EMATOLOGIA PEDIATRICA

Ematopoiesi Prenatale Divisa in 4 fasi Fase mesoblastica Mesoderma del sacco vitellino, seconda settimana vita intrauterina, le cellule mesenchimali si aggregano a formare isole sanguigne Cellule periferiche danno origine alle pareti dei vasi, mentre le altre divengono eritroblasti e differenziano in eritrociti nucleati Sesta settimana di gestazione. Eritrociti nucleati, verso l’ottava settimana compaiono i leucociti

Ematopoiesi Fase splenica Fase mieloide Secondo trimestre, prosegue fino al termine della gravidanza, insieme a quella epatica Fase mieloide Emopoiesi midollare Inizia fine del secondo trimestre Sviluppo sistema scheletrico induce midollo ad assumere ruolo predominante nella produzione delle cellule ematiche

Erythropoiesis (Formation of RBCs) Pluripotent stem cell – erythrocytes, leukocytes and platelets and lymphoid cells Stem cells differentiate under the influence of growth factors One colony forms the erythrocytes under the influence of erythropoietin and other growth factors.

ERITROPIESI Tempo di produzione – 5 giorni PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO I ERITROBLASTO POLICROMATOFILO I ERITROBLASTO BASOFILO II Il citoplasma cambia dal blu all’arancione diminuzione di RNA aumento in emoglobina ERITROBLASTO POLICROMATOFILO II GLOBULI ROSSI RETICOLOCITA Nucleo sempre più piccolo Cromatina sempre più aggregata ERITROBLASTO ORTOCROMATICO

Rappresentazione schematica di una molecola di HbA. I dischi neri rappresentano i gruppi prostetici.

Geni globinici Cluster non a (cromosoma 11) Cluster a (cromosoma 16)

Simplified representation of the genetic control of human haemoglobin

Le catene emoglobiniche umane

Switch delle catene emoglobiniche umane

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO I CONTAGLOBULI di ultima generazione forniscono i seguenti parametri Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC) Conteggio totale dei globuli rossi (RBC) Emoglobina (HGB) Emotocrito (HCT) Volume corpuscolare medio (MCV) Contenuto medio emoglobinico (MCH) Concentrazione corpuscolare media emoglobonica (MCHC) Conteggio totale delle piastrine (PLT) Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW) Volume piastrinico medio (MPV) Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW) Piastrinocrito (PCT) Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica (HDW)

Globuli rossi normali

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Il LEUCOCITOGRAMMA a 5 o più popolazioni eseguito dai CONTAGLOBULI con conta differenziale completa distingue le cellule in: Neutrofili Linfociti Basofili Eosinofili Monociti Inoltre sono presenti flags indicanti la presenza di: Cellule atipiche e/o blasti Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide Grado di segmentazione dei neutrofili

Anemia Anemia can be defined as a reduction in the hemoglobin, hematocrit ( % of whole blood that is comprised of red blood cells) or red cell number

Cause delle anemie pediatriche Difetto di produzione Deficit midollare Anemia aplastica Leucemie, infezioni Farmaci Carenze Ferro,folati Vit.B6,B12,E Emolisi Difetti di membrana Emoglobinopatie Difetti enzimatici Isoimmune (Rh,ABO) Da Farmaci Perdite ematiche Gastrointestinali Mestruali Traumi

Fattori anamnestici nella valutazione delle anemie Età Anamnesi familiare Dieta Farmaci Diarrea Infezioni

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE MICROCITICHE MCV < Valore normale - ANEMIE SIDEROPENICHE - TALASSEMIE MACROCITICO-MEGALOBLASTICHE MCV > Valore normale - DEFICIT DI FOLATI - DEFICIT DI VIT B12 - SMD

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DELLE ANEMIE NORMOCITICHE MCV normale DA RIDOTTA PRODUZIONE DI EMAZIE: - Malattie infiammatorie cr. - Patologie neoplastiche - Nefropatie croniche - Endocrinopatie - An. Aplastiche da farmaci o tossine - Leucemie Da distruzione di emazie in circolo: - Anemie emolitiche Da perdita di gr: - An post-emorragica acuta

Diagnosi differenziale delle Anemie Microcitiche Talassemia N o  N o  N o  N (o  ) Anemia sideropenica   N Esami Sideremia T.B.C.I. Ferritinemia Riserve midollari Sideroblasti F.E.P. Hb A2 o F STfR  N o 

ANEMIA SIDEROPENICA

FABBISOGNO QUOTIDIANO DI FERRO NELLE VARIE ETA’ DELLA VITA mg/die * PRIMA INFANZIA BAMBINI ADOLESCENTI DONNE IN ETA’ FERTILE GRAVIDE MASCHI ADULTI E DONNE IN MENOPAUSA 1.5 mg/Kg ** 4 - 10 10 - 20 7 - 20 28 - 48 ** 5 - 10 * IN PRESENZA DI UN’ASSORBIMENTO PARI AL 10 % ** QUESTE QUANTITA’ SUPERANO L’APPORTO DIETETICO; E’ NECESSARIO INTEGRARE FINO AD UN MASSIMO DI 15 mg/die

ASSORBIMENTO DEL FERRO ALIMENTARE Il Ferro è presente nella carne, nei vegetali, nelle uova diversa biodisponibilità - VEGETALI - PESCE - UOVA - CARNE 10 % circa 15 % circa 30 % c circa

INDICI DI VALUTAZIONE DELLO STATO MARZIALE SIDEREMIA 60 - 170 g/dl CAPACITA’ LEGANTE DEL FERRO NON SATURO NEL SIERO (UIBC= Unsatured Iron Binding Capacity) 100 - 370 g/dl TRANSFERRINA TOTALE (TIBC= Total Iron Binding Capacity) 230 - 430 g/ml FERRITINA 12 - 150 ng/ml F.E.P. 1-3 microg/gHB RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA (sTfR) 0.83 - 1.76 mg/l

STfR ( RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA) GLICOPROTEINA PRODOTTA DALLE CELLULE ERITROPOIETICHE, CIRCOLANTE NEL PLASMA DOVE SVOLGE UN IMPORTANTE RUOLO DI RECLUTAMENTO DEL FERRO, OLIGOMINERALE INDISPENSABILE PER LA SINTESI DELL’EMOGLOBINA E PER LA PRODUZIONE DI NUOVI GLOBULI ROSSI. E’ UN MARCATORE ESTREMAMENTE SENSIBILE DELLA CONCENTRAZIONE DEL FERRO FUNZIONALMENTE ATTIVO.

STfR Utile nella diagnosi di: - anemia sideropenica  - anemia da malattia cronica - N - poliglobulie e policitemie  - terapia con eritropoietina 

SEQUENZA DEGLI EVENTI ASSOCIATI ALLA CARENZA DI FERRO DEFICIT DI FERRO ANEMIA SUBCLINICA ANEMIA CONCLAMATA        - sTfR - FERRITINA - SIDEREMIA CAPACITA’ LEGANTE DEL FERRO (TIBC) SATURAZIONE TRANSFERRINA (UIBC) - VCM - Hb        

PATOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO (I) GR N aspetto sugli strisci forma rotondeggiante, a lente biconcava, colore rosso-arancione, dimensioni 8 micron ALTERAZIONE NOME ASPETTO MORFOLOGICO SITUAZIONI PATOLOGICHE FORMA ACANTOCITA DACRIOCITO DREPANOCITO ELLISSCOCITO CHERATOCITO MEGALOCITO SCHIZOCITO STOMATOCITO ACULEO LACRIMA FALCE OVALE CORNO GIGANTE TAGLIO BOCCA Anemiediseritropoietiche,Anemie emolitiche acquisite, Talassemie, Anemia degli stati leucemici e preleucemici,Ellissocitos,Drepanocitosi,Sferocitosi VOLUME MICROCITA MEGALOCITA RETICOLOCITA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit.B 12 CROMIA IPOCROMIA IPERCROMIA

GRANULOCITO CON NUCLEO SEGMENTATO GRANULOCITO CIRCOLANTE GRANULOPOIESI MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO GRANULOCITO CON NUCLEO SEGMENTATO Tempo di produzione – 5-7 giorni BAND FORM GRANULOCITO CIRCOLANTE

CLASSIFICAZIONE CINETICA DELLE NEUTROPENIE

PROMEGACARIOCITA MEGACARIOCITA

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE CONGENITE 1

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE CONGENITE 2

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE ACQUISITE 1

CLASSIFICAZIONE DELLE TROMBOCITOPENIE ACQUISITE 2

PLASMACELLULE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (I) INFEZIONI BATTERICHE Significative variazioni del numero, della morfologia e della funzione dei leucociti. INFEZIONI VIRALI Modeste variazioni del numero e della funzione dei neutrofili e dei linfociti

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (II) PATOGENESI DELLA NEUTROPENIA Migrazione dei leucociti circolanti nella sede di infezione non accompagnata da un concomitante flusso di neutrofili dalle riserve midollari Richiesta sproporzionata di neutrofili nella sede di infezione e deplezione delle riserve midollari PATOGENESI DELLA NEUTROFILIA iperplasia della serie mieloblastica e flusso di leucociti midollari nel torrente circolatorio, correlati alla gravità dell’infezione e alla presenza di piogeni

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (III) INFEZIONI BATTERICHE Fase acuta Neutrofilia accompagnata o meno da un aumento delle forme immature (a banda, metamielociti, più raramente mielociti e promielociti) ed eosinofilia Risoluzione Riduzione della neutrofilia ed incremento nel numero dei monociti seguita da una linfocitosi relativa o assoluta e ricomparsa degli eosinofili Guarigione Ritorno nella norma del numero dei linfociti

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI INFEZIONE (IV) INFEZIONI VIRALI Fase acuta Precoce neutropenia accompagnata da linfopenia, seguita da linfocitosi assoluta e persistente; modesto aumento del numero dei monociti e modesta eosinopenia Occasionale riscontro di neutrofilia iniziale con presenza di forme immature circolanti. Risoluzione Ritorno graduale nella norma

MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN ETA’ PEDIATRICA Modificazioni frequenti Del numero assoluto e della conta differenziale dei leucociti Modificazioni occasionali Anemia Anomalie della coagulazione Piastrinopenia

ANEMIA EMOLITICA ACUTA EMOGRAMMA Hb , Ht  ,reticolociti = 0 o , sferociti Presenza di emolisine ed agglutinine a freddo e blocco maturativo PATOGENESI MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN CORSO DI Setticemia batterica (streptococcica, stafilococcica, meningococcica, pneumococcica) Setticemia virale Setticemia protozoaria (toxoplasmosi, leishmaniosi viscerale, malaria)

ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE EMOGRAMMA Hb , Ht  ,reticolociti = 0 o , sferociti PATOGENESI Ab contro Ag dei microrganismi infettanti o contro neo-ag provocati dall’infezione e cross-reagenti con Ag I o i dei GR MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN CORSO DI Rosolia Morbillo Epatite A, B Influenza Mononucleosi Inf. mycoplasma Citomegalovirus Adenovirus Herpes simplex Herpes zoster Sifilide congenita Tubercolosi

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA EMOGRAMMA Hb  (3-4 g/dL),reticolociti = 0  o , sferociti, normoblasti, eritrofagocitosi PATOGENESI IgG (emolisina bifasica di Donath-Landstein) anti Ag eritrocitari del sistema P MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN CORSO DI Morbillo Parotite Varicella Influenza Mononucleosi Infezioni virali respiratorie

ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA EMOGRAMMA Hb 3-9 g/dL ,reticolociti  PATOGENESI Blocco maturativo dell’eritropoiesi MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE IN CORSO DI Infezioni virali respiratorie Infezioni virali gastrointestinali

MONONUCLEOSI INFETTIVA Entro due settimane dall’esordio Anemia emolitica autoimmune (0,4-3% dei casi) GB: 20.000/mmc (talora fino a 50.000/mmc) linfocitosi assoluta o relativa con 20% di forme atipiche (T-linfociti), persistente per 4-12 settimane Nella seconda – terza settimana dall’esordio Neutropenia autoimmune in genere transitoria Presenza di granulazioni tossiche (corpi di Dhole) Modesta piastrinopenia transitoria (nel 50% dei casi) possibile marcata piastrinopenia autoimmune MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

ESANTEMA CRITICO O VI MALATTIA Nelle prime 24-36 ore GB: 20.000/mmc Neutrofilia assoluta Nella seconda – terza giornata Leucopenia Neutropenia Linfocitosi relativa Rara piastrinopenia MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE Ritorno nella norma entro 1 settimana

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE VARICELLA GB nella norma o aumentati Piastrinopenia transitoria, talora persistente secondaria alla presenza di Ab anti-piastrine PAROTITE MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE GB nella norma o ridotti con linfocitosi relativa Presenza di plasmacellule circolanti Raramente presenza di reazione linfocitaria leucemoide Piastrinopenia (rara) in assenza di Ab anti-piastrine Meningite / orchite / pancreatite GB aumentati con neutrofilia

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE MORBILLO Leucopenia con linfocitosi Leucocitosi con neutrofilia complicanza broncopolmonare raramente Anemia emolitica autoimmune Piastrinopenia MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE BRUCELLOSI (Gram -) Anemia normocromica, normocitica Gb nella norma Linfocitosi relativa Occasionalmente può riscontrarsi Leucopenia con linfocitosi relativa Leucocitosi con neutrofilia Pancitopenia secondaria ad ipersplenismo MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE PERTOSSE (Gram -) Fase catarrale (prima - seconda settimana) GB nella norma o lievemente aumentati Fase accessuale (seconda – sesta settimana) GB: 5–15.000/mmc (23%), 15-25.000/mmc (36%), >40.000/mmc (41%) Linfocitosi assoluta (70%) Eosinofili talora aumentati In caso di GB>50.000/mmc (talora con neutrofilia) complicanza broncopolmonare Nei pazienti di età < 6 mesi GB nella norma nella maggioranza dei casi MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE ROSOLIA Congenita Anemia emolitica persistente (nel 15-30% dei casi) GB nella norma o auementati o ridotti Presenza di linfociti atipici circolanti Piastrinopenia in genere transitoria (40-80% dei casi) Acquisita Anemia emolitica autoimmune (rara) GB nella norma o ridotti Linfocitosi con presenza di linfociti atipici e plasmacellule circolanti Piastrinopenia transitoria, talora severa (1/3000 casi) MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE CITOMEGALOVIRUS Forma congenita Severa anemia emolitica nei primi giorni di vita o nelle prime 3-6 settimane (Hb 5 g/dl) GB 20.000/mmc Talora neutofili immaturi in circolo Piastrinopenia (50% dei casi) Forma acquisita Leucocitosi con linfocitosi assoluta (presenza di linfociti atipici) Piastrinopenia (29% dei casi) MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE TUBERCOLOSI anemia moderata ( raramente anemia emolitica autoimmune) GB nella norma Meno frequentemente leucopenia con modesta neutrofilia, monocitosi ed eosinofilia Nella TBC miliare e meningea neutrofilia Piastrinopenia secondaria ad interessamento midollare o a CID o ad ipersplenismo MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

FEBBRE TIFOIDE (Gram -) Anemia normocromica, normocitica secondaria a sanguinamento intestinale e ad inibizione tossica midollare GB nella norma con neutrofilia relativa, non infrequente leucopenia piastrinopenia Nei pazienti di età < 1 anno GB: 8-25.000/mmc Neutrofilia assoluta Eosinofili assenti MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

INFEZIONI DA HAEMOPHILUS INFLUENTIAE (Gram -) Polmonite GB > 18.000/mmc – neutrofilia, forme a “banda”  Meningite – altre gravi infezioni Forme a “banda”: 5.000/mmc e/o neutrofili: 10.000/mmc Sepsi GB > 15.000/mmc Epiglottite GB: 20-40.000/mmc MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

INFEZIONI DA MENINGOCOCCO (Gram -) Lieve anemia GB > 10.000/mmc Neutrofilia GB nella norma o ridotti = cattiva prognosi Piastrinopenia secondaria a endotossine batteriche o a CID MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

INFEZIONI DA STAFILOCOCCO AUREO (Gram +) Anemia moderata normocromica GB: 15-33.000/mmc Neutrofilia assoluta (80-95%), presenza di granulazioni tossiche, vacuoli e corpi di Dohle all’interno dei neutrofili Linfocitopenia relativa Piastrinopenia (60% dei casi) durante la prima settimana, seguita da “rebound” piastrinico MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

STREPTOCOCCO b EMOLITICO GRUPPO A (Gram +) Tonsilliti – faringiti – scarlattina – infezioni prime vie aeree Anemia (in corso di setticemia/broncopolmonite) GB: 8-30.000/mmc Neutrofilia assoluta (forme a “banda” aumentate) Eosinofili aumentati Piastrinopenia (in corso di setticemia/broncopolmonite) GB< 12.500/mmc + tampone faringeo positivo = portatore MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE Nelle infezioni cutanee (impetigine piodermite, erisepela) non si osservano in genere alterazioni del numero dei leucociti

INFEZIONI DA DIPLOCOCCO PNEUMONIAE (Gram +) Polmonite GB: 15-40.000/mmc Neutrofilia assoluta GB < 5.000/mmc = cattiva prognosi Sepsi Anemia lieve GB > 15.000/mmc MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI MALATTIE INFETTIVE

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA SINDROME UREMICO-EMOLITICO Piastrinopenia (< 50-100.000/mmc) Anomalie della funzionalità piastrinica Schistociti del sangue periferico (50% dei casi) SINDROME UREMICO-EMOLITICO MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI …. Anemia emolitica microangiopatica di grado lieve  grave; reticolociti = aumentati Alterazioni della forma delle emazie (schistociti, a forma di berretto frigio, di elmo) GB: 15-20.000/mmc Piastrinopenia nell’86% dei casi (31% PLT < 25.000/mmc)

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO MALATTIA REUMATICA Anemia di grado lieve – moderato, normocromica, normocitica GB normali o aumentati (15.000/mmc) Neutrofilia Piastrinopenia (raramente < 100.000/mmc) LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI … Anemia presente nel 62% dei casi di grado lieve, normocromica, normocitica; reticolociti = normali Anemia emolitica autoimmune, talvolta severa (<7 g/dl); test di Coombs + GB ridotti nel 43% dei casi (raramente < 2.000/mmc) Piastrinopenia o piastrinosi (20% dei casi) con alterazioni della funzionalità paistrinica

MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO ARTRITE REUMATOIDE Anemia presente nel 50% dei casi, infrequente nella fase inattiva; di grado lieve, normocromica normocitica o ipocromica normocitica (raramente microcitica): reticolociti ridotti GB: 20-30.000/mmc ( 86.000/mmc) con precursori mieloidi in circolonella AR sistemica GB nella norma nella forma di AR pauciarticolare Eosinofili pari > 5% nel 55% dei casi di ARG Basofili aumentati, linfociti plasmocitoidi PLT > 400.000/mmc (talora PTI) MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO IN CORSO DI …