Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da 14 anni La nefropatia di base era un glomerulo sclerosi focale e segmentale

Sintomi dolore addominale severo al quadrante inferiore sinistro insorto prima della seduta emodialitica. Il dolore era profondo, continuo, non irradiato in assenza di nausea, vomito e di eventi esacerbanti e lenitivi.

Anamnesticamente non erano riportati traumi. La paziente era affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 anni prima era stata sottoposta a resezione trans uretrale di un carcinoma uroteliale della vescica. In seguito le cistoscopie di controllo non hanno dimostrato recidive di malattia.

Terapia nitrati, clonazepam eparina durante la seduta emodialitica

Esame obiettivo apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al quadrante addominale inferiore sinistro, assenza di contrattura muscolare, Blumberg negativo.

Laboratorio Hb 5.8 g/dl, GB 8000/mmc, piastrine 249000/mmc, coagulazione e funzione epatica nella norma.

Valutazione del paziente con sintomatologia addominale Accuratezza anamnesi Valutazione sintomo “DOLORE” Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Compromissione generale Costanza nell’osservazione

Caratteristiche del dolore addominale A tipo “colica” Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza Localizzato (Es. Colica Biliare) Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

Caratteristiche del dolore addominale Continuo, con esordio violento Pancreatite Acuta Perforazioni Embolie mesenteriche Rottura di aneurisma aortico

Caratteristiche del dolore addominale Continuo, con aumento graduale Fasi acute suppurative appendicite diverticolite colecistite

Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Polmonite Pericardite Empiema pleurico

IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Patologie Metaboliche Diabete mellito Insufficienza renale cronica Avvelenamento da Piombo

IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Malattie ematologiche Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme

IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Infezioni intestinali Salmonellosi Enteriti virali

IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Malattie neurologiche Herpes Zoster Tabe dorsale

ANAMNESI ETÀ: > 70 aa < 15 aa Sesso Donne Uomini Precedenti interventi e/o patologie pregresse Diverticoliti Fecalomi Arteriopatie addominali Appendicite Diverticolite di Meckel Invaginazione Annessiti e/o cisti ovariche Torsioni del funicolo Aderenze (crisi subocclusive) Recidive

ANAMNESI Sintomi e segni associati al dolore addominale Febbre Ittero Diarrea Alvo chiuso Vomito e/o nausea Emorragia Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Ascellare Rettale A feci A gas Ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia

ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE Addome globoso Tumefazioni Cicatrici chirurgiche

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE Masse endoaddominali tumori cisti ovariche ascessi aneurisma Localizzazione precisa del dolore Valutazione del “BLUMBERG”

ESAME OBIETTIVO PERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONE Valutazione GAS LIBERO Anse ripiene di GAS e LIQUIDO Versamenti liberi PERISTALSI

ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE Valutazione MASSE Valutazione corpi estranei Presenza di SANGUE e/o MUCO Ampolla vuota o fecalomi Dolore al Douglas

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Stomaco e Duodeno

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colecisti e vie biliari

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Pancreas

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Intestino Tenue (Dolore continuo) Nelle ernie strozzate

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Intestino Tenue

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colon X fecalomi K retto Ampolla Vuota

PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colon

Miscellanea

TC addome Rene destro atrofico Rene sinistro aumentato di volume con idroureteronefrosi e presenza di ematoma perirenale. Brusca interruzione dell’uretere superiore di sinistra.

Diagnosi Sindrome di Wunderlich Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da lungo tempo. E’ solitamente legata ad angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al carcinoma uroteliale. Il carcinoma uroteliale viene descritto negli emodializzati soprattutto in donne che assumono erbe medicamentose ed analgesici.

Epidemiologia 4° tumore più frequente nell’uomo Neoplasie della vescica Epidemiologia Tre volte più frequente nell’uomo 4° tumore più frequente nell’uomo 10° tumore più frequente nella donna L’età media di diagnosi è 65 anni

Fattori di rischio Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte Neoplasie della vescica Fattori di rischio Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte 50% ca vescicali La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo Esposizione alle arilamine Chemioterapia Ciclofosfamide, Fenacetina Irradiazione della pelvi Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

FATTORI OCCUPAZIONALI Neoplasie della vescica FATTORI OCCUPAZIONALI Operai chimici Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gomma Verniciatori Lavoratori dell’alluminio Lavatori a secco Autisti di camion Macchinisti

Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti Neoplasie della vescica Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti Schistosoma haematobium HPV (sierotipo 16 e 18) Payet,1962; Cohen,1992

Ereditarietà autosomico dominante multifattoriale Attività enzimatiche Neoplasie della vescica Ereditarietà autosomico dominante identificato solo in poche famiglie multifattoriale predisposizione familiare + esposizione ambientale Attività enzimatiche bassa attività dell’arilamina acetil-transferasi bassa attività di glutatione transferasi

Alterazioni genetiche e progressione neoplastica Neoplasie della vescica Alterazioni genetiche e progressione neoplastica

Classificazione istologica Neoplasie della vescica Classificazione istologica Tumori uroteliali 90% dei casi 70% sono superficiali, 30% invasivi Alto rischio di recidiva (50-70%) Tumori non uroteliali Adenocarcinoma (0.5-2%) Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi

Neoplasie della vescica Morfologia

Tis: in situ: “tumore piatto” Ta: papillare non invasivo Neoplasie della vescica CLASSIFICAZIONE TNM Tis: in situ: “tumore piatto” Ta: papillare non invasivo T1: tessuto connettivo subepiteliale T2: parete muscolare T2a: metà interna T2b: metà esterna T3: tessuti periviscerali T3a: microscopicamente T3b: massa extravescicale T4a: prostata, utero, vagina T4b: parete pelvica o addominale N1: unica < 2 cm N2: unica > 2 cm N3: > 5 cm

Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20% Neoplasie della vescica Metastasi ai linfonodi Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20%

Tumori della vescica Linf.pelvici:78% -Linf.Paravesc.:16% -Linf.Ottur.:74% -Linf.presacrali:25% Linf. Iliaci: 20% -Linf.iliac.ester.:65%

Sintomatologia Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica Neoplasie della vescica Sintomatologia Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia Spesso asintomatica Irritabillità vescicale Frequente con il CIS Pollachiuria, urgenza, disuria Dolore Sedi metastatiche Colica renale in caso di ostruzione ureterale

Diagnosi Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria Neoplasie della vescica Diagnosi Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria Uretrocistoscopia TAC - RMN

Tumori della vescica

ECOGRAFIA VESCICALE

CISTOSCOPIA: FORME SUPERFICIALI

NEOFORMAZIONI PAPILLARI UROGRAFIA E.V. E TAC: NEOFORMAZIONI PAPILLARI MULTIPLE

INTERESSAMENTO URETERALE UROGRAFIA E.V. E TAC: INTERESSAMENTO URETERALE

VESCICALE PARETE DESTRA UROGRAFIA E.V. E TAC: GROSSE NEOFORMAZIONI VESCICALE PARETE DESTRA

RMN: NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA DELLA PARETE POSTERIORE

Chemioterapia endovescicale Tumori della vescica Trattamento: TURBT(resezione transuretrale della neoplasia) Staging Cr papillare infiltrante Rischio rec:alta Rischio progress.:alta Cr papillare a basso grado Rischio recidiva:80% a 5aa Rischio progress.:20% a 5aa T1G3 Rischio rec:50-90% Rischio progress.:25-50% Immunoterapia endovescicale con BCG - Rischio di recidiva: 25-44% - Rischio progress.: 7-25% - Cistectomia radicale Chemioterapia endovescicale Rischio recidiva:40% - Cistectomia radicale - Chemioterapia sistemica - Radioterapia

Tumori della vescica

Tumori della vescica Instillazioni endovescicali nei tumori superficiali: -Chemioterapici :(Epirubicina, mitomicina C ) Scopo: riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei tumori superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo TURBT. -Immunoterapici : (BCG bacillo di Calmette-Guerin ceppo attenuato del Mycobacterium bovis) riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3) trattamento del CIS primario o secondario post-TURBT.

Tumori della vescica Derivazione urinaria Non continente -ureterocutaneostomia -uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker Continente -derivazione ureterocolica (ureterosigmoidea; tasca sigmoidea) -sostituzione vescicale (Camey I e II, Mainz, Cock,VIP, Hautmann) La sostituzione vescicale risulta possibile se: intestino integro biopsie uretrali negative funzione renale conservata buone condizioni generali del paziente

Carcinoma vescicale infiltrante

Caso clinico Nel caso di idroureteronefrosi da carcinoma uroteliale, l’aumento della pressione intraddominale (per esempio se è presente tosse), può provocare una emorragia dalla pelvi o dalla massa tumorale.

Sintomi correlati alla sindrome di Wunderlich dolore addominale, al fianco, alla schiena, all’inguine all’anca. è presente un massa palpabile ed il quadro clinico può evolvere verso lo shock emorragico in caso di sanguinamento massivo.

Evoluzione della paziente è stata emotrasfusa e sottoposta a laparotomia esplorativa. Era presente un ematoma della pelvi renale e dello spazio perirenale. E’ stato isolato un carcinoma uroteliale di 4x1.5 cm a livello dell’uretere superiore sinistro. La paziente è stata sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e cistectomia.

In caso di emorragia perirenale riposo a letto, infusione di liquidi, eventuale angiografia con embolizzazione selettiva nefrectomia