ANOMALIE DELL’ANNIDAMENTO Prof . M. Panella Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia Direttore Prof. A. Cianci ANOMALIE DELL’ANNIDAMENTO Prof . M. Panella

INTRODUZIONE Condizioni patologiche nelle quali l’impianto dell’embrione avviene in sedi diverse dalla cavità endometriale. GRAVIDANZA ECTOPICA

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA GRAVIDANZA ECTOPICA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE AL DI FUORI DELL’UTERO SI PARLA DI: GRAVIDANZA EXTRAUTERINA Tubarica Ovarica Addominale primitiva Intralegamentaria Vaginale

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA QUANDO L’ANNIDAMENTO ECTOPICO AVVIENE ENTRO I CONFINI DELL’UTERO MA IN SEDE IMPROPRIA SI PARLA DI: GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA Cervicale Angolare Cornuale Intramurale

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) OVARICA : l’embrione si annida sull’ovaio (rarissima) ADDOMINALE : l’embrione si impianta nella cavità peritoneale ,può essere primitiva ,quando già dall’inizio l’embrione si sviluppa sugli organi addominali o sul peritoneo parietale ed evolve in tale localizzazione; secondaria , quando l’embrione dopo essersi impiantato sulla tuba o sull’ovaio, si sviluppa in un secondo tempo nella cavità addominale. INTRALEGAMENTARIA : l’embrione si sviluppa tra le due pagine del mesosalpinge e del legamento largo. VAGINALE ( eventualità rara)

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU) Quando l’impianto dell’embrione avviene nella tuba GRAVIDANZA TUBARICA viene distinta in: Interstiziale Istmica Ampollare (padiglione o infundibolo e fimbria)

FATTORI DI RISCHIO PRECEDENTE GRAV. EXTRAUTERINA PELVIPATIA INFIAMMATORIA (di qualunque eziologia) INFERTILITA’/FIVET PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI NELLA PELVI FUMO USO DI DISPOSITIVI INTRAUTERINI (IUD) USO DI ANTICONC.ORALI CON SOLO PROGESTERONE USO FREQUENTE DI IRRIGAZIONI VAGINALI ETA’ > 35 ANNI RAZZA NERA ABORTI

Fra tutti i tipi di GEU la più frequente è la GRAVIDANZA TUBARICA (97-98% dei casi) inoltre nell’ambito delle localizzazioni tubariche l’impianto avviene con > frequenza a livello ampollare (65%) e istmico (20%)

GEU TUBARICA ETIOPATOGENESI Sembrano essere coinvolti meccanismi che: Ritardano il trasporto verso l’utero dell’embrione: lesioni anatomiche della tuba su base infiammatoria cronica e da esiti di lesioni varie (postchirurgiche, endometriosiche,ecc) Accelerano lo sviluppo dell’embrione: fattori genetici / endocrini ?? AMBEDUE I MECCANISMI FANNO Sì CHE L’EMBRIONE ACQUISTI POTERE DI IMPIANTARSI QUANDO NON HA ANCORA RAGGIUNTO L’UTERO

GEU TUBARICA EVOLUZIONE L’EMBRIONE PENETRA AL DI SOTTO DELL’EPITELIO TUBARICO ED IL TROFOBLASTO INVADE LA PARETE MUSCOLARE FINO ALLA SIEROSA,ESPANDENDOSI NELL’INTERSTIZIO FRA LO STRATO MUSCOLARE ED IL PERITONEO CHE RIVESTE LA SALPINGE; NEL CORSO DI TALE PROCESSO VENGONO EROSE LE PARETI DEI VASI CIRCOSTANTI E SI FORMANO STRAVASI EMATICI MULTIPLI

GEU TUBARICA EVOLUZIONE Può evolvere in: Aborto precocissimo (in fase di iniziale annidamento) Aborto tubarico interno: entro 6 sett. con riassorbimento dell’embrione e della raccolta ematica Aborto tubarico propriamente detto:l’embrione si stacca dalla sua sede d’impianto totalmente o parzialmente , si forma un versamento ematico che stacca la sierosa dalla muscolare e si fa strada verso la cavità peritoneale. Può andare incontro a: -Riassorbimento completo (aborto tubarico completo) -Riassorbimento incompleto (aborto tubarico incompleto)

GEU TUBARICA EVOLUZIONE ROTTURA DELLA TUBA CON PERITONEO ACUTO Nel caso in cui l’aborto tubarico è stato incompleto e l’emorragia non si arresta in breve tempo , si verifica una rapida perdita di sangue, che si raccoglie nel lume della tuba e soprattutto nell’interstizio fra lo strato muscolare e la sierosa (ematosalpinge), poi fuoriuscito in cavità peritoneale, il sangue tende a confluire nello scavo di Douglas (ematocele) Se il versamento non riesce a farsi strada verso la cavità peritoneale,la raccolta ematica può stirare la sierosa oltre la sua capacità di resistenza : ROTTURA DELLA TUBA CON PERITONEO ACUTO

SINTOMATOLOGIA Amenorrea: l’evoluzione indisturbata non procede molto oltre le prime 7-8 sett. di età gestazionale Dolori addominali: di varia intensità per distensione della tuba che PRECEDONO le Perdite ematiche genitali: scarse ed intermittenti dovute allo sfaldamento endometriale per inadeguato stimolo eutrofizzante da parte di estrogeni e progesterone prodotti in quantità ridotta dal corpo luteo gravidico Sintomi aspecifici : non sempre presenti,dolore alla spalla( per irritazione del nervo frenico,emoperitoneo ), senso di stordimento,nausea,disuria,tensione alle mammelle, dolore rettale alla defecazione.

DIAGNOSI Anamnesi : ricerca fattori di rischio Visita ostetrica : aumento di volume dell’utero con caratteri gravidici (aumento consensuale),l’esplorazione del fornice vaginale posteriore è dolente per versamento ematico:grido del Douglas,la tumefazione annessiale spesso non è palpabile per il dolore Allo speculum: perdita ematica dal canale vaginale, portio congesta BhCG + con valori > 20 mUI/ml; considerando che nella gravidanza in normale evoluzione tra la 5° e la 6 °sett si verifica un aumento del 66% ogni 48h, nella GEU il tempo di raddoppio si verifica in 7 gg

DIAGNOSI L’ecotomografia transvaginale : ASSENZA DI CAMERA GESTAZIONALE e ASSENZA DI ATTIVITA’ CARDIACA FETALE Esame emocromocitometrico: HA LO SCOPO DI STABILIRE IL “PUNTO DI PARTENZA” PER LA CONCENTRAZIONE EMOGLOBINEMICA ED IL VALORE DELL’EMATOCRITO Dosaggio del progesterone sierico : VALORI > 17,5 ng/ml SONO INDICATIVI DI GRAVIDANZA ENDOUTERINA Aumento della CPK

Alle pazienti Rh negative praticare la profilassi anti-D TERAPIA Alle pazienti Rh negative praticare la profilassi anti-D TRATTAMENTO DI ATTESA TRATTAMENTO MEDICO TRATTAMENTO CHIRURGICO

TERAPIA TRATTAMENTO DI ATTESA CRITERI DI SELEZIONE Si basa sul presupposto che una percentuale di GEU regredisce spontaneamente,chiaramente questa forma di guarigione comporta i migliori risultati in termini di conservazione della fertilità CRITERI DI SELEZIONE Stabilità o costante diminuzione della concentrazione sierica di BhCG Assenza di segni ecografici di grav. endouterina e BCF , presenza di massa annessiale di diametro massimo <4cm Assenza di segni di rottura tubarica Condizioni cliniche stabili Sorveglianza clinica, ecotomografica e laboratoristica (BhCG , Hb, HCT) ogni 2-3 gg fino a che il livello sierico di BhCG scende sotto 10 mUI/ml

TERAPIA TRATTAMENTO MEDICO METOTREXATO : analogo dell’acido folico,inibisce la diidrofolatoreduttasi e quindi la sintesi di DNA CRITERI DI SELEZIONE Paziente clinicamente stabile Esclusione di una grav.endouterina,assenza di BCF Presenza di massa annessiale unilaterale <4cm senza rotura tubarica,ematosalpige o emoperitoneo BhCG>= 2000mUI/ml BhCG + dopo trattamento chirurgico

TERAPIA SALPINGOTOMIA LINEARE RESEZIONE SEGMENTARIA DELLE TUBE TRATTAMENTO CHIRURGICO LAPAROTOMICO O LAPAROSCOPICO SALPINGOTOMIA LINEARE RESEZIONE SEGMENTARIA DELLE TUBE SALPINGECTOMIA

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA IL SACCO GESTAZIONALE PUO’ ESPANDERSI: GRAVIDANZA CERVICALE : l’impianto dell’embrione avviene nella mucosa del canale cervicale (rarissima) IL SACCO GESTAZIONALE PUO’ ESPANDERSI: VERSO IL BASSO: si verifica un aborto precocissimo con scarsa emorragia VERSO L’ALTO:la grav. evolve parzialmente nella cavità del corpo uterino, la placenta è previa A LIVELLO DI UNA PREGRESSA CICATRICE ISTEROTOMICA NEL CANALE CERVICALE: essendo una zona riccamente vascolarizzata si verificano spesso emorragie e anemizzazione acuta della paziente

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’evoluzione non supera di solito le 20 sett. SINTOMATOLOGIA ed ESAME CLINICO: Amenorrea Perdita ematica Conformazione a clessidra dell’utero:cervice allargata e più grande del corpo dell’utero OUI chiuso /parzialmente aperto nelle forme 2-3 OUE parzialmente aperto

GRAVIDANZA ECTOPICA ENDOUTERINA L’ECOTOMOGRAFIA : mostra l’ aspetto a clessidra dell’utero con canale cervicale espanso; sacco gestazionale e tessuto placentare nel canale cervicale TERAPIA Attesa se la grav. si espande verso l’alto Metotrexato se la camera gestazionale ha un diametro < 4cm Iniezione endoamniotica di metotrexato ecoguidata se la camera gestazionale ha un diametro >4cm Isterectomia : nei casi più gravi