Il controllo della glicemia nella pratica clinica MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE Roma 26 maggio 2011 In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore Il controllo della glicemia nella pratica clinica Susanna Morano Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Clinica Medica 2

Complicanze macrovascolari Complicanze microvascolari Il miglioramento del controllo glicemico si associa a riduzione di complicanze micro e macrovascolari Complicanze macrovascolari Complicanze microvascolari Infarto Retinopatia Vasculopatia periferica Nefropatia Ictus Neuropatia periferica N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000

Quali sono i parametri per valutare il controllo glicemico?

Emoglobina glicosilata: target e linee guida Emoglobina glicata (HbA1c) media della glicemia dei 2-3 mesi precedenti OBIETTIVO HbA1c < 7 % La valutazione del controllo glicemico deve includere il periodico dosaggio dell’HbA1c (almeno due volte l’anno) Dosaggio HbA1c ogni 3 mesi se è stata modificata la terapia obiettivo terapeutico non raggiunto

Riduzione dell’HbA1c e mortalità 10 20 30 40 50 Riduzione relativa per diminuzione 1% HbA1c Complicanze microvascolari Morte legata al DM IMA Mortalità per tutte le cause Ictus Vasculopatia periferica (amputazione o morte) *p<0.0001 * The analysis made in UKPDS 35 showed that there was no threshold HbA1c level below which further decreases did not lead to additional clinical benefits: for each 1% decrease in HbA1c the following reduction in the risk of diabetes-related outcomes was reported: any diabetes-related endpoints – 21% diabetes-related deaths – 21% myocardial infarction – 14% microvascular complications – 37% All reductions were statistically significant (p<0.0001) UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

Controllo “regolare” dell’HbA1c: Studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Conoscenza HbA1c: 67% dei paz Controllo “regolare” dell’HbA1c: 44% dei paz Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004

Soggetti con HbA1c < 7% DM1 DM2 Annali AMD 2010

L’HbA1c è l’unico parametro per valutare il compenso ?

HbA1c = FPG + PPG Glicemia La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c Monnier L et al, Diabetes Care 2003

Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e sopravvivenza 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Probabilità di sopravvivenza < 11.2 11.2 -18.4 In questo studio (Muggeo et Al; Diabetologia,1995) i soggetti con Coefficiente di Variazione della glicemia al mattino >18.5, hanno presentato una probabilità di sopravvivenza estremamente ridotta rispetto a coloro che avevano un coefficiente di variazione minore. Questo studio dimostra che la instabilità dei valori glicemici a digiuno è un fattore di rischio grave. La instabilità può in parte anche dipendere dal fatto che, durante la notte, il soggetto potrebbe andare incontro ad ipoglicemie misconosciute che inducono la secrezione di ormoni controinsulari ed il successivo “rimbalzo” dei valori glicemici . >18.5 0 1 2 3 4 5 anni Muggeo et al; Diabetologia,1995 10

Diabetes Intervention Study Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV IMA Mortalità FPG (mg/dl) p=NS 150 300 80-110 110-140 >140 Tasso pazienti per 1000 IMA Mortalità 1139 pz con T2DM 11 aa follow up p<0.05 PPG (mg/dl) 150 300 Tasso pazienti per 1000 72-144 144 - 180 > 180 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

Glicemia post-prandiale Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose in individuals who were known as not suffering from diabetes 2,5 2,0 1,5 1,0 < 128 128-151 154-174 ≥ 177 ≥ 270 177-269 < 177 Glicemia post-prandiale mg/dl Glicemia a digiuno (mg/dl) DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354: 617- 621

Glicemia media (mg/dl) Glicemia e HbA1c HbA1c riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di 2-3 mesi HbA1c (%) Glicemia media (mg/dl) 6 126 6.5 140 7 154 7.5 169 8 183 8.5 197 9 212 9.5 226 10 240

HbA1c, FPG, PPG: linee guida Triade glicemica SID ADA IDF HbA1c (%) <7 <6.5 FPG (mg/dl) <130 <110 PPG (mg/dl) <180 <145

Autocontrollo Misurazione delle glicemie Interpretazione dei risultati Interventi terapeutici Quando ? Prima e 2 ore dopo i pasti principali Perché ? Consente al paziente di verificare la presenza di iperglicemia e/o ipoglicemia Rende il paziente consapevole delle variazioni glicemiche in relazione all’alimentazione e all’attività fisica

Come documentare l’autocontrollo ? Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario, in maniera chiara e ordinata

Vantaggi dell’autocontrollo Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)

Dieta o insulino-sensibilizzanti L’efficacia dell’autocontrollo non è dimostrata Dieta Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena

Terapia con secretagoghi Profilo settimanale su 4 punti fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia X HbA1c<7% Sulfonilurea/Glinide 1 cp a colazione 1 cp a pranzo 1 cp a cena X X X X X X X Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Terapia insulinica mista Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni X HbA1c<7% Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Insulina Lenta 12 UI a cena Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Terapia insulinica intensiva X 4 controlli/die HbA1c<7% Insulina Rapida 6 UI a colazione 8 UI a pranzo 8 UI a cena Insulina Lenta 12 UI a cena Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Target glicemici in gravidanza Diabete Gestazionale L’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia insulinica Target glicemici in gravidanza Digiuno ≤ 95 mg/dl 1 h dopo pasto ≤ 140 mg/dl 2 h dopo pasto ≤ 120 mg/dl Inizio terapia insulinica se valori glicemici superiori ai target dopo 2 settimane di dieta

Quando intensificare il controllo In presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti ipoglicemie inavvertite ipoglicemie notturne variazioni terapeutiche

Autocontrollo “occasionale” Va effettuato ogni volta che si avvertono i sintomi di ipoglicemia tremori senso di fame cefalea o vertigini sudorazione confusione mentale

Autocontrollo in Italia L’indagine sul consumo di strisce reattive in Europa, indica che il consumo pro- capite in Italia è inferiore del 25- 29% rispetto a quello europeo medio, facendo ipotizzare una diffusione incompleta dell’autocontrollo glicemico nei pazienti diabetici Linee guida AMD-SID 2010

Studio QU.A.D.R.I. (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo pluriquotidiano Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004 26

Monitoraggio nel DM tipo 2 E’ tuttora controverso il ruolo dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2 non in terapia insulinica

Distribuzione dei trattamenti in soggetti DM2 Annali AMD 2010

Qualità della cura ed Esito in Diabetologia Progetto QuED Qualità della cura ed Esito in Diabetologia SMBG in pz con DM2 insulino trattati è utile solo nei pz in grado di modificare la terapia in base ai valori glicemici rilevati non insulino-trattati non induce un miglioramento del controllo glicemico e può essere causa di stress e depressione Totale 3567 pz 101 Servizi di Diabetologia 103 MMG It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic patients who are able to use the information for their day-by-day glycemic control to adjust insulin doses We do not have evidence to support the extension in the use of this practice to the majority of type 2 diabetic patients Franciosi M et al, Diabetes Care 2001

Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial HbA1c levels: baseline vs one year n. 453 pz 2003-2005 HbA1c: 12 months of follow-up It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated type 2 diabetes Farmer A et al, BMJ 2008

Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial Media HbA1c (SD) n. 184 neodiagnosi DM2 (96 SMBG+, 88 SMBG-) Jan 2003- July 2005 Non insulino-trattati Time (months) 8.8 (2.1) 8.6 (2.3) 0.68 p SMBG- SMBG+ 3 7.2 (1.1) 7.1 (1.2) 0.50 6 7.0 (0.9) 7.0 (1.1) 0.82 9 6.9 (0.8) 7.1 (1.4) 0.30 12 6.9 (1.2) 0.69 SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher score on a depression index O’Kane MJ et al., BMJ 2008

ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical trial 62 pazienti, 6 mesi di follow up Scopo valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con ipoglicemizzanti orali End-point primario variazione HbA1c Risultati riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel gruppo di controllo. HbA1c <7% , 61.9% dei pazienti nel gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo (p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo di intervento (-3.99 kg, p=0.02) SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011

Variazione dell’HbA1c a 12 mesi Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. ACG ( active control group) STG (structured testing group) Scopo valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c >7.5%), non insulino-trattato Endpoint primario Variazione dell’HbA1c a 12 mesi Conclusioni l'uso appropriato del monitoraggio glicemico migliora in modo significativo il controllo glicemico e facilita una più tempestiva modifica del trattamento Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011

The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). 610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM Scopo valutare l’efficacia sulla variazione dell’HbA1c dell’auto- monitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulino- trattato End-point primario variazione HbA1c Risultati riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel gruppo di controllo L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c Barnett AH et al. Diabetes Obes Metab. 2008

Ultime notizie La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011

Conclusioni L’autocontrollo glicemico Quindi…. va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche va considerato un vero e proprio strumento di gestione terapeutica Quindi…. la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di utilizzo dei risultati da parte del paziente

Monitoraggio continuo della glicemia

Monitoraggio continuo della glicemia (CGM) Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è uno strumento utile per ridurre l’HbA1c (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c in diabetici tipo 1 in altre classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che dimostrano una buona aderenza all’utilizzo continuativo dello strumento (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel trattamento di soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) Linee guida SID-AMD 2010

Autocontrollo in pazienti non in trattamento con insulina HbA1c reduction over 24-28 weeks 0.39% in HbA1c in favour of SMBG compared with the control group This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk of microvascular complications by 14% L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005

Patients without insulin therapy SMBG migliora gli outcome clinici Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study n. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aa SMBG - SMBG + Non fatal events -32% (p<0.02) All cause mortality -51% (p<0.04) Patients without insulin therapy Non fatal events: -30% (p=0.001) All cause mortality: -40% (p=0.011) SMBG migliora gli outcome clinici Martin S. et al, Diabetologia 2006