IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICI ADHD PROF. D IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICI ADHD PROF. D. MAZZONE Neuropsichiatria Infantile Università Catania

ADHD Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni, ma generalmente prima dei 3-4 anni), caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione, non riferibile ad altri disturbi, presente da almeno 6 mesi, che si manifesta in diversi contesti, e determina una significativa compromissione funzionale. Frequenza 2-5%

Iperattività - Incapacità di star fermi - Attività motoria incongrua e afinalistica - Gioco rumoroso e disorganizzato - Eccessive verbalizzazioni - Sensazione soggettiva di instabilità e tensione (adolescenti ed adulti) - Limitate possibilità di inibizione motoria

Disattenzione - Disturbo di attenzione focale e sostenuta - Difficile esecuzione di compiti scolastici, attività quotidiane, gioco - Distraibilità da stimoli banali - Difficoltà nel seguire un discorso - Incapacità di autoorganizzazione - Interruzione di attività iniziate - Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

Impulsività - Difficoltà di controllo comportamentale - Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda) - Scarsa capacità di riflessione - Difficoltà a rispettare il proprio turno - Tendenza ad interrompere gli altri - Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con possibili danni fisici - Difficoltà nel valutare le conseguenze di una azione

Tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata Rapporto sessi: M:F=4:1 in campioni epidemiologici. Femmine ADHD non diagnosticate. Prevalenza inattentiva nelle femmine?

IPOTESI ETIOPATOGENETICHE EREDITARIETA’ STUDI SULLA FAMILIARITA’ STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI STUDI SU FIGLI ADOTTIVI

IPOTESI ETIOPATOGENETICHE DISFUNZIONE NEUROTRASMETTITORIALE - DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI - SELETTIVITA’ DEI FARMACI AD ATTIVITA’ DOPAMINERGICA E NORADRENERGICA

CARATTERISTICHE GENERALI DISTURBO E’ PERVASIVO SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI AMBIENTALI COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVO

Effetti secondari dell’ADHD - Difficoltà relazionali - Difficoltà scolastiche - Bassa autostima - Comportamenti aggressivi

Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all’isolamento - Rapporti con bambini più piccoli

Difficoltà scolastiche - Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive - Disturbo attentivo - Disturbo nella memoria sequenziale -Effetti sfavorevoli sul piano emotivo-comportamentale

Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

Aspetti comportamentali - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Accusare gli altri per i propri errori - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzione di proprietà - Frode o furto

PROCEDURE DIAGNOSTICHCHE 1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. 2. Un colloquio col bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili

3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico; Valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio. 4. Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto.

DECORSO Si può avere la remissione nel 35% dei casi (solitamente tra 12 e 20 anni) : nonostante il superamento dei sintomi, le prestazioni scolastiche risultano inferiori ai controlli nel 45% dei casi si ha soltanto l’attenuazione della componente iperattiva nel 20% dei casi si ha la permanenza della sindrome, con crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale

Comorbidità Molti soggetti con DDAI hanno un altro disturbo psicopatologico associato, che può mascherare il disturbo di base. La specifica comorbidità influenza quadro clinico, gravità, storia naturale, prognosi, trattamento

Comorbidità Disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta Disturbo depressivo, disturbo bipolare Disturbi d’ansia (ansia generalizzata) Disturbo da tic e DOC Disturbi specifici di apprendimento

Rapporto tra ADHD, tic e DOC

La frequente associazione con tic, e DOC indica che l’ADHD può far parte di uno spettro sindromico in cui esistono ambiti di “overlapping” tra queste patologie.

METILFENIDATO E’ uno stimolante del sistema nervoso centrale che agisce sul comportamento, attraverso l’attivazione della corteccia e del midollo allungato.

Livelli cerebrali di dopamina Methylphenidate Eccesso di carrier per il reuptake della dopamina Blocco dei carrier Livelli cerebrali di dopamina Attenzione

EFFETTI COLLATERALI Anoressia Insonnia Dolori addominali Cefalea Nausea Perdita di peso Tachicardia Aritmia Discinesia

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Dose Durata Svantaggi Metilfenidato 0,3-0,8 2-4 ore az. breve Ritalin mg/Kg/dose > 6 anni Metilfenidato 0,5-0,7 2-6 ore Ritalin SR mg/Kg/dose Destroamfetamina 0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito Dexedrine mg/Kg/dose

ATOMOXETINA MECCANISMO DI AZIONE * Inibitore specifico del reuptake della norepinefrina * Farmaco non stimolante

ATOMOXETINA DOSAGGIO * Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die (in due somministrazioni giornaliere) * L’efficacia è dose dipendente

ATOMOXETINA EFFETTI COLLATERALI * Si rilevano effetti collaterali in meno del 5 % dei soggetti trattati: Anoressia Sonnolenza Depressione

La terapia con metilfenidato o con altri farmaci deve essere condotta in bambini di età superiore a 6 anni, in dosi appropriate. I soggetti in trattamento debbono essere registrati e monitorati. Il programma di interventi deve essere multimodale: educativo, psicologico e , in casi selezionati, farmacologico. Tale programma prevede intensivi interventi di tipo comportamentale , sotto la guida di tutors e supervisionati da terapisti che intervengono sia sul bambino che sui genitori ( “parent training”).

GESTIONE EDUCATIVA DEL BAMBINO ADHD Flessibilità nella organizzazione dei tempi di lavoro Frequenti pause durante il lavoro Adozione di programmi che favoriscono la gratificazione del bambino Ridurre al minimo le fonti di distrazione uditive e visuali Premiare in caso di attenzione

Lavorare in piccoli gruppi Ridurre al minimo i cambiamenti inaspettati Valutare quali cause sono in grado di scatenare sentimenti di ansia o perdita di controllo durante i cambiamenti Favorire la nascita di una amicizia con un amico che il bambino mostri di considerare tale, incoraggiando le reciproche visite anche a casa Facilitare le interazioni sociali durante le attività didattiche

FINE

ADHD Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda Policlinico Periodo agosto 2003- novembre 2004 Totale ricoverati: 575 Soggetti con ADHD : 39 Incidenza : 6.8% M : 31 F : 8 Rapporto 4:1

Casistica dell’Unità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti maschi con ADHD (31) anni 4: 7 casi anni 5: 4 casi anni 6 : 4 casi anni 7 : 5 casi anni 8 : 3 casi anni 8 : 2 casi anni 10: 3 casi anni 11: 1 caso anni 12 : 2 casi Tra 4-7 anni diagnosticati 20 soggetti, pari al 64.5 %

Casistica dell’Unità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti di sesso femminile con ADHD (8) anni 4 : 2 casi anni 5 : 1 caso anni 6 : 3 casi anni 7: 1 caso anni 9 : 1 caso Tra 4-7 anni diagnosticati 7 soggetti, pari all’87.5 %

Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda Policlinico ADHD isolato : 2 casi (5 %) ADHD in comorbidità : 37 casi (95 %)

Comorbidità in 39 casi di ADHD Disturbi del linguaggio e dell’apprendimento: 15 DOP: 14 Anomalie e.e.g.: 11 Ritardo mentale : 6 Enuresi ed encopresi : 3 Disturbo d’ansia e Tics: 2 Ritardo psicomotorio: 2 Disturbo relazionale: 2

Anomalie e.e.g.. Ansia tics Disturbi diapprendimento e linguaggio Enuresi Encopr Rit. Psicom. Altre Disturbi diapprendimento e linguaggio Ritardo mentale DOP Anomalie e.e.g..

QUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICI NEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’

Nei bambini affetti da ADHD viene riportata un’incidenza più elevata di anomalie elettroencefalografiche rispetto alla popolazione pediatrica di bambini non affetti da tale disturbo. Tali anomalie sono in circa la metà dei casi di tipo epilettiforme e, malgrado l’assenza di una sintomatologia di tipo convulsivo, si associano a disturbi cognitivi di diversa entità.

ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E DEFICIT COGNITIVO TRANSITORIO COGNITIVO ANOMALIE EEG INTERCRITICHE FUNZIONI COGNITIVE

È stata inoltre riscontrata un‘associazione significativa tra lateralità delle scariche focali e il tipo di deficit: scariche a partenza dall’emisfero destro sono solitamente associate a deficit in compiti di memoria spaziale a breve termine scariche a partenza dall’emisfero sinistro si correlano ad una compromissione nei compiti di memoria verbale a breve termine.

ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI PIU’ FREQUENTI COMPLESSI PUNTA\ONDA FOCALI O GENERALIZZATI RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI

COMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATI Le scariche generalizzate di complessi punta\onda si associano ad una interruzione dei processi cognitivi e potrebbero essere alla base del deficit di attenzione. RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI Le anomalie lente focali o generalizzate potrebbero essere espressione di una ipoeccitabilità corticale (rappresentata elettricamente da un rallentamento).

Da un campione di 36 soggetti (6 femmine, 30 maschi) affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (per cui sono stati soddisfatti i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [DSM IV])sono stati selezionati 6 bambini che mostravano alterazioni elettroencefalografiche focali (EEG patologico).

PROTOCOLLO di STUDIO WISC – R (Wechsler Intelligence Scale for Children): Quoziente Intellettivo (QI); analisi subset Verbali e di Perfomance. VMI (Visual Motor Integration): capacità visuo-percettive. Figura complessa di Rey-B copia e memoria: abilità grafo-motorie e memoria visiva. Test delle Campanelle modificato: attenzione (rapidità e accuratezza). L’esame elettroencefalografico effettuato per 20 minuti con le prove di attivazione: iperpnea e stimolazione luminosa intermittente (SLI).

RISULTATI PATTERN A : 3 soggetti QUADRI EEG Complessi punta\onda temporo-occipitali dx Complessi punta\onda temporali dx Complessi punta\onda occipitali dx VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Difficoltà nei subset Completamento di figure, Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; inoltre è stato riscontrato un QIV > QIP di 1 DS (deviazione standard). VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC Abilità visuo-spaziali in lieve ritardo rispetto all’età cronologica

RISULTATI PATTERN B: 2 soggetti QUADRI EEG Complessi punta\onda centro-occipitali sx Complessi punta\onda centrali sx VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Lieve deficit nella prova Memoria di cifre e Comprensione, associata a difficoltà di interpretazione delle informazioni uditive, visive, motorie e di utilizzo delle istruzioni verbali. VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

RISULTATI PATTERN C: 1 soggetto QUADRO EEG Complessi punta\onda generalizzati VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: QI totale nei limiti inferiori della norma con caduta nelle prove Storie figurate, Comprensione, Aritmetica, Disegno con cubi e Labirinti (caduta sia nelle prove Verbali che di Performance). VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

In base a questi dati preliminari si riscontra che: Soggetti con ADHD e anomalie elettroencefalografiche, con interessamento dell’emisfero di destra presentano un deficit delle funzioni prassiche e visuo-spaziali, mentre quelli con un interessamento dell’emisfero sinistro presentano soprattutto una compromissione delle funzioni verbali.

CONCLUSIONI L’ADHD presenta aspetti clinici molto variabili in rapporto all’età , alla comorbidità e al trattamento impiegato. La diagnosi si basa fondamentalmente sull’osservazione clinica e si avvale del supporto dei genitori e dei maestri. Il trattamento più opportuno è di tipo multimodale, ma deve essere valutato il ruolo della psicopatologia associata in comorbidità, che nei singoli casi può modificare il tipo di trattamento (anche farmacologico) e la prognosi.