TEP e cancro epidemiologia profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” patogenesi terapia

TEP e cancro epidemiologia profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” patogenesi terapia

Jean-Baptiste Bouillaud (1796-1881) and Armand Trousseau (1801-1867). Jean-Baptiste Bouillaud (1796-1881) and Armand Trousseau (1801-1867). Professor Bouillaud first reported an association between cancer and thrombosis in a manuscript published in the Archives of General Medicine in 1823. However, it is Professor Trousseau’s report in 1865 that is more widely quoted as the first documentation of this phenomenon. Professor Trousseau was certain of the importance of this association, stating that “So great, in my opinion, is the value of phlegmasia in the cancerous cachexia, that I regard this phlegmasia as a sign of the cancerous diathesis as certain as sanguinolent effusion into the serous cavities.” At the age of 66, he recognized the development of phlebitis in his left upper arm, was soon thereafter diagnosed with pancreatic cancer, and died months later. Portraits courtesy of the National Library of Medicine. David Lillicrap Blood 2013;122:1687-1688 ©2013 by American Society of Hematology

RR ≈ 6

(CMF)* * cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil

TEP e cancro epidemiologia profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” patogenesi terapia

a fronte di un’incidenza di TEP così elevata, dobbiamo sottoporre a profilassi primaria tutti i pazienti con neoplasia?

sanguinamenti maggiori: sanguinamenti intracranici sanguinamenti intraperitoneali perdita di > 2 g/dL Hb necessità di trasfondere > 2 U di emazie

*

www.clinicaltrials.gov; ultimo accesso: 8 aprile 2015

TEP e cancro epidemiologia profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” patogenesi terapia

a fronte di un’incidenza di neoplasia così elevata, dobbiamo sottoporre a screening per la ricerca di neoplasia occulta tutti i pazienti con TEP “non provocata”?

gruppo screening esteso: gruppo di controllo: gruppo screening esteso: a totale discrezione del medico

parametro di valutazione: mortalità correlata al cancro

TEP e cancro epidemiologia profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” patogenesi terapia

fattore tissutale (TF) fVIIa Xa X VIIa TF (fosfolipidi, Ca++) via “estrinseca” fattore tissutale (TF)

fattore tissutale (TF) fVIIa Xa X VIIa TF (fosfolipidi, Ca++) via “estrinseca” fattore tissutale (TF)

endotelio leucociti agonisti

*

livelli plasmatici di P-selettina solubile

endotelio leucociti agonisti TNF-α P-selectin cellule neoplastiche

“L’instabilità genetica acquisita permette la selezione progressiva di subcloni varianti e sta alla base della progressione del tumore”

“I tumori sono sistemi altamente Darwiniani “I tumori sono sistemi altamente Darwiniani. Le pressioni selettive per una proliferazione autonoma sono enormi e portano alla comparsa di cellule che hanno acquisito mutazioni che conferiscono loro indipendenza dai fattori di crescita e capacità di indurre la loro propria vascolatura.”

“I tumori sono sistemi altamente Darwiniani “I tumori sono sistemi altamente Darwiniani. Le pressioni selettive per una proliferazione autonoma sono enormi e portano alla comparsa di cellule che hanno acquisito mutazioni che conferiscono loro indipendenza dai fattori di crescita e capacità di indurre la loro propria vascolatura.”

vettore cDNA del TF

VEGF mRNA vettore cDNA del TF

fattore tissutale neoangiogenesi formazione di fibrina riparazione delle ferite coagulazione

TEP e cancro epidemiologia patogenesi profilassi primaria screening di tumori occulti in pz. con TEP “non provocata” terapia

1 mese a dose piena, poi il 75%

dalteparina p=0,03 antagonisti vit. K

parametro di valutazione: mortalità a 6 mesi tutti i pazienti malattia limitata

conclusioni/1 epidemiologia L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei controlli RR ≈ 6

conclusioni/1 epidemiologia L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei controlli Alcuni tumori sono più protrombotici di altri

conclusioni/1 epidemiologia L’incidenza di TEP nei pazienti con tumore è circa 4-7 volte maggiore che nei controlli Alcuni tumori sono più protrombotici di altri Gli stadi più avanzati sono più protrombotici

conclusioni/2 profilassi primaria Sulla base dei dati sopra esposti si potrebbe elaborare una strategia profilattica primaria individuale, ma ancora non ci sono raccomandazioni solide

screening per cancro nei pz. con TEP conclusioni/3 screening per cancro nei pz. con TEP Il rischio che venga dimostrata la presenza di un tumore nei primi 6 mesi da una diagnosi di TEP non provocata è molto elevato

screening per cancro nei pz. con TEP conclusioni/3 screening per cancro nei pz. con TEP Il rischio che venga dimostrata la presenza di un tumore nei primi 6 mesi da una diagnosi di TEP non provocata è molto elevato Uno screening sistematico per la ricerca di tumori occulti in questi pazienti non sembra peraltro portare alcun vantaggio in termini di sopravvivenza

conclusioni/4 patogenesi I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore tissutale

conclusioni/4 patogenesi I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore tissutale La sintesi di fattore tissutale è stimolata nelle cellule dell’ospite da agonisti come TNF-α e P-selettina come reazione aspecifica allo stato di malattia sistemica, e nelle cellule tumorali stesse dalla pressione selettiva per favorire l’angiogenesi

conclusioni/4 patogenesi I meccanismi patogenetici della ipercoagulabiltà nel paziente neoplastico sono estremamente complessi e sono stati esaminati solo alcuni aspetti legati al fattore tissutale La sintesi di fattore tissutale è stimolata nelle cellule dell’ospite da agonisti come TNF-α e P-selettina come reazione aspecifica allo stato di malattia sistemica, e nelle cellule tumorali stesse dalla pressione selettiva per favorire l’angiogenesi P-selettina e fattore tissutale potrebbero rappresentare nuovi biomarcatori utili per predire il rischio di TEP nei pazienti con cancro e aiutare nell’individuare pazienti destinati a profilassi antitrombotica

1 mese a dose piena, poi il 75% conclusioni/5 terapia L’eparina a basso peso molecolare è attualmente preferita agli inibitori della vitamina K nella terapia a lungo termine della TEP nei pazienti con cancro perché ha dimostrato di essere associata ad un minor rischio di recidiva 1 mese a dose piena, poi il 75%

conclusioni/5 terapia L’eparina a basso peso molecolare è attualmente preferita agli inibitori della vitamina K nella terapia a lungo termine della TEP nei pazienti con cancro perché ha dimostrato di essere associata ad un minor rischio di recidiva Alcune evidenze suggeriscono che l’eparina a basso peso molecolare abbia anche effetti sulla sopravvivenza dei pazienti con tumori meno avanzati, legati ad esempio alle capacità di interferire con il ciclo cellulare delle cellule neoplastiche, ma l’uso di queste molecole come farmaci antitumorali indipendentemente dalla loro attività antitrombotica ad oggi non è raccomandato malattia limitata

1.67 [1.35-2.06]

le microparticelle

TF+ MP presenti TF+ MP assenti

sorefanib sunitinib

Parametro di valutazione: tromboembolismo sintomatico

Parametro di valutazione: sanguinamenti maggiori