Presentation title Date Terapia Insulinica

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La ”cosa” funziona!! ….nel luglio del 1921 i canadesi Banting e Best Presentation title Date ….nel luglio del 1921 i canadesi Banting e Best somministrano"l'insulina" ricavata dal pancreas di cane alla cagnetta Marjorie, diabetica. La glicemia cala... (presso l’Università di Toronto, producono il primo estratto pancreatico efficace nell’abbassare la glicemia negli animali) - Krogh collabora con Banting e Best - James Collip estrae insulina dal pancreas Coloro che riuscirono nell’impresa furono però F. Banting e C. Best, che, nel laboratorio messo a disposizione da J. McLeod, e con l’aiuto del chimico J. Collip estrassero l’insulina dal pancreas di cane e dimostrarono che il loro estratto era in grado di curare il diabete negli animali pancreasectomizzati. La ”cosa” funziona!!

….il 23 gennaio 1923, primo paziente Presentation title Date ….il 23 gennaio 1923, primo paziente Leonard Thompson, un ragazzo di 14 anni, fu il primo paziente ad essere trattato con un preparato insulinico non si rilevarono immediati benefici clinici e si formò un ascesso nel sito di iniezione le somministrazioni quotidiane portarono dopo pochi giorni ad un miglioramento evidente grazie all’ “insulina” il paziente visse altri 13 anni - inizia la produzione di insulina in Canada ed in U.S.A.

Struttura dell’insulina Presentation title Date Struttura dell’insulina Catena A L’insulina è composta da due catene di aminoacidi (catena A e catena B) La catena A è composta da 21 aminoacidi; la catena B è composta da 30 aminoacidi Catena B Insulin is a small protein composed of two chains of amino acids: the A chain consists of 21 amino acids and the B chain consists of 30 amino acids. The two chains are attached to each other via two disulphide bridges (-S-). When insulin is in a concentrated solution, such as when it is in its crystal storage form inside the pancreatic β cells, six monomers of insulin self-associate to form a hexamer. Once secreted into the blood, insulin exists as a monomer. Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

Secrezione insulinica Presentation title Date Time of day 10 20 30 40 50 60 70 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 Insulin (mU/l) Dinner Breakfast Lunch Normal free insulin levels (Mean) secrezione in risposta ai pasti La funzione principale dell’insulina è quella di mantenere un livello di glicemia corretto in ogni momento della giornata (70-110 mg/dL) favorendo l’entrata del glucosio nei tessuti dell’organismo (in particolare tessuto muscolare e tessuto adiposo) dove il glucosio viene utilizzato come fonte di energia per svolgere tutte le attività vitali per le cellule. secrezione basale Le persone affette da diabete (tutte le persone con diabete tipo 1 e molte delle persone con diabete tipo 2) hanno perso la capacità di regolare il livello della glicemia a causa della mancanza (totale o parziale) d’insulina. In queste persone è necessario somministrare insulina esogena.

La produzione dell’insulina Presentation title Date La produzione dell’insulina Rapidamente, anche se tra molte difficoltà, iniziò la produzione di insulina negli Stati Uniti (Iletin Lilly), in Inghilterra (Wellcome) e in Danimarca (Insulin-Leo, Nordisk).

Insuline animali Insulina umana Presentation title Date Insuline animali Insulina umana Fino agli inizi degli anni ‘80 le insuline utilizzate per il trattamento dei pazienti erano comunque di origine animale (insulina bovina, insulina porcina); fortunatamente, tali insuline differivano solo per pochi aminoacidi rispetto a quella umana e avevano comunque una buona azione biologica.

Problemi principali con le insuline animali Presentation title Date Problemi principali con le insuline animali Macellazione (bovini, suini) Raccolta e congelamento dei pancreas Triturazione dei pancreas Estrazione dell’insulina Purificazione (doppia cristallizzazione) Isolamento dei cristalli, lavaggio, asciugamento Durata: 6 mesi Resa: 100-200 mg di insulina cristallina per kg di pancreas 100 g di pancreas = 1 suino = 250 UI di insulina D’altro canto, le insuline animali richiedevano un complesso e dispendioso sistema di preparazione. Immunogenicità (si tratta pur sempre di proteine eterologhe) Produzione (complesso e dispendioso sistema di preparazione)

Dalle insuline animali all’insulina umana Presentation title Dalle insuline animali all’insulina umana Date Attualmente l’insulina umana è largamente disponibile così come quella suina. L’insulina umana, prodotta mediante le tecniche di DNA ricombinanate (processo enzimatico per sostituire l’alanina in posizione 30 con la treonina), è più idrosolubile di quella suina grazie alla presenza di un gruppo ossidrilico aggiuntivo La grande maggioranza delle preparazioni è attualmente fornita a pH neutro, il che migliora la stabilità e permette la conservazione per diversi giorni a T ambiente Le dosi di insulina sono espresse in unità (U). Un’unità di insulina è equivalente alla quantità di ormone richiesta per ridurre, nel coniglio a digiuno, la concentrazione plasmatica di glucosio a 45 mg/dl (2,5 ml/L) Le preparazioni insuliniche vengono classificate, in funzione della loro durata d’azione, in brevi, intermedie e a lunga durata d’azione

Oggi tutte le insuline sono di sintesi in Europa: Presentation title Date Insuline di sintesi Oggi tutte le insuline sono di sintesi in Europa: no immunogenicità e reazioni allergiche delle vecchie preparazioni suine e bovine. DISTINGUIAMO: INSULINA UMANA: Rapida o regolare Intermedia ANALOGHI: Ultrarapida Ultralenta / basale 11

Analogo Rapido (Ultrarapida) Presentation title Date Insuline in commercio ad azione rapida/ultrarapida Tipo di azione Nome Inizio Picco Durata Analogo Rapido (Ultrarapida) Novorapid Humalog Apidra da 0.15 a 0.35 1-3 ore 3-5ore Rapida Umana Regolare (Actrapid) Humulin R 0.30 2-3 ore 5-8 ore 12

Limiti dell‘insulina umana solubile Presentation title Date Limiti dell‘insulina umana solubile Livello insulinico fisiologico Insulina umana lll Ipoinsulinizzazione  Iperinsulinizzazione 7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 7:00 5:00 Elevate escursioni della glicemia postprandiale Aumentato rischio d’ipoglicemia Tempistica di somministrazione

Limiti dell’insulina umana regolare Presentation title Date Limiti dell’insulina umana regolare lento inizio d’azione dopo somministrazione s.c. somministrazione 30-45 minuti prima del pasto rischio di ipoglicemia se il pasto è ritardato copertura non adeguata del picco iperglicemico post-prandiale titolazione efficace in base ai carboidrati assunti Effetti della durata d’azione prolungata: ipoglicemia post-prandiale tardiva ipoglicemia notturna 0 2 4 Gli analoghi dell’insulina ad azione rapida, come l’insulina glulisina, sono stati sviluppati per superare alcune limiti dell’insulina umana regolare. Gli analoghi dell’insulina ad azione rapida hanno migliorato i profili di farmacocinetica e farmacodinamica che assicurano un’insorgenza di azione più rapida, un tempo di clearance del glucosio più veloce, un migliore controllo della glicemia prandiale e un ridotto rischio di ipoglicemia. Bolli B. et al., New Engl. J. Med. 1984; 310:1706-11 14

Problemi con le insuline umane Presentation title Date Problemi con le insuline umane Problemi con le insuline umane rapide Da somministrarsi 30-45 min prima del pasto Assorbimento variabile da diverse sedi di iniezione Rischio di ipoglicemie tra i pasti Aumento di peso corporeo Problemi con le insuline umane intermedie/lente /ultralente Assorbimento erratico Insufficiente insulinizzazione “basale” (soprattutto all’alba) Rischio di ipoglicemie notturne Tuttavia, alcuni problemi rimangono irrisolti anche con le insuline umane.

Insulina Umana Farmacodinamica Presentation title Date Insulina Umana Farmacodinamica L’insulina umana regolare polimerizza in forma di dimeri o esameri nel sito di iniezione. L’assorbimento s.c. deve avvenire in forma monomerica: la polimerizzazione determina il ritardo nell’inizio d’azione. insulina Sangue Capillare Sottocute 10-3 10-5 10-4 esamero dimero monomero 10-8 16

Analoghi di insulina ad azione ultrarapida Presentation title Date Analoghi di insulina ad azione ultrarapida Vanno somministrati in concomitanza del pasto, subito prima o anche subito dopo, iniziano ad agire in pochi minuti, raggiungono il picco dopo 1 ora, cessano di funzionare dopo 3-5 ore. 0 2 4 17

Modifica sequenza catena B Presentation title Date Modifica sequenza catena B 18

Analogo Rapido dell’Insulina Presentation title Date Analogo Rapido dell’Insulina Farmacodinamica Il cambio di posizione di uno o più aminoacidi rende le molecole di insulina elettricamente repulsive tra di loro, per cui rimangono in forma monomerica dopo iniezione insulina Sangue Capillare Sottocute 10-3 10-5 10-4 esamero dimero monomero 108 insulina Sangue Capillare Sottocute 10-3 10-5 10-4 esamero dimero monomero 10-8 19

Insulina Sierica (ng/ml) Presentation title Date Insulinemia dopo Iniezione s.c. con Regolare e Analogo in Volontari Sani (n=10) 5 4 3 2 1 ANALOGO REGOLARE Insulina Sierica (ng/ml) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tempo (ore) Howey D.C., et al.: Diabetes 1994;43:396-402. 18 A

vantaggi Migliore se utilizzo microinfusore Prevenzione picco Presentation title Date Prevenzione picco iperglicemico post-prandiale Maneggevolezza in malattie intercorrenti Riduzione ipoglicemie notturne Possibilità di somministrazione immediatamente pre-prandiale Possibilità di somministrazione post-prandiale (utile nell’infanzia) Migliore se utilizzo microinfusore Mohn A, Matyka KA,Harris DA, Ross KM, Edge JA, Dunger DB Lispro or regular insulin for multiple injection therapy in adolescence. Differences in free insulin and glucose levels overnight. Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):27-32. Rami B and Schober E. Postprandial glycemia after administration of regular insulin and insulin lispro to children and adolesctents with diabetes . Eur J Pediatr 156: 838-840; 1997 L. Garcia et al. Treatment with the insulin analogue lispro in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: evaluation over 3-year period. Diab Nutr Metab 15: 7-13; 2002 vantaggi 21

svantaggi vantaggi Impossibilità Ridotta di spuntini durata Costo Presentation title Date Prevenzione picco iperglicemico post-prandiale Maneggevolezza in malattie intercorrenti Riduzione ipoglicemie notturne Possibilità di somministrazione immediatamente pre-prandiale Possibilità di somministrazione post-prandiale (utile nell’infanzia) Migliore se utilizzo microinfusore Mohn A, Matyka KA,Harris DA, Ross KM, Edge JA, Dunger DB Lispro or regular insulin for multiple injection therapy in adolescence. Differences in free insulin and glucose levels overnight. Diabetes Care. 1999 Jan;22(1):27-32. Impossibilità di spuntini Ridotta durata Rami B and Schober E. Postprandial glycemia after administration of regular insulin and insulin lispro to children and adolesctents with diabetes . Eur J Pediatr 156: 838-840; 1997 Costo Necessità di basale ottimale L. Garcia et al. Treatment with the insulin analogue lispro in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: evaluation over 3-year period. Diab Nutr Metab 15: 7-13; 2002 svantaggi vantaggi 22

Analoghi rapidi linee guida ISPAD 2007 Presentation title Date Lispro (Humalog) ed Aspart (Novorapid) comportano una significativa riduzione degli episodi ipoglicemici, stimata pari a 0.2 episodi per paziente (Cochrane Review). Questa differenza è confermata per gli adolescenti ma non per l’età pre-pubere In caso di ipoglicemia grave, tale differenza è di 46.1 vs 26.8 a favore degli analoghi, ma non è confermata per adolescenti e bambini Pediatrics 2001;108:1175; Horm Res 2004;62:265; Diabetes Care 1999:22:784; Pediatrics 1997:100:968; Clin Ther 2002;24:629; Diabet Med 2004:21:769; Diabet Med 2000:17:762; Diabet Med 2001;18:654 23

Il loro effetto è sovrapponibile ma l’analogo rapido costa di più. Presentation title Date Sia l’insulina regolare che l’analogo rapido possono essere somministrate endovena. Il loro effetto è sovrapponibile ma l’analogo rapido costa di più. Si consiglia (?) l’utilizzo della rapida in corso di: 1. Chetoacidosi diabetica 2. Interventi chirurgici 24

MA in bambini ed adolescenti, l’HbA1c non migliora con gli analoghi. Presentation title Date Cochrane review 2006 L’HbA1c nei soggetti in terapia con analoghi rapidi dell’insulina è 0.1% inferiore rispetto a quelli senza analoghi. Tale differenza diventa di 0.2% in caso di microinfusore. MA in bambini ed adolescenti, l’HbA1c non migliora con gli analoghi. Ford-Adams ME et al. Diabet Med 2003;20:656; Deeb LC et al. Pediatrics 2001;108:1175; Tubiana-Rufi N et al. Horm Res 2004;62:265; Tupola S et al. Diabet Med 2001;18:654; Holcombe JH et al. Clin Ther 2002;24:629 25

E per l’insulinizzazione basale? Presentation title Date E per l’insulinizzazione basale? Insulina ai pasti 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 26

Insuline in commercio ad azione lenta Presentation title Date Insuline in commercio ad azione lenta Tipo di azione Nome Inizio Picco Durata Intermedia Humulin I 2 4-6 ore 8-14 ore Analogo ultralento Levemir 1-2 6-12 ore 20-24 ore Lantus 2-4 nessuno 24 ore 27

Insuline basali: le scelte Presentation title Date Insuline basali: le scelte Principio attivo Nome commerciale Glargine Lantus® Detemir Levemir® Insulina NPH Humulin I® 28

Insulina intermedia NPH Presentation title Date Insulina intermedia NPH Non mima la secrezione basale di insulina: Assorbimento variabile Picco pronunciato Durata di 10-14 ore Richiede 2 somministrazioni/die per provvedere alla copertura dell’insulina basale delle 24 ore Necessità di risospensione Ipoglicemie diurne e notturne Vantaggi: miscelabile con rapida ed ultrarapida The exogenous insulin, NPH, has been used as a basal insulin supplement, but its pharmacologic profile is unlike the normal physiologic basal insulin profile1 NPH insulin has a variable absorption rate and, most importantly, results in a pronounced peak of insulin serum concentration that can lead to episodes of hypoglycaemia2 In order to mimick basal insulin therapy with NPH, 2 injections per day are required.1 This may result in a higher total insulin dose and potential weight gain 1. Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. 2. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 3. Bergenstal RM et al. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology WB Saunders Co.; 2001:821-835. 1. Chan JL, Abrahamson MJ. Pharmacological management of type 2 diabetes mellitus: rationale for rational use of insulin. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. 2. McCall AL. Insulin therapy and hypoglycemia. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 29

L’insulina NPH mostra elevata variabilità intraindividuale Presentation title Date L’insulina NPH mostra elevata variabilità intraindividuale L’inadeguata sospensione di insulina NPH è un fenomeno comune Alterata miscelazione causa scarso controllo della patologia diabetica L’insulina NPH deve essere capovolta almeno 20 volte Study 1450. These data illustrate well the problem of both the peak effect of NPH insulin and its variability in pharmacodynamic effect. These data are taken from a comparative study in which patients underwent glycaemic clamps following 4 injections on 4 separate visits. Here we see three typical examples of the GIR curves required to maintain a glycaemic target following NPH injection. The differences from injection to injection within each of the three subjects is striking. 30

Elimina 1 residuo Gly (cat. A) Aggiunta di 2 residui Arg (cat. B) Presentation title Date pH acido pH neutro Elimina 1 residuo Gly (cat. A) Aggiunta di 2 residui Arg (cat. B) Assorbimento stabile 31

Buona insulinizzazione basale Presentation title Date Buona insulinizzazione basale (onda quadra) Pieber TR Long acting insulin analogues: can they provide a basal insulin level? J Pediatr Endocrinol Metab. 1999;12 Suppl 3:745-50. Ridotto rischio di ipoglicemie Mohn A, Strang S, Wernicke-Panten K, Lang AM, Edge JA, Dunger DB. Nocturnal glucose control and free insulin levels in children with type 1 diabetes by use of the long-acting insulin HOE 901 as part of a three-injection regimen. Diabetes Care. 2000 Apr;23(4):557-9. vantaggi Maggiore flessibilità dello stile di vita Bradley C, Speight J Patient perceptions of diabetes and diabetes therapy: assessing quality of life. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:64-9. Riduzione dell’effetto alba Bolli G Clinical strategies for controlling peaks and valleys: type 1 diabetes. Int J Clin Pract Suppl. 2002 Jul;(129):65-74. Utilizzo con la penna Glargina 32

Buona insulinizzazione basale Presentation title Date Buona insulinizzazione basale (onda quadra) Ridotto rischio di ipoglicemie Maggiore flessibilità dello stile di vita Riduzione dell’effetto alba Utilizzo con la penna Glargina Impossibile miscelazione con altre insuline (?) Dolorabilità in sede di iniezione (6% vs 0.8% dell’NPH) Effetto “tramonto” Aumentata affinità per i recettori dell’IGF1 (?) Micropolicistosi ovarica (?) Effetto su retinopatia proliferante (?) svantaggi Off-label <6 anni (?) 33

Presentation title Date Glargine - linee guida Durata: 24 ore, sebbene dopo la 20a ora si osserva una riduzione dell’efficacia Può essere somministrata prima di colazione, di cena o al bed time con efficacia uguale, ma la somministrazione prima di colazione può ovviare alla persistenza di eventuali ipoglicemie notturne (studio su adulti). Hamann A Diabetes Care 2003; 26: 1738 34

Presentation title Date Eliminazione residuo di Thr e aggiunta di una catena di acido miristico (cat. B) 35

Detemir legata 98% proteine plasmatiche Presentation title Date Detemir legata 98% proteine plasmatiche Il legame con l’albumina non interferisce con la farmacocinetica di altri farmaci almeno a concentrazioni terapeutiche. HSA: human serum albumin Distribution Absorption Receptor interaction HSA Pen Capillary IR The mechanism of protraction of insulin detemir is believed to occur by a combination of hexamer-aggregation and albumin binding. Insulin detemir is injected as hexamers, and these hexamers aggregate by contact between the 14-carbon fatty acid side chains. Importantly, insulin detemir binds to interstitial albumin at the injection site. It is released slowly from this albumin as monomers, which are absorbed into the circulation. Here, the insulin detemir monomer again binds to albumin, protracting its distribution to the target tissue. Insulin detemir is more than 98% albumin-bound in plasma. Finally, albumin binding in the target tissue may further protract the action of insulin detemir, because only the free (unbound) insulin detemir is available to interact with the insulin receptor. As well as being largely albumin-bound, the subcutaneous depot of insulin detemir differs to that of other long-acting insulins, such as NPH and glargine, in that it is soluble rather than crystalline. This means it has a greater surface area and is therefore expected to to be absorbed with less variability. 36

Buona insulinizzazione basale Presentation title Date Buona insulinizzazione basale (onda quadra) Ridotto rischio di ipoglicemie vantaggi Maggiore flessibilità dello stile di vita Riduzione dell’effetto alba Utilizzo con la penna DETEMIR 37

svantaggi Buona insulinizzazione basale (onda quadra) Presentation title Date Buona insulinizzazione basale (onda quadra) Ridotto rischio di ipoglicemie Maggiore flessibilità dello stile di vita Utilizzo con la penna Riduzione dell’effetto alba DETEMIR Difficile (ma possibile) miscelazione con altre insuline Bi-somministrazione per ovviare all’effetto tramonto? Apparente aumento del fabbisogno basale (0.4U/kg) ma senza aumento del BMI!! Off-label < 6 anni svantaggi 38

Dove è indicata Detemir Presentation title Date Dove è indicata Detemir A dosi medio basse può sostituire la NPL – ISOFANO verso cui ha il vantaggio della scarsa incidenza delle ipoglicemie notturne e della più lunga durata. A dosi medio alte copre quasi tutta la giornata in fino al primo pomeriggio Vi sono già soggetti che praticano due dosi di Levemir

Presentation title Date Detemir - linee guida Efficace negli adulti dalla 6a alla 23a ora dopo la mono-somministrazione giornaliera. In età pediatrica, e’ consigliabile la bi-somministrazione. In bambini ed adolescenti, è dimostrato un incremento ponderale inferiore rispetto alla insulina NPH (studi in corso verso Glargine). Robertson KJ Diabet Med 2007; 24:27 40

Limiti nel profilo di azione dell’insulina basale Presentation title Date Limiti nel profilo di azione dell’insulina basale Dose at each injection: 0.4 U/kg, thigh Clamp 1 Clamp 2 Clamp 3 Clamp 4 8.0 NPH insulin 8.0 Glargine 8.0 Detemir Patient 1 Patient 2 Patient 3 6.0 6.0 6.0 GIR mg/(kg•min) 4.0 4.0 4.0 2.0 2.0 2.0 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 Time (hours) Time (hours) Time (hours) Profili di infusione di glucosio seguenti a 4 iniezioni non consecutive di identiche dosi (0.4U/kg, sulla coscia) in tre soggetti 41

Humalog NPL: analogo rapido protaminato Presentation title Date Humalog NPL: analogo rapido protaminato Inizio d’azione: 1-4 ore Picco d’azione: 6 ore Durata d’azione: fino a 15 ore Miscelabile con Humalog 42

Il loro effetto è maggiormente prevedibile rispetto all’insulina NPH. Presentation title Date Rispetto all’insulina intermedia, sia Glargine e Detemir conferiscono una maggior stabilità al controllo glicemico giornaliero, con la Detemir che mostra la minor variabilità intraindividuale. In entrambi i casi, i risultati principali non sono in termini di riduzione dell’HbA1c bensì del numero di ipoglicemie. Il loro effetto è maggiormente prevedibile rispetto all’insulina NPH. Queste insuline non sono licenziate al di sotto dei 6 anni. Tuttavia esistono dati sperimentali sul loro utilizzo anche al di sotto di questo limite. Nella terapia Basal-Bolus, devono costituire il 40%-60% del fabbisogno insulinico giornaliero. 43

Ma esiste una miscela già pronta di: Presentation title Date Ma esiste una miscela già pronta di: Insulina lenta Analogo rapido 44

Ore dalla somministrazione Presentation title Le insuline umane NN Date Insuline ad azione rapida Insuline ad azione intermedia Insuline ad azione lenta Insuline premiscelate Ore dalla somministrazione 24 Actrapid Monotard Protaphane Actraphane 20/80 Actraphane 50/50 Numerose preparazioni di insulina umana sono disponibili per uso clinico; esse vengono generalmente classificate in base all’inizio dell’azione e alla sua durata.

5 3 2 1 -2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Tempo: ore flaconi, cartucce Presentation title Date flaconi, cartucce 3 Mix 50™ Humalog Mix 25™ Humalog 2 flaconi, cartucce, penne pre-riempite 1 -2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Tempo: ore 46

Pre-miscelate – Linee Guida Presentation title Date Pre-miscelate – Linee Guida Dati sull’uso esclusivo di premiscelate con R e NPH, dimostrano un peggior controllo glicemico rispetto alla sommistrazione con miscele estemporanee. Disponibili insuline pre-miscelate con analoghi rapidi ed insulina NPH. Sebbene i dati sul loro utilizzo siano praticamente assenti, si ritiene che tali insuline siano “vincolanti” e meno gestibili in pediatria. 47

PENNE PRE-RIEMPITE (USA E GETTA) Presentation title Date PENNE PRE-RIEMPITE (USA E GETTA) 48

Anche con la mezza unità Presentation title Date PENNE PER CARTUCCE Anche con la mezza unità 49

SCHEMI DI TRATTAMENTO INSULINICO Presentation title Date SCHEMI DI TRATTAMENTO INSULINICO

Schemi di terapia insulinica Presentation title Date Schemi di terapia insulinica L’orientamento attuale è di mimare il più possibile la secrezione insulinica fisiologica perciò lo schema più simile prevede: tre somministrazioni di Insulina pronta (Prima dei pasti) e una di ritardata ( Bed Time).

Schemi di terapia insulinica Presentation title Date Schemi di terapia insulinica . 4 iniezioni/die: Basal Bolus, Gold Standard nel DM1 (rapida a colazione-pranzo-cena e lenta bed-time) . 1 Ipo Orale + Insulina Lenta: Basal Oral Therapy BOT . SIT: 3 Iniezioni di insulina rapida in corrispondenza dei tre pasti principali

Insulina LISPRO o ASPART ai pasti Presentation title Date TERAPIA OTTIMALE Insulina LISPRO o ASPART ai pasti Insulina GLARGINE ore 23 8 12 16 20 24 4 8 Ore

Insulina pronta prima dei tre pasti Insulina intermedia ore 22-23 Presentation title Date SCHEMA INTENSIVO Insulina pronta prima dei tre pasti Insulina intermedia ore 22-23 8 12 16 20 24 4 8 Ore

Insulina pronta a colazione e pranzo Presentation title Date SCHEMA SEMINTENSIVO Insulina pronta a colazione e pranzo Insulina premiscelata 30/70 a cena 8 12 16 20 24 4 8 Ore

Insulina premiscelata 30/70 Presentation title Date SCHEMA CONVENZIONALE Insulina premiscelata 30/70 a colazione ed a cena 8 12 16 20 24 4 8 Ore

La scelta dello schema insulinico dipende da: Presentation title Date La scelta dello schema insulinico dipende da: Fattori glicemici - valori di HbA1c - prevalente iperglicemia postprandiale - prevalente iperglicemia a digiuno - iperglicemia postprandiale e a digiuno Fattori legati al paziente - età e spettanza di vita - educazione e motivazione - attitudine e capacità - stile di vita • alimentazione, variabilità dei pasti, numero e distribuzione dei pasti • attività fisica • attività lavorativa compliance Caratteristiche delle formulazioni insuliniche

FABBISOGNO INSULINICO Presentation title Date FABBISOGNO INSULINICO Varia da soggetto a soggetto in base all’apporto calorico e dispendio energetico in genere 0.5 - 1 UI/Kg di peso corporeo la dose totale deve essere distribuita a seconda dei pasti: in Italia 15% prima di colazione 30% prima di pranzo 30% prima di cena (rappresentate da insulina pronta) 25% (intermedia) prima di coricarsi (comunque 3 ore dopo la cena)

E’ possibile tornare a terapia orale nel diabete tipo 2 ? Presentation title Date E’ possibile tornare a terapia orale nel diabete tipo 2 ? Si, se il motivo del trattamento insulinico è un fatto intercorrente (evento acuto, stress chirurgico, ecc…). Si, con evidenza di buona secrezione del peptide C e funzione renale normale ed assenza di altre controindicazioni E’ sempre comunque utile associare insulinosensibilizzanti se non controindicati

Presentation title Date Dalla scoperta dell’insulina ad oggi sono stati realizzati numerosi e straordinari miglioramenti per quanto riguarda la possibilità di curare i pazienti diabetici Da questo punto di vista, l’uso delle insuline umane ha rapprensentato uno tra i più importanti cambiamenti avvenuti negli ultimi anni Alcuni problemi, tuttavia, rimangono irrisolti anche con le insuline umane

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Glulisina: sostituzione Presentation title Date Analoghi Rapidi Lispro: presenta nella catena B l’inversione dei ddue aminoacidi prolina e lisina rispettivamente in posizione 28 e 29 Aspart:sostituzione al residuo di prolina in posizione 28 della catena B dell’acido aspartico Glulisina: sostituzione

analogo rapido ai pasti + analogo lento alla sera Presentation title Date BB (basal bolus therapy) analogo rapido ai pasti + analogo lento alla sera Levemir® NovoRapid® Insulin Effect 6-56

analogo lento alla sera +/- OHA Presentation title Date BOT (basal oral therapy) analogo lento alla sera +/- OHA Levemir® Insulin Effect

SIT (supplementary intensive therapy) Presentation title Date SIT (supplementary intensive therapy) analogo rapido ai pasti +/- OHA NovoRapid® Insulin Effect