mediante citochine Agenti infettivi Infezione cellule stroma (dendritiche) Midollare da virus HHV8 (??)

MODERNI ASPETTI CLINICI E BIOLOGICI DEL MIELOMA Epidemiologia e cenni eziologici 2. Patogenesi Aspetti clinici Cellula d’origine Difetti citogenetici BIOLOGICHE TERAPIE Interazioni con il microambiente osteo-midollare Diagnosi Stadiazione Prognosi Stratificazione In diversi gruppi di rischio Terapia mirata

Schema della differenziazione B-linfocitaria PRECURSORI T-LINFOIDI plasmacellula ANTIGENE CELLULA STAMINALE LINFOIDE Sede infezione Midollo Ricombinazione Ig porzioni VDJ PRECURSORI B-LINFOIDI sIg Centroblasto Cellula pre-B Cellula naive Cellula mantellare Linfocito z. marginale Midollo sangue periferico linfonodo PRECURSORI B-LINFOIDI centrocicto Blasto follicolare

MODERNI ASPETTI CLINICI E BIOLOGICI DEL MIELOMA Epidemiologia e cenni eziologici Patogenesi Aspetti clinici Cellula d’origine Difetti citogenetici BIOLOGICHE TERAPIE Interazioni con il microambiente osteo-midollare Diagnosi Stadiazione Prognosi Stratificazione In diversi gruppi di rischio Terapia mirata

ORIGIN OF MYELOMA: DEVELOPMENT OF TRANSLOCATIONS IN THE Ig LOCI Pre-plasma cell plasma cell Switch recombination Receptor editing t(4;14) FGFR3/MMSET t(11;14) cyclin D1 t(6;14) cyclin D3 Germinal centre Pre-B cell Somatic hypermutation t(11;14) Cyclin D1 t(14;16) c-maf VDJ rearrangement Lymph node Bone marrow Naive -B cell

Cytogenetic profile of MM Frequency of 14q32 translocations 14q32/Ig translocations in 40-70% of the cases investigated by FISH (M-GUS<MM ) Non 14q32 t(11;14) Cyclin D1 t(4;14) / MMSET t(14;16)/C-MAF t(6;14)/Cyclin D3 other 14q32 t(14;20)/MAFB

Associazione e svluppo di lesioni citogenetiche nel mieloma del(13) infrequente Metilazione Oncosoppressori (p16) N, K-RAS C-myc t(14q32) negativo Iperdiploidi 25% Disregolazione delle CICLINE D1, D2 e D3 75% Progenitore plasmacellula nel centro germinativo t(14q32) presente Non iperdiploidi 13q- frequente 11q- frequente

Fasi della patogenesi molecolare del mieloma Centro germinativo Leucemia plasmacellulare M-GUS smoldering mieloma mieloma Traslocazioni primarie 14q32 Traslocazioni secondarie (c-MYC, altre) iperdiploidia – delezione 13q / delezione 11q / Instabilità del cariotipo - Mutazioni attivanti RAS; FGDR3, p53,

MODERNI ASPETTI CLINICI E BIOLOGICI DEL MIELOMA Epidemiologia e cenni eziologici Patogenesi Aspetti clinici Cellula d’origine Difetti citogenetici Interazioni con il microambiente osteo-midollare BIOLOGICHE TERAPIE Diagnosi Stadiazione Prognosi Stratificazione In diversi gruppi di rischio Terapia mirata

Plasmacellula normale Plasmacellula mielomatosa La grandezza dei cerchi riflette la attività delle cellule corrispondenti MIP-1: macrophage inflammatory protein RANKL: receptor activator of nuclear factor-kB ligand

MODERNI ASPETTI CLINICI E BIOLOGICI DEL MIELOMA Epidemiologia e cenni eziologici Patogenesi Aspetti clinici Cellula d’origine Difetti citogenetici BIOLOGICHE TERAPIE Interazioni con il microambiente osteo-midollare Diagnosi Stadiazione Prognosi Stratificazione In diversi gruppi di rischio Terapia mirata

Mieloma multiplo il sospetto sintomatologia dolorosa ossea riscontro occasionale di una g-patia monoclonale infezioni ricorrenti anemia insufficienza renale sindrome ipercalcemica manifestazioni neurologiche Hematol VR GP

interessamento dello scheletro Mieloma multiplo interessamento dello scheletro ~70% dei pazienti alla diagnosi rachide, coste, bacino, cranio, ossa lunghe osteoporosi, osteolisi, schiacciamento (vertebre) sintomatologia iniziale “pseudoreumatica” talora dolore acuto (coste, rachide: fratture, schiacciamento) dopo sforzo fisico modesto Hematol VR GP

Mieloma multiplo il sospetto sintomatologia dolorosa ossea riscontro occasionale di una g-patia monoclonale infezioni ricorrenti Anemia IRC sindrome ipercalcemica manifestazioni neurologiche Hematol VR GP

Mieloma multiplo: il sospetto riscontro occasionale di g-patia monoclonale profilo elettroforetico sierico con picco a banda stretta in zona b o g (componente “M”) profilo elettroforetico sierico normale profilo elettroforetico sierico con picco g a banda larga (policlonale) Hematol VR GP

Mieloma multiplo: il sospetto riscontro occasionale di g-patia monoclonale profilo elettroforetico sierico con picco a banda stretta in zona b o g (componente “M”) profilo elettroforetico sierico normale In presenza di profilo elettroforetico sierico con netta riduzione delle gamma Sempre pensare a MM micromolecolare !! Hematol VR GP

Attenzione! Mieloma multiplo: il sospetto riscontro occasionale di g-patia monoclonale Attenzione! il sospetto di mieloma è assai fondato se la banda elettroforetica (picco) è rilevante con com- ponente “M” >30 g/L la diagnosi di mieloma è improbabile se la banda elettroforetica (picco) è piccola con componente “M” <10 g/L (probabile MGUS) Hematol VR GP

Attenzione! Mieloma multiplo: il sospetto riscontro occasionale di g-patia monoclonale Attenzione! il sospetto di mieloma è assai fondato se la banda elettroforetica (picco) è rilevante con com- ponente “M” >30 g/L la diagnosi di mieloma è improbabile se la banda elettroforetica (picco) è piccola con componente “M” <10 g/L (probabile MGUS) Hematol VR GP

interessamento dello scheletro Mieloma multiplo interessamento dello scheletro Hematol VR GP

interessamento dello scheletro Mieloma multiplo interessamento dello scheletro Hematol VR GP

FREQUENZA DEL MIELOMA IN >1000 PAZIENTI CON PICCO MONOCLONALE amiloidosi LLC Waldenstrom linfoma MM solitario M-GUS MM 22% Cirrosi epatica Connettiviti Infezioni croniche Neoplasie Associate a polineuropatia Crioglobulinemia Senza causa apparente

FREQUENZA DEL SOTTOTIPO IG NEL MIELOMA Tutti i casi Casi selezionati Elettroforesi proteine seriche su urinarie con immunofisazione Tipizzaione immunologica PC midollari con anti sieri k/λ G, A, D

Mieloma multiplo: striscio di sangue periferico che mostra una marcata formazione di rouleaux di globuli rossi e una colorazione di fondo incrementata. Midollo osseo con evidente eccesso di plasmacellule

Mieloma multiplo: plasmacellule “fiammeggianti” Mieloma multiplo: aspirato midollare che mostra plasmacellule anomale con molti grandi vacuoli citoplasmatici (cellule di Mott o cellule morulari). Ogni vacuolo rappresenta un accumulo di immunoglobuline. Mieloma multiplo: plasmacellule “fiammeggianti” nel midollo con componente monoclonale sierica IgA. Sono evidenti grandi plasmacellule con piccoli nuclei talvolta picnotici e un citoplasma aumentato con fibrille, che mostra anche “fiammeggiamento” della rima cellulare (nel riquadro). Anche se il fenomeno del “fiammeggiamento” avviene più frequentemente nella produzione di IgA può essere anche provato nelle componenti monoclonali di altre classi.

Plasmacellule marcate con atc monoclonale anti catene leggere

MIELOMA M-GUS Valutazione diagnostica di una gammopatia monoclonale rinvenuta accidentalmente in paziente asintomatoco MIELOMA M-GUS Mieloma smoldering >30% PC nel BM >3-3,5 gr IgG monoclonali >1,5-2 gr IgA monoclonali >1 gr 24 ore catene leggere libere urinarie Plasmocitoma (biopsia tissutale) Criteri maggiori No lesioni litiche No sintomi PC BM ≥10% CM > 3.000 mg/dL No amyloidosis Picco <10% CM< 3.000 mg/dL IgG < 3000 mg/dl IgA <1,5 gr/dl B-J < 1 gr / 24 ore PC BM < 10% No lesioni ossee No sintomi PC nel BM 10-30% Picco monoclonale di entità ridotta rispetto a criteri maggiori Lesione litica ossea Soppressione Ig normali (IgG<600 o IgA<100 o IgM <50 Criteri minori Calcuim elevated Renal insufficiency Anemia Bone lesions CRAB criteria for symptomatic MM Treatment required

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA M-GUS, MIELOMA SMOLDERING E MM M. SMOLDERING MM Componente M IgG IgA catene k/λ urine <3gr/dl < 1gr/dl <1 gr/24 h >3 gr/dl, stabile >1 e < 2gr/dl > 1gr/24 h > 3 gr/dl > 2 gr/dl PC nel midollo <10% 10-20% >20% Lesioni osse Rx nessuna No lesioni litiche Lesioni litiche o osteoporosi Lesioni ossee RM No lesioni focali Possono esserci presenti Β2 microglobulina normale Normale o elevata PC labelling index <1% Può essere >1% IRC, Ca++, Hb, dolore osseo, assenti

GENESI DEI SINTOMI NEL MIELOMA Cefalea, vertigini, parestesie Sonnolenza, offuscamento visus Sanguinamento, scompenso cardiaco 25% nel MM IgA <10% nel MM IgG3 Plts, deficit VIII; Deficit Prot C,S IPERVISCOSITA’ COAGULOPATIA IMMUNDEFICIT Trombofilia emorragie MIDOLLO Soppressione Ig immunità cellulare infezioni PARAPROTEINA RENE DA MIELOMA (cast nephropathy) NEFRITE INTERSTIZIALE Deposizione catene leggere intratubulare amiloide polineuropatia

radicolopatia PROLIFERAZIONE PLASMOCITARIA GENESI DEI SINTOMI NEL MIELOMA paresi Danno neurologico radicolopatia MIDOLLO Plasmocitoma extra-midollare CROLLI VERTEBRALI dolore Invasione canale midollare LESIONI OSSEE Localizzazioni Extra-midollari PROLIFERAZIONE PLASMOCITARIA DANNO RENALE Riassorbimento osseo SINDROME IPERCALCEMICA Invasione BM SOPPRESSIONE EMOPOIESI PIASTRINOPENIA ANEMIA LEUCOPENIA

Sintomi Genesi Dolore osseo Astenia emorragie Poliuria/oliguria/anuria Lesioni litiche Fratture patologiche Dolore osseo Astenia emorragie Anemia / Cachessia, Difetti pst e coagulazione Poliuria/oliguria/anuria Ipercalcemia e/o rene da mieloma Ipercalcemia, Insufficienza renale Nausea e vomito Infezioni Calo Ig normali, riduzione CD4 Paraplegia Compressione midollo spinale Iperviscosità o ipercalcemia Sintomi SNC Compressione nervi, amiloidosi, P olineuropathy, sensitive O steosclerosy E ndocrinopatia M component S kin changes Sintomi SNP POEMS syndrome (cytokines: IL2, TNF, IL6)

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA NEL MIELOMA Elettroforesi proteine seriche con immunofissazione Presenza e caratterizzazione della paraproteina Dosaggio IgG IgA ed IgM Proetinuria nelle 24 ore ricerca proteina di Bence Jones immunofissazione Valutazione RX scheletro emocromo Esami ematici Funzionalità renale ed epatica PCR- β2M, LDH, urati, calcemia Aspirato midollare % PC, Citogenetica Biopsia grasso periombelicale Altri studi Determinazione viscosità plasmatica

eccitabilità neuromuscolare URGENZA NEL MIELOMA: LA SINDROME IPERCALCEMICA eccessivo riassorbimento del calcio immobilizzazione del paziente Sintomi da disidratazione Loc ossee poliuria disidratazione Ca++ vomito Neopl sec PTH-simili Riduzione filtrato glomerulare natriuresi Alterazione eccitabilità neuromuscolare acidosi tubulare renale Nausea, anoressia, vomito dolori addominali crampiformi stipsi, fino all’ileo dinamico debolezza muscolare profonda Apatia, sonnolenza, sino al coma

INTERVENTI TERAPEUTICI Idratazione: ad es 500 cc fisiologica Localizzazioni ossee Steroidi se mieloma (desametazone fino a 0,5 mg/kg) Idratazione: ad es 500 cc fisiologica e poi 2-3 litri nelle 24 ore poliuria Disidratazione Difosfonati Ca++ vomito Riduzione filtrato glomerulare Ripresa diuresi Chemioterapia se forma sensibile natriuresi furosemide acidosi tubulare renale Neopl sec PTH-simili Eliminazione Ca attraverso urine

Quando sospettare amiloidosi AL Dispnea, astenia, edemi, parestesie e perdita di peso Cardiomiopatia infiltrativa Albuminuria con o senza IRC Neuropatia periferica Epatomegalia di natura non definita Sdr del tunnel carpale Macroglossia Ipotensione ortostatica Perdita di peso con malassorbimento Elettroforesi con immunofissazione (componente monoclonale catene leggere) Biopisa grasso periombelicale (o mucosa rettale)

STADIAZIONE DEL MIELOMA Non rientrante nello stadio 1 o 3 STADIO 1: tutti i seguenti Hb > 10 gr/dl Ca++<12mg/dl No lesioni litiche o plasmocitoma solitario o solo osteoporosi IgG < 5 gr/dl IgA < 3 gr/dl proteinuria < 4 gr/24h STADIO 3: uno o più dei seguenti Hb < 8,5 gr/dl Ca++>12mg/dl Tre o più lesioni litiche, o lesioni gravi (frattura patologica) IgG > 7 gr/dl IgA < 5 gr/dl proteinuria > 12 gr/24h Non rientrante nello stadio 1 o 3 STADIO 2: A: crea <2 B: crea >2 Massa tumorale <0,6X1012/m2 61 mesi 0,6-1,2X1012/m2 55 mesi >1,2X1012/m2 30 mesi Sopravvivenza

MIELOMA MULTIPLO: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO sintomi (dolore osseo o lesioni ossee, sintomi sistemici, IRC o IRA, anemia) stadio intermedio o avanzato evoluzione C alcemia R enal insufficiency A nemia B one lesions M-GUS Leucemia plasmacellulare Mieloma smoldering Mieloma Multiplo desametazone zolendronato Regimi a più farmaci CT Auto BMT Allo BMT Osservazione RT Terapie sperimentali Talidomide/lenalidomide Alchilanti antracicline bortezomib

Concetti di terapia di prima linea del mieloma: paziente < 65 anni Il contenimento dei sintomi e la riduzione della malattia non sono più sufficienti La remissione completa è l’obiettivo della terapia Il desametazone ad alte dosi (40 mg/die per blocchi di 4 gg) è efficace Le alte dosi di alchilante (melphalan) superano la farmacoresistenza Vincristina e antraciclinici sono di attività moderata La talidomide è efficace (lenalidomide meglio?) Bortezomib è efficace: aggiunto a thal e dexa migliora efficacia e aumenta tox I bifosfonati (zolendronato) riducono l’incidenza di eventi ossei EPO migliora anemia

Concetti di terapia del mieloma: il paziente < 65 anni Prima linea Thal + dexa +/- bortezomib (+/- zolendronato) seguito da TMO autologo al termine (doppio se si ottiene solo risposta parziale) Thal come mantenimento in chi ha raggiunto < RC, poco tollerata Presto dati a favore di mantenimento con lenalidomide vs placebo Bortezomib + dexa +/-antraciclina liposomiale o talidomide Lenalidomide + desametazone RT in casi selezionati (lesioni litiche a rischio – lesioni vertebrali) Trapianto allogenico in casi selezionati Recidiva

Concetti di terapia del mieloma: il paziente > 65 anni Le alte dosi di alchilante (melphalan) non sono tollerate (max 70 anni!) La talidomide è meno efficace rispetto al giovane (tolleranza va attentamente valutata - TVP, neuropatia periferica, stipsi depressione, scompenso miocardico). La combinazione melphalan talidomide e prednisone è più efficace rispetto a MP Bortezomib efficace associato a melphalan e prednisone Lenalidomide + dexa è più efficace di dexa da solo. E’ meglio tollerata rispetto a talidomide (meno neuropatia, ma attenzione a citopenie e TVP) I bifosfonati (zolendronato) riducono l’incidenza di eventi ossei EPO migliora anemia in chi effettua trattamento antimieloma

Concetti di terapia del mieloma: il paziente > 65 anni Prima linea Melphalan + talidomide + steroide efficace e discretamente tollerato (con acido zolendronico) Bortezomib + melphalan + steroide più efficace di MP e discretamente tollerato Melphalan + prednisone nei pazienti molto fragili Lenalidomide, associato a desametazone Bortezomib associato a steroidi, MP, o antraciclina liposomiale In pazienti in buone condizioni RT in casi selezionati (lesioni litiche a rischio – lesioni vertebrali) Recidiva

Concetti di terapia del mieloma: effetti collaterali Melphalan e steroidi: infezioni per soppressione midollare (neutropenia) e immunosoppressione Bortezomib: neurotossicità sensitivo-motoria talora grave, piastrinopenia Talidomide: stipsi, sonnolenza, neurotossicità, trombosi venosa (TVP), attenzione alle presenza di IRC, scompenso cardiaco Lenalidomide: minore neurotossicità rispetto a talidomide, no stipsi e sonnolenza, TVP, astenia, tox ematologica, attenzione se presente IRC Desametazone ad alte dosi: immunosoppressione, diabete ipertensione Tutte le terapie, in particolare talidomide e lenalidomide con desametazone, di meno bortezomib, causano un aumento notevole delle trombosi venose profonde. La profilassi con ASA o, più spesso con TAO è necessaria Bortezomib non aumenta significativamente il rischio di TVP, ma predispone di più allo sviluppo d gravi neuropatie Dati trial clinici derivano da una popolazione selezionata per età e condizioni generali Attenzione a traslare i risultati automaticamente a tutti i pazienti

Efficacia del bortezomib SURVIVAL IMPROVES WITH VMP VS MP (nell’anziano >65 aa) 68% at 3 yrs 54% at 3yrs Not reached 43 Mos Overall survival (OS) from random assignment in the bortezomib, melphalan, and prednisone (VMP) and melphalan and prednisone (MP) arms in the overall population (ITT analysis), and only patients randomly assigned to VMP or MP who had received subsequent therapy by data cutoff for the present analysis. Mateos et al J Clin Oncol 2010 28:2259-2266