DEFINIZIONE DI OBESITA’ L’obesità si può definire come un eccesso ponderale dovuto ad accumulo di tessuto adiposo a livello di vari organi e tessuti

VALUTAZIONE DEL PESO CORPOREO E DEI DEPOSITI DI TESSUTO ADIPOSO Eccesso ponderale percentuale BMI (peso/altezza in m2) Plicometria Misurazione della circonferenza vita Determinazione della composizione corporea

. Peso ideale = peso al 50° centile per età staturale

Stima dell’eccesso ponderale: peso reale x 100 / peso ideale 111-120 % sovrappeso 121-140 % obesità lieve 141-160 % obesità media > 160% obesità grave Peso ideale= peso al 50° centile per età staturale

BMI= Peso in kg/altezza in m2 BMI= Peso in kg/altezza in metri al quadrato

BMI= Peso in kg/altezza in m2

PLICOMETRIA La plicometria è un metodo che più dei precedenti permette di valutare l’eccesso di tessuto adiposo anche se limitatamente al distretto sottocutaneo, è semplice e poco costoso, ma poco riproducibile e risente molto della tecnica individuale.

MISURAZIONE DELLA CIRCONFERENZA VITA Dovrebbe essere effettuata regolarmente in quanto è oggi considerata una valida espressione del livello di grasso intraddominale Anche nei bambini sembra essere correlata a markers di rischio di malattia metabolica/cardiovascolare E’ una misurazione facile da eseguire e abbastanza riproducibile; tuttavia sono ancora carenti i valori normali di riferimento in età pediatrica

METODI DI MISURAZIONE DEL GRASSO CORPOREO Densitometria (DEXA) Determinazione dell’acqua corporea totale Determinazione del potassio corporeo Impedenza bioelettrica RMN

OBESITÀ DEFINIZIONE BMI (peso/altezza m2) > 95° centile Eccesso ponderale > 20% del peso ideale Spessore delle pliche cutanee > 95° centile Non esiste una definizione universalmente accettata

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA Obesità primaria o essenziale o esogena Obesità secondaria o non essenziale o endogena

OBESITÀ PRIMARIA Rappresenta più del 90% dei casi, è dovuta a: Predisposizione genetica Ipernutrizione/squilibri nutrizionali Sedentarietà Squilibrio tra introito calorico e dispendio energetico

Epidemiologia L’obesità rappresenta il disturbo nutrizionale più frequente nei paesi industrializzati. La sua prevalenza è in costante aumento in tutto il mondo tanto che l’OMS a parla di una vera e propria “epidemia dell’obesità” ”

Negli ultimi decenni il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e la modifica delle abitudini alimentari hanno contribuito in maniera preponderante allo sviluppo della patologia. Negli USA negli ultimi trent’anni si è verificato un incremento del numero dei bambini in soprappeso del 30%. In Italia la prevalenza nei bambini di 8 anni era del 6% negli anni ’60 e del 15% negli anni ’80 mentre oggi è di circa il 36%. L’Italia è uno dei paesi europei con i tassi di obesità più elevati in età pediatrica

Distribuzione dell’obesità in età evolutiva in Italia:

Sovrappeso e obesità in Europa Situazione in Europa 8-11 anni % sovrappeso Dati non disponibili 0-9,9 % 10-19,9% 20-29,9% ≥ 30% International Obesity Task Force, 2003 20

Prevalenza dell’obesità in età evolutiva in Europa Paese Sovrappeso% Obesità% Italia 23.9 13.6 Francia 18.1 3.8 REP. Ceca 2.3-6.9 Grecia 22.2 4.1 U.K. 20 4 Svezia 12.3 1.1 21 21

Sovrappeso e obesità: la situazione dei bambini italiani fotografata da OKkio alla SALUTE .

OKkio alla SALUTE

OBESITÀ SECONDARIA Obesità associata a sindromi genetiche - S. di Prader-Willi - S. di Laurence-Moon-Biedl - Pseudoipoparatiroidismo Obesità endocrine - S. di Cushing - Ipotiroidismo Obesità ipotalamiche acquisite - Tumori, pat. infiltrative, etc… Obesità associata a patologia cromosomica - S. di Down - S. di Turner Obesità monogeniche - Mutazioni gene leptina/recettore leptina - Mutazioni gene POMC - Mutazioni gene MC4R

INQUADRAMENTO CLINICO OBIETTIVI: Diagnosi Individuazione complicanze Individuazione fattori di rischio

COMPLICANZE DELL’OBESITÀ IN ETÀ EVOLUTIVA Complicanze ortopediche Disturbi respiratori Complicanze dermatologiche Complicanze a carico dell’app. gastroenterico Ipertensione arteriosa Complicanze endocrino-metaboliche Problemi psicologici

INQUADRAMENTO CLINICO Anamnesi Valutazione auxologica Esame obiettivo

ANAMNESI FAMILIARE Presenza di sovrappeso/obesità nei genitori e/o fratelli Familiarità per diabete mellito Patologie e fattori di rischio cardiovascolari Patologie endocrine Disturbi del comportamento alimentare

ANAMNESI PERSONALE Anamnesi fisiologica Peso alla nascita Allattamento ed epoca del divezzamento Storia dell’accrescimento staturo-ponderale Assunzione di farmaci Anamnesi patologica Epoca di comparsa del sovrappeso e entità dell’incremento ponderale Anamnesi alimentare Numero dei pasti, tipo di cibi, porzioni, etc… Anamnesi motoria Ore dedicate a TV, videogiochi,computer, studio, Attività motoria spontanea e programmata

VALUTAZIONE AUXOLOGICA Altezza e peso da riportare sulle relative curve di crescita Calcolo del BMI e del relativo percentile Plicometria Misurazione circonferenza vita Stadio puberale

ESAME OBIETTIVO Es. Obiettivo Generale distribuzione del grasso segni dismorfici cute: smagliature, strie rubre, acantosi, irsutismo motricità

ACANTHOSIS NIGRICANS

ESAME OBIETTIVO Addome: epatomegalia (steatosi), dolore in ipocondrio destro (colelitiasi) Apparato respiratorio: tachipnea,dispnea, russamento Apparato articolare: ginocchio valgo, tibia vara, piede piatto, scoliosi Apparato cardiovascolare: pressione arteriosa

Complicanze respiratorie Ridotta espansione della gabbia toracica Riduzione della capacità polmonare totale Ridotta capacità funzionale residua Aumento del lavoro respiratorio Tachipnea Russamento Apnee notturne

Alterazioni scheletriche e posturali del bambino obeso piede piatto ↓ ginocchio valgo asimmetrie delle anche atteggiamenti scoliotici scoliosi (?)

OBESITÀ E IPERTENSIONE Sorof et al, Hypertension, 2002

ESAME OBIETTIVO Caratteri sessuali : lo sviluppo puberale tende ad anticipare nei soggetti con obesità primaria; può essere ritardato nelle forme endocrine e sindromiche pene spesso infossato nell’adipe pubico lipomastia/ginecomastia criptorchidismo irsutismo

IPERANDROGENISMO NELLE ADOLESCENTI OBESE Le adolescenti obese presentano spesso un quadro di iperandrogenismo, possono comparire irsutismo o più raramente altri segni di virilizzazione, alterazioni del ciclo mestruale, aumento degli androgeni circolanti L’iperandrogenismo ovarico/surrenalico nei soggetti obesi è quasi sempre associato ad iperinsulinismo e insulino-resistenza Questa condizione ormonale favorisce la comparsa di ovaio policistico

INDAGINI DI I LIVELLO Glicemia Insulinemia Assetto lipidico: trigliceridi, colesterolo totale e HDL Transaminasi TSH, FT4

Ipertransaminasemia Steatosi epatica (sino al 40% dei bambini obesi) Steatosi cronica → Steatofibrosi Aumentato rischio di calcolosi biliare

INDAGINI DI II LIVELLO Carico orale di glucosio Rx mano e polso sn per età ossea Valutazione asse ipotalamo-ipofisi-gonadi/surrene Ecografia epatica

55 bambini e 112 adolescenti obesi Alterata tolleranza glucidica in 25% dei bambini e 21% degli adolescenti Diabete tipo 2 nel 4% degli adolescenti Sinha R et al, N Engl J Med, 346, 11, 2002

La Sindrome Metabolica Eziopatogenesi multifattoriale Alterazioni funzionali dei metabolismi glucidico, lipidico e protidico Evoluzione lenta e progressiva Variabile espressività fenotipica obesità dislipidemia Insulino-resistenza centrale e periferica ipertensione arteriosa danni epatici e cardiovascolari

Criteri di diagnosi in età pediatrica AHA: 3 o più Glicemia a digiuno ≥100 mg/dl TG ≥150 mg/dl Col HDL ≤40 mg/dl per i ragazzi e ≤50 mg/dl per le ragazze WC ≥102 cm per ragazzi e ≥88 cm per ragazze PAS ≥130 mmHg o PAD ≥85 mmHg. NCEP sec. Cook: 3 o più WC ≥ 90° percentile per età e sesso TG 110 mg/dl Col HDL ≤40 mg/dl PA 90° percentile per età, sesso e altezza Glicemia a digiuno 110 mg/dl.

Ipotesi sulla storia naturale del T2DM : adulti vs adolescenti Obesità/ grasso viscerale Pubertà Etnia Fattori genetici Sedentarietà IUGR INSULINO-RESISTENZA DISFUNZIONE B-CELLULARE Pochi anni nei bambini Decadi negli adulti β-cellule sane Compensazione adeguata Compensazione inadeguata Euglicemia con iperinsulinemia IGT E DIABETE TIPO 2 Modificata da Goran M : J Clin Endocrinol Metab 88: 1417-1427, 2003. 45

Diabete ed obesità nei bambini: incidenza in Giappone (1975-1995) DIABESITA’ Kitagawa T Clin Pediatr 37: 111-116, 1998. 46

PROBLEMI PSICOLOGICI NELL’OBESITÁ Problemi psicologici possono essere alla base dello sviluppo dell’obesità, ma possono esserne anche la conseguenza: Sviluppo di una immagine negativa di sé, soprattutto in età adolescenziale Disistima e scarsa considerazione di sé Discriminazione nelle attività sociali e nell’accettazione da parte dei coetanei Difficoltà nell’esercizio dell’attività fisica Tendenza all’isolamento Possibilità di insorgenza di disordini del comportamento alimentare

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’OBESITA’ Caratteri Obesità essenziale Obesità endocrina Obesità associata a S.polimalformative Statura Normale o superiore alla media Di solito inferiore alla media Di solito inferiore alla media Età ossea Pari all’età cronologica o accelerata Generalmente ritardata Spesso ritardata Ritardo mentale Assente Di solito assente; può essere presente nella S. Klinefelter, nello PHP, nell’ipotirodismo congenito Di solito presente Alterazioni endocrine Presenti ma regolari Presenti Talvolta presenti, ma secondarie Anomalie morfologiche Assenti Posso essere presenti in qualche forma (PHP)

Obesità essenziale

Sindrome di Prader-Willi

Ipotiroidismo

Deficit di GH

Terapia Restrizione dell’apporto alimentare Aumento dell’attività fisica Modifiche dello stile di vita Coinvolgimento del nucleo familiare

Restrizione dell’apporto alimentare La dieta nel bambino deve essere attentamente studiata per consentire un adeguato apporto di nutrienti in base all’età. Tutti i pasti della giornata devono essere rispettati per favorire il metabolismo e distribuire l’apporto energetico in maniera adeguata alle esigenze nelle diverse parti della giornata: - 15% delle calorie dovrebbe essere assunto a colazione - 5% durante lo spuntino del mattino - 40% a pranzo - 5% nella merenda pomeridiana - 35% a cena

Dieta normocalorica: consiste nel dare un apporto calorico corrispondente alle esigenze del bambino per quanto riguarda l’età e l’attività fisica svolta. E’ particolarmente indicata nei i bambini di età inferiore agli 8 anni e nei casi di lieve o media obesità Dieta ipocalorica: fornisce al bambino solo una percentuale del reale fabbisogno giornaliero causando una perdita di peso più o meno rapida. Viene di solito utilizzata nei bambini di età superiore agli 8 anni, nei casi di obesità medio-grave o in caso di obesità lieve-moderata in cui siano già presenti segni di complicanze.

Piramide alimentare

Prevenzione A causa della scarsa compliance alla terapia e delle complicanze causate dall’obesità la prevenzione rappresenta il presidio fondamentale nel trattamento dell’obesità.

Prevenzione Allattamento al seno Alimentazione varia ed equilibrata durante infanzia e adolescenza Educazione alimentare Riduzione delle ore passate davanti alla TV, videogiochi (<2 ore al giorno) Attività fisica aerobica almeno 3 volte alla settimana