LE INFEZIONI DELL’APPARATO GENITALE Universita’ degli Studi di Catania Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Universitario “G.Rodolico” – Catania Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia Direttore Prof. A. Cianci LE INFEZIONI DELL’APPARATO GENITALE Prof . M. Panella

Gli agenti patogeni principali delle flogosi dell’apparato genitale femminile sono: la Candida albicans il Trichomonas vaginalis la Gardnerella vaginalis la Chlamydia trachomatis la Neisseria gonorrhoeae il Virus dei papillomi umani o HPV e HSV 2 lo Streptococco di gruppo B beta-emolitico altri germi piogeni Gram- e Gram+ ,anaerobi e aerobi; Mycoplasmi il Mycobacterium tuberculosis il Treponema pallidum (sifilide)

Le flogosi a livello dell’apparato genitale femminile possono insorgere: per trasmissione dell’agente patogeno a seguito dei rapporti sessuali (MTS) per interventi praticati in occasione di parti, di aborti, per esami diagnostici eseguiti sull’utero o per trattamenti per trasmissione attraverso elementi od oggetti ambientali (acqua,biancheria,abbigliamento) per condizioni biologiche ( mestruazioni) od ormonali ( carenza di E, utilizzazione di EP) che rendono più facile l’instaurarsi di germi patogeni per la presenza di IUD

MECCANISMI DI DIFESA LOCALI Sul PIANO ANATOMICO i meccanismi di protezione dell’apparato genitale femminile sono dovuti all’esistenza: Della rima vulvare Dell’imene Del muco cervicale (di consistenza gelatinosa meccanismo di difesa sia meccanico sia chimico) Dell’istmo uterino Sul PIANO BIOLOGICO la vagina presenta una notevole capacità di difesa basata: Sullo spessore e la struttura del suo epitelio squamoso stratificato Sull’acidità (pH 4.0-4,7) Sulla presenza del bacillo vaginale di Doderlein

VULVOVAGINITE DA CANDIDA ALBICANS Tipica dell’età riproduttiva→ presenza di cell ricche in glicogeno→ sviluppo bacillo di Doderlein→trasforma il glicogeno in ac lattico →pH vaginale 4.5 favorevole a lieviti, Tricomonas, Gardnerella. MODALITÀ DI TRASMISSIONE: rapporti sex, servizi igienici, biancheria, asciugamani, app. digerente CONDIZIONI PREDISPONENTI: fase premestruale, gravidanza(↑desquamazione,glicogeno in abbondanza), uso di contraccettivi, antibiotici, corticosteroidi, D. mellito, immunodeficienza, elevato indice di massa corporea, dieta ricca in carboidrati, stress, uso di biancheria sintetica colorata, spermicidi

VULVOVAGINITE DA CANDIDA ALBICANS SINTOMATOLOGIA Asintomatica Acuta Cronica e recidivante Prurito Bruciore: durante la minzione per escoriazioni da trattamento( segni di lichenificazione) e sovrainfezione batterica Eritema diffuso vulvare Edema piccole labbra Dispareunia Leucorrea densa: secrezione vaginale con aspetto a ricotta, non è maleodorante se non c’è sovrainfezione pH acido 3.5, 4.5

VULVOVAGINITE DA CANDIDA ALBICANS DIAGNOSI Placche bianche sulla mucosa vaginale, vulvare e cervicale( dd leucoplachia), prurito, bruciore Es microscopico a fresco sul vetrino + KOH al 10% si evidenziano le ife e le spore Coltura su terreno di Sabouraud (identifica anche il tipo di C.) Sonde DNA

VULVOVAGINITE DA CANDIDA ALBICANS TERAPIA Imidazolici per uso topico, crema vaginale, candelette e ovuli:miconazolo; ticonazolo, clotrimazolo, econazolo, fenticonazolo In associazione con trattamento sistemico per os, anche partner: miconazolo, ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo. Per C. glabrata( bruciore, poche perdite e live edema): applicazioni acquose all’1% di violetto di genziana sulle pareti vaginali,fornici, o supposte di ac borico

VULVOVAGINITE DA TRICHOMONAS VAGINALIS MODALITÀ DI TRASMISSIONE: rapporti sex, servizi igienici, biancheria, asciugamani. SINTOMATOLOGIA Asintomatica: presenza dei microrganismi senza sintomi Acuta: vulva arrossata ed edematosa, lesioni da grattamento. mucosa vaginale eritematosa, papille rigonfie con petecchie o ecchimosi: vaginite a fragola. Portio arrossata e con petecchie. Perdite vaginali maleodoranti, omogenee, aspetto schiumoso, colore grigio o giallo-verdastro, possono essere presenti tracce di sangue. pH vaginale tra 5 e 6 , bruciore, prurito molto intensi dispareunia disuria, frequenza menzionale, peggioramento dopo le mestruazioni Pap test a volte sospetto per CIN per discariosi che regredisce i 1-3 mesi dal trattamento Cronica e recidivante: aspetti mucosa vaginale N, leucoxantorrea abbondante e cattivo odore, sintomatologia se presente meno intensa.

VULVOVAGINITE DA TRICHOMONAS VAGINALIS DIAGNOSI Sintomatologia e visita ginecologica Es microscopico a fresco sul vetrino Tecniche molecolari con sonde DNA, ELISA TERAPIA Metronidazolo topico e per os (elimina localizzazioni extravaginali), anche partner (evita le reinfezioni). Dopo il trattamento può instaurarsi una candidasi quindi effettuare sempre es. a fresco e colturale.

VAGINOSI BATTERICA Sostituzione della N flora saprofita lattobacillare con germi aerobi/anaerobi: Gardnerella Vaginalis, bacteroides, M. hominis.., pH vaginale meno acido del N MODALITÀ DI TRASMISSIONE: rapporti sex, servizi igienici, biancheria, asciugamani. SINTOMATOLOGIA Perdite omogenee di colore grigio o giallastro, cattivo odore (produzione di amine organiche e inorganiche), più intenso dopo il coito, se presenti, prurito e bruciore sono di lieve entità

VAGINOSI BATTERICA DIAGNOSI Leucorrea omogenea e aderente alle pareti vaginali (non eritematose) pH>=5 Test delle amine +: si mescola la secrezione vaginale con KOH al 10%, si sviluppa caratteristico odore di pesce Presenza di “clue cells” all’ Es microscopico a fresco sul vetrino:cell epiteliali squamose ricoperte da un elevato numerosi di batteri TERAPIA Metronidazolo per os e crema vaginale di clindamicina al 2% Preparati acidi a base di vit. C o lavaggi vaginali riequilibranti per normalizzare il pH Preparati vaginali a base di lattobacilli per prevenire le ricadute

VULVOVAGINITI ASPECIFICHE Si osservano sia nella donna in età riproduttiva,sia nella bambina sia nella donna in post-menopausa. Possono essere provocate anche da più agenti patogeni,i più frequenti sono: anaerobi, bacteroides, Streptococchi e Staph pyogenes e aureus Str. hemolyticus: arrossamento mucosa vaginale e vestibolo vulvare, secrezioni purulente, bruciore, prurito. Rischio di infez. asc. e sviluppo PID: ricercare i patogeni: tecniche molecolari con sonde genetiche e amplificazione del DNA con PCR

VULVOVAGINITI VIRALI LE PIÙ COMUNI FORME DI VULVITI E VULVOVAGINITI CAUSATE DA VIRUS SONO: Le verruche genitali L’herpes genitale Cytomegalovirus Virus dell’herpes zoster Virus EB della mononucleosi Virus del mollusco contagioso

VULVOVAGINITI VIRALI VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) Sono causate dall’ HPV, coinvolto nella cancerogenesi cervicale e vulvare. Sono più frequenti in età feconda, rare prima della pubertà e nella post-menopausa. Iperplasia epiteliale→papillomatosi, alterazione dei cheratinociti→ coilociti.

VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) Tipi di verruche: CONDILOMA ACUMINATO o verruche papillomatose : più freq. a livello vulvoperineale. Provocata dai ceppi 6 e 11. Colorito roseo sulle mucose e chiaro sulla cute, unici o multipli. PIANA O CONDILOMA PIATTO: crescita di tessuto con aspetto piano. Portio uterina, visibile col colposcopio placca biancastra piana( dopo applicazione di ac acetico) CONDILOMA ENDOFITICO: crescita di tessuto con aspetto endofitico. Porto uterina visibile col colposcopio Possono restare invariati per molto tempo o moltiplicarsi velocemente ( condiloma florido)

SINTOMATOLOGIA VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) MODALITÀ DI TRASMISSIONE: contatto sex, servizi igienici,indumenti spt 20-30 aa SINTOMATOLOGIA Asintomatici e scoperti casualmente o alla visita ginecologica Perdite maleodoranti, bruciori, prurito ( spt se+ tricomonas). Escrescenze papillomatose Tendono a scomparire in 2 aa. Recidiva se lesione in ano o uretra non trattate, partner infetto non trattato

DIAGNOSI VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) Risposta occasionale al pap test Ispezione accurata vulvo perineale, vagina, utero es colposcopico: estensione dei conditomi vulvoperineali a vagina e utero. Ac acetico 5%→reazione biancastra prelievo bioptico Tecnica con sonde molecolari al DNA su sezioni di tessuto per evidenziare HPV DNA e tipizzare il virus / tecniche molecolari con PCR per identificare i tipi oncogenici o non. (80 varianti)

VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) Ceppi a basso rischio: 6,11,42,43…. Rischio intermedio: 31,33,35,51,58; alto rischio: 16,18,45,56 i ceppi 16 e 18 si ritrovano nel 70% CINIII e nel 50% dei cervicoK invasivi. Il 18 si ritrova in pz giovani, è a rapida trasformazione neoplastica. Integra il DNA virale nel genoma della cell. ospite e inattiva importanti geni oncosoppressori cellulari ( p53). citologia esfoliativa vaginale: cellule discheratosiche e coilociti aspetto istologico delle verruche genitali: iperplasia cell basali, acantosi, papillomatosi, coilocitosi, parachertosi, atipie nucleari

TERAPIA VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) Eliminare l’infezione secondaria associata Infezione subclinica:infezione sospettata con pap-test, colposcopia o biopsia→sonde DNA per diagnosi definitiva e tipo di HPV. Se la presenza di displasia è esclusa→non necessita di trattamento, ma solo monitoraggio Piccole lesioni vulvo-perineali non sanguinanti: monitoraggio o applicazione topica di podofillina ( no in gravidanza), la lesione diventa biancastra e cade in 2-3 gg. Si può tentare anche con interferone Lesioni ribelli a t. medica o estese: rimuoverle con l’elettrocoagulazione, escissione ch, vaporizzazione con laser-CO2 (colposcopio)+ farmaco immunostimolante, crioterapia con azoto liquido anche in gravidanza

PREVENZIONE VERRUCHE VULVOPERINEALI E VAGINALI (CONDILOMI) La vaccinazione contro HPV in età adolescenziale protegge dai ceppi 6-11-16-18 (vaccino quadrivalente). Protegge da lesioni precancerose e cancerose a carico della cervice, vulva, ano, conditomi acuminati, papillomatosi giovanile respiratoria e K orofaringeo HPV correlato. Vaccinazione da effettuare a ragazza sex attiva: pz + ad 1 o + dei 4 sierotipi saranno protette solo dai rimanenti tipi di HPV pz con infezione recente, il vaccino migliora la prognosi ed evita la persistenza pz con infez persistente: la vaccinazione non dà alcuna protezione pz tra 13 e 18 aa meglio consigliare il vaccino, ma valutare anche numero di partners

2. VULVOVAGINITE ERPETICA Sostenuta da HSV2.Trasmissione sex.Incubazione 2-10gg. SINTOMATOLOGIA Episodio febbrile con nausea, cefalea, osteomialgie generalizzate seguite dalla comparsa di piccole vescicole riunite a grappolo su un edema infiammatorio diffuso in sede vulvare( dopo 3-5gg si ulcerano→crosticine), che si estendono al perineo, glutei. Adenopatia inguinale Dolore, bruciore intensi, prurito. Secrezioni vaginali; Disuria se è coinvolta l’uretra, dispareunia. I sintomi persistono per 2 sett, le lesioni vulvari guariscono in 1 mese. Frequenti le recidive per localizzazione del virus dopo l’episodio acuto nei gangli nervosi sacrali, riattivazione del virus e reimmissione in circolo con manifestazioni meno eclatanti (in caso di stress o pt intercorrente)

2. VULVOVAGINITE ERPETICA DIAGNOSI Ispezione; prelievo del liquido dalle vescicole o striscio vaginale e osservazione microscopica della citologia: cellule a palloncino Test diretto all’immunofluorescenza o indiretto all’immunoperossidasi: si evidenziano gli Ag virali EIA, PCR Determinazione degli Ab sierici Es colturale spt nella gravida ( se+ per HPV, in infezione primaria o infezione recidivante in fase attiva, eseguire TC prima della rottura delle membrane o entro 4 h) PCR

2. VULVOVAGINITE ERPETICA TERAPIA Trattare le infezioni associate ed il partner Antivirale (acyclovir) anche come prevenzione delle recidive Laser CO2

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACOMATIS LOCALIZZAZIONI endocervicite muco-purulenta endometrite salpingite con PID uretrite proctite, infiammazione gh.del Bartolini, periepatite linfogranuloma venereo: ulcere regione anogenitale + adenopt satellite (paesi tropicali)

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACOMATIS SINTOMATOLOGIA uretrite, cistite, disuria, pollachiuria, piuria Perdite vaginali, dispareunia, sanguinamenti in gravidanza: aborto, morte intrauterina, prom, p. pretermine. Trasmissione al feto: congiuntiviti, polmoniti. Portio N o arrossata, secrezione purulenta.

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACOMATIS DIAGNOSI Prelievo delle secrez purulente( tamponcino o cytobrush), tessuto endometriale, secrezione tubarica(laparocopia) e allestire su terreno adatto la coltura Ricerca Ag della Chlamydia nelle secrezioni tramite immunofluorescenza Metodica all’immunoperossidasi su sezioni istologiche di tessuto in esame associando Ab anti C. o ELISA Sonde DNA o PCR LCR: reazione ligasica a catena identifica Chlamydia e gonococco nelle urine del mattino

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACOMATIS TERAPIA doxicillina,eritromicina e azitromicina Possono insorgere sovrainfezioni (associare metronidazolo) Trattare anche il partner Esiti Infertilità, PID

Occorre sottolineare il concetto che le infezioni degli organi genitali sono associate tra loro e la stessa patologia può coinvolgere con la vulva anche l’uretra,la vagina e la cervice. ESISTONO COMUNQUE AG. PATOGENI CHE DI PREFERENZA SI SVILUPPANO A LIVELLO DI PARTICOLARI TRATTI COME: L’uretra,gh periuretrali e l’endocervice nel caso della CHLAMYDIA e del GONOCOCCO Vagina GARDNERELLA Vulva e portio vaginale TRICHOMONAS e CANDIDA Vulva e perineo HSV e HPV

L’INFEZIONE GONOCOCCICA (GONORREA) Provocata da un diplococco Gram-:NISSERIA GONORRHOEAE.Trasmissione sex ( 15-24 aa, basso livello socio-economico, intensa attività sex). LOCALIZZAZIONI: Uretrite gonococcica: uretra, gh periuretrali, vulvovaginite gonococcica: gh del bartolini (Vaginite gonococcica in prepubere e post menopausa per carenza di estrogeni) cervicite gonococcica endometrite salpingite mucosa rettale e orofaringea. Setticemia gonococcica (rara) Infezione a decorso sub-clinico /Infezione latente

L’INFEZIONE GONOCOCCICA (GONORREA) SINTOMATOLOGIA Meato uretrale arrossato con secrezione purulenta Iperemia diffusa regione vulvare Perdite mucopurulente spesso di colore verdastro Dolore Prurito vulvare Tenesmo vescicale, pollachiuria, disuria Proctite

L’INFEZIONE GONOCOCCICA (GONORREA) DIAGNOSI Es microscopico diretto dello striscio delle secrezioni uretrali, cervicali, (vaginali, rettali, orofaringe) e colorato col Gram Test di immunofluorescenza diretta PCR LCR TERAPIA Penicillina o spectinomicina; ceftriaxone; cefixima; ciprofloxacina; ofloxacina…. Trattare il partner.. es batteriologico e colturale dopo 7 e 14 gg dalla fine della terapia. Spesso coesistenza infez Chlamydia: proseguire trattamento con tetracicline o macrolidi per 1 sett

LA SIFILIDE GENITALE Determinata dal TREPONEMA PALLIDUM.Trasmissione sex, oggetti contaminati, sangue. 20-25 aa. . Sifilide primaria: sifiloma in sede vulvare( perianale, cervicale, labbra, occhio): macula→papula di colore rameico non dolente. Si ulcera, fondo di consistenza pergamenacea, adenopatia inguinale satellite unita al sifiloma da una stria linfangitica palpabile: complesso luetico primario. Dopo2-6 sett. guarisce. Lesioni secondarie dopo 2-6 mesi: febbre, artralgie, astenia,adenopatia, eruzione cutanea generalizzata, roseola. Conditomi piani luetici vulvari ricoperti da essudato necrotico grigiastro. Lesioni terziarie: gomme luetiche→ ulcera sifilitica terziaria Sifilide vaginale rara. Collo uterino: forma papulo-erosiva.

LA SIFILIDE GENITALE Sintomatologia Asintomatiche DIAGNOSI v. ginecologica spirochete negli essudati esaminati, es a fresco delle secrezioni del sifiloma ulcerato Positività ai test sierologici e immunologici: aspecifici VDRL ( venereal disease research laboratory). Specifici: FTA/ABS( fluorescent treponemal Ab absorption), TPHA(treponema pallidum hemagglutination TERAPIA Penicillina; doxicillina; eritromicina(gravidanza); tetraciclina. Valutare localizzazione neurologica o cardiovascolare