STOMACO Lezioni di Chirurgia Generale Prof. Biagio Di Stefano Università di Catania

CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA Le malattie dello stomaco CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA 3 segmenti: fondo corpo antro-piloro Vascolarizzazione: a. gastrica sn tripode celiaco a. gastrica dx a. epatica comune a. gastro-duodenale a. epatica comune a. gastro-epiploica sn a. splenica vasi gastrici brevi a. splenica Drenaggio venoso: v. gastrica sn v. porta v. gastrica dx v. porta v. gastroepiploica dx v. porta v. gastroepiploica sn v. splenica v. gastriche brevi v. splenica 4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva) extragastrici (origine dei rami arteriosi) regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) centrali (periaortici) Innervazione: simpatica plesso celiaco parasimpatica n. vago 4 tonache: mucosa sottomucosa muscolare sierosa

Le malattie dello stomaco

SINDROME POSTGASTRECTOMIA Anamnesi ed esame obiettivo PRECEDENTI INTERVENTI Indicazione Tipo di vagotomia Tipo di resezione Tipo di anastomosi Tipo di drenaggio Laboratorio Rx del tubo digerente Endoscopia Test del glucosio Studi della secrezione acida SINDROME POSTGASTRECTOMIA

Gastrite da reflusso alcalino Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono l’esistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dall’assunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza all’esame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse. Gastrite da reflusso alcalino

La diarrea Può comparire nel 20-35% dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell’1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche mese persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta. Diarrea

La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. Dumping La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distensione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II è secondaria a fattori organici quali la formazione di ulcere sul neostoma o la stenosi post-cicatriziale o a disturbi funzionali dovuti ad errori di tecnica operatoria. Si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente. Ansa afferente

La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. Se non trattata, possono comparire: infarto intestinale, ostruzione intestinale completa; perforazione. Ansa cieca

Malassorbimento Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine.

La “recidiva ulcerosa” è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende l’esame radiologico del tratto digestivo superiore, l’endoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia. Ulcera recidiva

La maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar La maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare sensazione precoce di sazietà, alitosi, nausea e vomito; occasionalmente possono determinare un’ostruzione del transito. Bezoar

Il rischio di sviluppare una “neoplasia” dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intervallo di 10 anni (Carcinoma su moncone) Carcinoma

Gli accorgimenti dietetici comprendono l’evitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e l’assunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere d’aiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare l’impiego di somatostatina. Diarrea Dieta, Pectina, Codeina, Somatostatina

Dumping Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi. Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi.

Antibiotici, Enzimi pancreatici, Ansa cieca Malassorbimento Antibiotici, Enzimi pancreatici, Vitamine, minerali Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione permanente richiede la decompressione dell’ansa cieca

IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi Ulcera recidiva IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi

Il lavaggio dello stomaco e l’utilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario l’intervento chirurgico. Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio

Conversione di BII in BI Ansa afferente Conversione di BII in BI

Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando un’ansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel 75-95 % dei pazienti. Gastrite da reflusso alcalino Colestiramina Metoclopramide Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux

Diarrea Inversione segmento digiunale Dieta, pectina Difenossilato Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede l’intervento chirurgico. L’opzione chirurgica con l’inversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti. Diarrea Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina Inversione segmento digiunale

Dumping Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI

Dumping Inversione segmento digiunale Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.

Dumping Ricostruzione piloroplastica Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Ricostruzione piloroplastica Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi

Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio Rimozione operatoria

IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione. Ulcera recidiva IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi Vagotomia e/o resezione gastrica

Carcinoma Gastrectomia