L’origine e lo sviluppo dei Sistemi Sanitari Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze) e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza) per avermi autorizzato a utilizzare il loro prezioso materiale didattico

Il percorso… Le missioni di un sistema sanitario I grandi “tensori” delle trasformazioni dei sistemi sanitari L’evoluzione storica dei sistemi sanitari. Le tre fasi: La rivoluzione industriale L’età dei diritti L’era del mercato

Sistema sanitario (OMS, 2000) L’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

La missione (OMS, 2000) Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

I “tensori” delle trasformazioni

Efficienza Mercato e i diritti “I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici” Victor R. Fuchs Efficienza Mercato I valori e i diritti Sistemi sanitari Demografia Epidemiologia

La nascita del moderno sistema sanitario coincide con ...

Il Contesto

J.J. Rousseau (1712-1778) “Discorso sull’origine e sui fondamenti delle diseguaglianze tra gli uomini” (1755)

La divisione del lavoro Adam Smith (1723-1790) La divisione del lavoro La mano invisibile

Constitution for the United States of America (1787)

Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione – scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell’intera società. Il legislatore francese dell’anno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dell’individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

L’evoluzione dei sistemi sanitari Rivoluzione industriale 1804 1848 1883 1888 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

CODICE NAPOLEONICO 1804 Codifica il trionfo della ragione di stampo illuministico

La rivoluzione industriale. Gran Bretagna

Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta l’Inghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è l’urbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile. A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

1848 – Public Health Act Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l’altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH). EDWIN CHADWICK

Florence Nightingale

1848

Otto von Bismark (1815-1898) Germania Per contrastare le lotte del movimento operaio promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie ma puntò ad integrare la classe operaia con l’introduzione di una legislazione sociale molto avanzata

Le Assicurazioni Sociali Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale. Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e vecchiaia.

Rudolf VIRCHOW (1821-1902) La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala

In Italia Legge Crispi Pagliani 1888 Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando l’anno accademico 1883-84 afferma: “Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi” Legge Crispi Pagliani 1888

L’età dei diritti Rivoluzione industriale 1935 1947 1948 1978 1804 1888 1907 1934 1943 New Deal Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

The 1930s: The Great Depression

Franklin D. Roosevelt (1882-1945) New Deal Franklin D. Roosevelt (1882-1945) Social Security Act -1935 John M. Keynes (1884-1946)

Keynes e il New Deal Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A. Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività produttiva e nel processo economico diveniva determinante per risollevare le sorti del paese e ridistribuire verso il basso la ricchezza. L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la realizzazione di infrastrutture, creazione di un Welfare State in grado di poter sostenere la forza lavoro disoccupata, conseguente aumento della domanda per riavviare il processo produttivo furono i cardini dell'opera del primo mandato roosveltiano.

Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

. The Beveridge Report (1942) Health Care Education Social Security Wiston Churchill

I principi del National Health Service a) l’universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

10 dicembre 1948 Diritto alla salute

Articolo 25 Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.

La salute diritto Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali come diritto Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell’accesso Erogazione dell’assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell’erogazione Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali  

Bismark Model USA Model Beveridge Model

Bismarck Model Beveridge Model Beveridge Model

Legge 833 Servizio sanitario nazionale ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

ALMA- ATA 1978

Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

Alma-Ata 1978 Primary Health Care L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

Alma-Ata 1978 Primary Health Care L’assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E’ il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

L’era del mercato L’età dei diritti Rivoluzione industriale 1979-80 1987-91 1992 1945 1948 1956 1968 1970 1978 1804 1888 1907 1934 1943 Reagan/Thatcher Health Sector Reform Banca Mondiale WTO Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

PER TUTTI PER POCHI LA SALUTE LA SALUTE COME COME MERCE DIRITTO World Bank 1978 2008 1948

The government is not the solution. It is the problem. 1979 1980

I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”

A Friedman Da Keynes

MILTON FRIEDMAN E I CHICAGO BOYS

Selective Primary Health Care 1983 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts

Alma-Ata Comprehensive Selective Primary Health Care World Bank Alma-Ata Rockefeller Found. UNICEF

“ Financing Health Services in Developing Countries ” 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

Programmi verticali “cost-effective” Global Burden of Disease 1993 Programmi verticali “cost-effective” INVESTING IN HEALTH Global Burden of Disease DALYs

Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni ’80-90 PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

SPESA SANITARIA PUBBLICA

SPESA SANITARIA PRIVATA

MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE

Il Finanziamento Equo   “Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

+ EQUITA' - Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni private + EQUITA' - Out-of-pocket

Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

‘the medical poverty trap’ The magnitude of this situation - known as ‘the medical poverty trap’ has been shown by national household surveys and participatory poverty alleviation studies.

The main effects fall into four categories Untreated morbidity Reduced access to care Long-term impoverishment Irrational use of drugs

M. Whitehead, G. Dahlgren, T M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: 833-36. “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.”

“TRAPPOLE DELLA POVERTÀ” J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 “TRAPPOLE DELLA POVERTÀ” la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di accumulare capitale per costruire strade o acquistare medicine e zanzariere per contrastare la malaria, mentre i governi locali sono latitanti. Così non c’è margine da investire per il futuro e la povertà, letteralmente, intrappola. Secondo Sachs l’aiuto internazionale deve, quindi, concentrarsi prioritariamente contro queste trappole

Qualche cosa cambia?

L'ex numero uno della Banca Mondiale Paul Wolfowitz, dopo essere stato costretto alle dimissioni in seguito alle accuse di nepotismo, ritorna a far parte dell'amministrazione Bush in veste di consulente.

Per fare questo il governo ha preso l’impegno di aumentare del 1-1,5% “Il governo svolgerà un maggiore ruolo nella sanità pubblica, con l’obiettivo di garantire a tutti i servizi sanitari essenziali per migliorare la loro salute e il loro benessere” Hu Jintao Per fare questo il governo ha preso l’impegno di aumentare del 1-1,5% la percentuale del PIL dedicato alla sanità pubblica e già tra il 2006 e il 2007 il governo centrale ha aumentato dell’87% il budget destinato alla sanità.

“Noi adesso abbiamo l’opportunità - e l’obbligo – di voltare pagina rispetto alla precedente, fallimentare, politica sanitaria. Alla base del mio programma c’è la copertura di tutti gli Americani. Se te sei già assicurato, l’unica cosa che cambierà sarà il prezzo del tuo premio assicurativo. Esso sarà più basso. Se sei uno dei 45 milioni di Americani privi di assicurazione, tu l’avrai una volta che il mio programma sarà diventato legge. E nessuno sarà rifiutato a causa di una malattia pre-esistente.”