Classificazione malattie reumatiche S.I.R., 1998 Reumatismi infiammatori cronici 2. Connettiviti e vasculiti 3. Artriti da agenti infettivi 4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche 5. Artrosi (artropatie degenerative) 6. Affezioni dolorose non traumatiche del rachide 7. Reumatismi extra-articolari 8. Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche 9. Malattie dell’osso 10. Malattie congenite del connettivo 11. Neoplasie e malattie correlate 12. Altre malattie con possibili manifestazioni reumatologiche

Le artriti da agenti infettivi Artriti batteriche o settiche: gonococciche (Neisseria gonorrhoeae) non-gonococciche (Stafilococchi, Haemophilus, Pseudomonas, E. coli, ….) Micobatteri tipici e atipici: Artrite tubercolare Spirochete: Borreliosi di Lyme Miceti: Actinomices, Criptococcus, … Artriti virali: Parvovirus B19, HCV, HBV, HIV, Chikungunya,…. Artriti parassitarie: Filaria, Schistosoma, Echinococco…

Artriti Settiche (Batteriche) “Germi vivi sono rintracciabili all’interno dell’ articolazione, ove possono moltiplicarsi dando luogo ad un processo flogistico più o meno acuto con conseguente danno delle strutture articolari” Sono le forme più gravi

Artriti settiche: aspetti pratici rilevanti Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento ha gravi conseguenze Rapida e grave distruzione articolare con perdita di funzione  Emergenza medica “Each day of delay between onset of the disease and the start of treatment increase the risk of sequelae”

Artriti batteriche acute Forme gonococciche Neisseria gonorrhoeae Forme non gonococciche: Stafilococchi, Streptococchi, Gram-negativi……

Artriti gonococciche Rare (3% delle infezioni gonococciche) Dopo 2-3 settimane dall’infezione venerea Germe non facilmente coltivabile (coltura sinoviale spesso negativa) Uso di tecniche sensibili: PCR (Polymerase chain reaction) Esito abitualmente favorevole

Gonococcal arthritis Patient profile Young, sex active, uretritis Presentation Migratory polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis Monoarthritis Knees, wrists / Polyarthritis (30%) papule, pustole,vescicole

Artriti settiche non gonococciche: epidemiologia 2-5 casi /100.000 abitanti/anno (ma nella AR e nei protesizzati è 10 volte maggiore !) Esiti invalidanti (amputazioni, protesi, grave limitazione funzionale)  25-50% Esito letale  5-10 %

Agenti patogeni Stafilococco Aureo (> 60 % casi) Presistente malattia articolare (AR 80% casi) Streptococchi, Haemophilus influentiae, E. Coli, altri Pseudomonas aeruginosa, altri Gram negativi Immuno-depressi Anaerobi Protesi articolari, Diabete

Porta d’ingresso non individuabile  50 % dei casi Sinovia molto vascolarizzata e priva di membrana basale Spine di piante Porta d’ingresso non individuabile  50 % dei casi

Sinovite acuta (poche ore) - ampia vascolarizzazione della sinovia - mancanza membrana basale  Danno cartilagineo rapido (7-10 gg) - proteasi del germe, enzimi litici dei PMN - citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1) Necrosi ossea (anche da pressione diretta)

Artriti settiche: quadro clinico Monoartrite acuta  “Hot red joint”

Artriti settiche: localizzazioni Ginocchio (>50 % casi) Anca Caviglia Polso Gomito Sedi atipiche: sacro-ileiti; disciti; sepsi delle sterno-claveari

Artriti settiche: sintomi Monoartrite acuta (possibili forme poliarticolari) Segni generali di sepsi (febbre, malessere, sudorazione,..)(N.B. possono mancare !) Stato flogistico spiccato (VES e PCR aumentati, leucocitosi neutrofila, anemia, ecc.)

Artriti settiche: fattori di rischio Età avanzata Malattia articolare sottostante (in particolare AR) Tossicodipendenza (germi atipici) Procedure invasive (artroscopia, infiltrazioni, cateteri) Altre malattie (diabete, HIV, neoplasie, alcolismo ) Terapia con steroidi e immunodepressori Ulcere cutanee Protesi articolari Tutto ciò che aumenta il rischio di batteriemia o riduce le capacità dell’organismo di eliminare i germi

Protesi articolari 0.5-2% degli operati 6% se in pazienti AR Forme precoci (entro 3 mesi) Forme tardive Dolore unico sintomo Difficili da trattare (biofilm)

Procedimento diagnostico essenziale  Artrocentesi ed analisi del liquido sinoviale

Esame colturale con antibiogramma Sinoviogramma Globuli Bianchi: > 50.000/mmcc PMN: > 90 % Colorazione Gram Esame colturale con antibiogramma (può essere difficile identificare il germe)

Rx convenzionale  è tardiva e non è utile per la diagnosi precoce ecografia Scintigrafia (con leucociti marcati)

Artriti settiche: terapia Antibiotici per 4-6 settimane (rischio di relapse) Drenaggio articolare Drenaggio chirurgico Riposo nella fase acuta

The outcome of bacterial arthritis Tipo di germe e sua capacità di resistere all’antibiotico Coinvolgimento articolare (poliarticolare > mono) Età del paziente (< 2 anni > 80 anni) Pre-esistente malattia articolare Presenza di materiale sintetico (protesi) Ritardo inizio trattamento (> 1 settimana)

Artriti settiche: key points Sospettarla in ogni monoartrite acuta febbrile Sapere riconoscere i sintomi clinici essenziali Ricordare le localizzazioni tipiche (e atipiche) Importanza dell’esame del liquido sinoviale Identificare il germe responsabile Necessità di terapia antibiotica prolungata Sono una emergenza medica

Artrite Tbc Spondilite tbc (Morbo di Pott) Artrite periferica Sintomatologia torpida ad andamento cronico

Borreliosi (artrite di Lyme) Causata da Borrelia burgdorferi Trasmesso da una zecca

Sintomi Erytema migrans (maculo-papule con bordo demarcato) Dopo settimane o mesi Manifestazioni articolari: mono –oligoartrite fluttuante con versamenti articolari (ginocchio) Manifestazioni neurologiche (polineuropatia, neurite faciale) Manifestazioni cardio-vascolari (turbe della conduzione)

Artriti virali Inizio acuto Rash cutanei Manifestazioni articolari talora imponenti Risolvono senza reliquati Diagnosi: anticorpi anti-virus elevati Parvovirus B19 HCV HBV HIV Parotite Alphavirus …………

Chikungunya virus (alphavirus) Trasmesso da aedes aegipty (“zanzara tigre”) Febbre elevata con intensi dolori articolari Eritema pruriginoso Artralgie persistenti (anche molti mesi) Trasmesso da aedes aegipty (“zanzara tigre”) Febbre elevata con intensi dolori articolari Eritema pruriginoso Artralgie persistenti (anche molti mesi)

Morbo di Whipple Tropheryma whipplei Intestino diffusione sistemica Il quadro articolare può precedere i sintomi intestinali Oligo-poliartralgie intermittenti (reumatismo palindromico) Quadro intestinale (diarrea, calo di peso) Complicanze neurologiche (vasculite cerebrale) Diagnosi: biopsia duodeno-digiunale PCR: sequenza 16SRNA Macrofagi schiumosi con materiale PAS +

Artriti reattive Quadri infiammatori articolari (apparentemente) sterili innescati da una infezione batterica extra-articolare Infezione scatenante più spesso localizzata nel tratto gastro-intestinale (artriti post-enteritiche) o genito-urinario (artriti post-veneree o da Chlamydiae) Ruolo rilevante della genetica (HLA B27) Incluse tra le spondiloartriti Vari eponimi: Sindrome di Reiter, Sindrome di Fiessinger-LeRoy, SARA (Sexsually Acquired Reactive arthritis)

(“purely infectious”) Artriti infiammatorie croniche Germi e Malattie reumatiche Artriti settiche (“purely infectious”)  Artriti reattive Artriti infiammatorie croniche (immunomediate)

Spettro delle infezioni Sede infezione Batteri Urogenitale: uretrite, cistite, prostatite, cervicite Gastro-intestinale: gastroenterite, diarrea Altro: tonsillite, sinusite, otite, bronchite Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Yersinia, Salmonella, Shigella. Campylobacter Streptococco β-emolitico Gruppo A Un preciso agente infettivo è identificabile in non più del 50% dei casi

Artriti reattive: patogenesi The mechanism of the interaction of the inciting organism with the host (often HLA-B27–positive) leading to the development of reactive arthritis is not known. It is unclear if microbial antigens cross-react with self-proteins, stimulating (molecular mimicry) and perpetuating a Th2-cell–mediated autoimmune response. Ipotesi infettiva (i germi persistono nei tessuti con mutata espressività genica)

Manifestazioni articolari Dopo 1-4 settimane da una infezione extra-articolare Monoartrite od oligoartrite periferica asimmetrica (più frequentemente arti inferiori)

Altre manifestazioni articolari Entesite Dito “a salcicciotto” Lombalgia infiammatoria Lenta risoluzione (mesi) Può cronicizzare

Altre manifestazioni extra-articolari Turbe uro-genitali Coinvolgimento oculare Lesioni muco-cutanne Lesioni psoriasiformi Onico-distrofia

Sps Spondiloartriti batterio ? immunità antibiotici sacro-ileite Artriti settiche batterio immunità antibiotici mono-artrite Artriti reattive batterio immunità antibiotici oligo-artrite asimmetrica

Febbre reumatica (malattia reumatica – reumatismo articolare acuto- malattia di Bouilloud) Oggi è molto rara nei paesi evoluti Preceduta da infezione streptococcica (angina streptococcica Dopo 1-3 settimane febbre e artrite migrante (risolve in alcune settimane senza esiti) Rischio di cardite (vizio valvolare) Eritema marginato; corea minor (ballo di S.Vito) Titolo anti-streptolisinico (TAS) elevato

Criteri diagnostici di Jones

Artrite reattiva post-streptococcica Dopo infezione streptococcica Artrite tende ad essere simmetrica Decorso più protratto Coinvolge anche le piccole articolazioni Il cuore non è interessato

Prevenzione: terapia antibiotica (penicillina)

Artriti settiche: problemi emergenti Capacità dei germi di modificare il genotipo (antibiotico resistenza) Nuove terapie immuno-modulanti (cortisonici, farmaci biologici, immuno-soppressori) Diffondersi degli interventi protesici Diagnosi precoce e terapia adeguata (ancora gravi carenze)

malattia 1812 1912 2012 difterite Maggior causa di morte nei bambini Nel 1884 scoperto il germe Vaccino nel 1913 Malattia debellata nel mondo occidentale tbc Causa ignota Nel 1882 scoperto il germe Antibiotici anni ‘50 Malattia ben controllata