Monitoraggio del benessere fetale Prof. M.Fichera

(Si utilizzano normalmente come limiti, Ecografia Essa consente, mediante diversi dati biometrici di valutare l’accrescimento del feto. Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate a curve di accrescimento in funzione della settimana gestazionale. (Si utilizzano normalmente come limiti, il 10° ed il 90° percentile.)

Ecografia Diametro Biparietale (DBP) E’ stato il primo parametro biometrico proposto ed è tuttora uno dei più utilizzati. Esso misura l’ampiezza massima della scatola cranica a livello dei punti più sporgenti delle ossa parietali.

Ecografia Diametro Biparietale (DBP) E’ realizzabile dalla 11°-12°settimana; la curva del diametro biparietale cresce linearmente fino alla 34° settimana, poi presenta una flessione fisiologica. Viene utilizzato sia per valutare l’epoca gestazionale, sia per monitorare la crescita fetale e riconoscerne even-tuali alterazioni.

Ecografia La circonferenza cranica ( CC ) Per ovviare ai problemi di misura del DBP in funzione della forma del cranio, la tecnica più corretta è quella di misurare la circon-ferenza cranica. Analogamente al DBP anche la CC presenta un progressivo incre-mento con il procedere della gra-vidanza con un modico rallenta-mento in prossimità del termine. È più indipendente dalla va-riabilità della forma del cranio e per questo, più attendibile del DBP per la stima dell’epoca gestazionale e la valutazione dell’ accrescimento fetale.

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Ecografia Biometria del tronco Le prime misure sono state effettuate a livello toracico, ma il piano di scansione è difficile da standardizzare ed interessa organi poco sensibili alle variazioni del peso fetale. Oggi si utilizzano esclusivamente le misure addominali.

Ecografia Biometria dell’addome fetale Una corretta valutazione biometrica dell’addome fetale trova indicazioni per la stima del peso e la valutazione della simmetria dello sviluppo fetale in correlazione con l’accre-scimento dell’estremo cefalico. Il piano di scansione ideale è su un piano trasversale perpendicolare alla colonna vertebrale all’altezza del ramo di comunicazione portale che deriva dalla vena ombelicale.

Ecografia La circonferenza addominale ( CA ) Permette di evitare gli errori dovuti alla posizione fetale. I valori normali sono nettamente inferiori a quelli del DBP all’inizio della gravidanza, mentre poi si equivalgono, per superarli infine durante il terzo trimestre. La crescita maggiore si verifica intorno alla 32a settimana.

Ecografia La circonferenza addominale Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto è stata da Campbell introdotta la valutazione del rapporto CC/CA. Durante il secondo trimestre tale rapporto è >1 per il maggiore sviluppo della sezione cefalica. Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a diminuire per l’aumento dei tessuti molli sottocutanei addominali ed il relativo incremento degli organi splancnici. Tra la 32° e la 35° settimana i due valori sono pressochè uguali. Dopo la 35° avviene l’inversione del rapporto,che rimane <1 fino a termine di gravidanza.

Diagnosi strumentale del IUGR Ecografia

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Ecografia Biometria degli arti La misura del femore è utile per riconoscere le anomalie della crescita fetale. Il femore è riconoscibile in quanto struttura ipereco-gena ed ha prima della 25° settimana un aspetto li-neare, dopo tale epoca assume un aspetto a “mazza da golf”.

Ecografia Biometria degli arti E’ utile valutare anche le altre strutture ossee ed in particolare, le ossa lunghe (omero) per escludere alcune displasie ossee. Prima della 22° settimana la lunghezza dell’omero corri-sponde all’incirca a quella del femore, ma con il progredire della gravidanza quella del femore diventa relativamen-te maggiore.

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Ecografia Misure degli annessi fetali Lo spessore della placenta aumenta durante tutta la gravidanza fino alla 37° settimana e Grannum ne ha descritto dei gradi di senescenza fisiologica. Una senescenza avanzata viene spesso osservata nella S.F.C.

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Ecografia Liquido Amniotico Il volume del L.A. può essere valutato ecograficamente mediante la misura dello spessore della falda più grande, o mediante la valutazione dell’ AFI (amniotic fluid index) che si ottiene dividendo il contenuto uterino in 4 quadranti e sommando le misurazioni delle tasche di L.A. di ciascun quadrante.

Ecografia Liquido Amniotico Il valore normale dell’ AFI è compreso tra 5 e 20. Se il valore è <5 si parla di oligoamnios, mentre in caso di poliamnios si hanno valori superiori a 20.

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale Un’ anomalia nello sviluppo intrauterino può essere interpretata correttamente solo se si ha l’esatta conoscenza dell’età gestazionale. Quando esiste un dubbio sulla data d’inizio della gravidanza, l’ecografia può fornire una valutazione precisa, a condizione che essa sia effettuata prima della 22° settimana di amenorrea.

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del CRL dell’embrione permette una determinazione con margine d’errore di più o meno 4 giorni. Tra la 13 e la 21 settimana di amenorrea il margine di errore sale a più o meno 7 giorni valutando sia il DBP, sia la lunghezza del femore.

Determinazione ecografica esatta dell’età gestazionale Superata quest’epoca l’influenza ambientale sulla crescita intrauterina e la dispersione dei valori normali non consente più di determinare l’età gestazionale. Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg. di distanza permettono di valutare un rallentamento della crescita comparandola ad una curva normale. Se l’inclinazione delle due curve è identica si può calcolare un’età ecografica presunta che non è precisa ma è in pratica utile. Mentre se la curva rallenta si può dedurre che esiste un IUGR ma in tal caso la stima dell’età gestazionale e più imprecisa.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale La valutazione approssimativa del peso fetale in utero costituisce un elemento essenziale nella decisione di estrazione prematura di un feto in caso di sofferenza cronica. Questa valutazione può essere effettuata in modo soggettivo con l’esame clinico o utilizzando formule matematiche prestabilite partendo dalla biometria ecografica. Le formule proposte sono numerose.

Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che realizza un monogramma partendo dal DBP e dal DAT. Qualunque sia il peso, al massimo l’errore non supera il 10%.

(47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr Applicazione dell’ecografia al depistage dell’IUGR Stima ecografica del peso fetale Altra formula è quella di De Mangon e Benis che, utilizzando i più comuni parametri, pongono una semplice formula: (47,33 x DAT)+(39,70 x femore) – 4155 = peso in gr Altre formule sono state proposte, ma nessuna mette al riparo da errori gravi soprattutto nei casi estremi.

La flussimetria

La flussimetria Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale si basa sulla valutazione di diversi parametri derivati dall’applicazione del sistema Doppler e basati sulle velocità del flusso ematico. Questi parametri sono calcolati a partire dalla valutazione di: Velocità massima sistolica (S) Velocità telediastolica (D) Velocità media (M)

La flussimetria L’arteria ombelicale: Lo studio del flusso ematico a questo livello permette di valutare lo stato della circolazione feto-placentare. Nei feti con IUGR si osserva un aumento delle onde velocimetriche secondario a diminuzione, assenza o inversione del flusso telediastolico. Queste modificazioni sono segno di un’aumentata impedenza vascolare placentare.

La flussimetria L’arteria ombelicale

La flussimetria L’Aorta: Modificazioni del flusso ematico a questo livello riflettono alterazioni a livello di: Gittata cardiaca Resistenze periferiche fetali Resistenze placentari Combinazione di tutti questi fattori Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI associato a flussi telediastolici assenti o invertiti, questo si traduce in una notevole riduzione del flusso diretto al distretto splancnico e si associa ad un’elevata incidenza di complicazioni neonatali.

La flussimetria L’Aorta

La flussimetria L’Arteria renale: Nei feti con IUGR si osserva un PI aumentato, questo fenomeno è direttamente proporzionale alla severità dell’ipossiemia fetale ed inversamente proporzionale al volume del liquido amniotico.

La flussimetria La circolazione cerebrale: Nei feti con IUGR si osserva un PI ridotto a livello dell’arteria cerebrale media; questa modificazione è secondaria ad una risposta vasomotoria (vasodilatazione che si realizza durante il “brain spring” (centralizzazione del circolo).

Cardiotocografia

IL CARDIOTOCOGRAFO E’ un apparecchio che associa la possibilità di registrare la frequenza cardiaca fetale (FCF),insieme alla registrazione dell’attività contrattile uterina (ACU) e i dei movimenti fetali, grazie all’impiego contemporaneo di un: TRASDUTTORE AD ULTRASUONI: che rileva la FCF TOCODINAMOMETRO :che appoggiato sull’addome materno registra l’ACU e i movimenti fetali

FFCF DI BASE FVARIABILITA’ La registrazione della FCF consente di verificare l’esistenza di differenti parametri che vanno riconosciuti e valutati per una corretta interpretazione delle condizioni di salute fetale FFCF DI BASE FVARIABILITA’ FVARIAZIONI PERIODICHE /EPISODICHE: ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI

L’INTERVALLO DI NORMALITA’ E’ COMPRESO TRA 110 E 160 bpm FCF DI BASE LA FREQUENZA CARDIACA FETALE MEDIA IN UN TRATTO DI 10 MIN IN ASSENZA DI ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI O DI AUMENTI DELLA VARIABILITA’ >25 bpm, STABILE PER ALMENO 2 MIN. E’ REGOLATA DAL SNA. L’INTERVALLO DI NORMALITA’ E’ COMPRESO TRA 110 E 160 bpm

TACHICARDIA FETALE UNA FCF > A 160 bpm PER ALMENO 10 min DI REGISTRAZIONE Può essere suddivisa: TACHICARDIA LIEVE 161-179 bpm TACHICARDIA GRAVE >180 bpm

BRADICARDIA FETALE UNA FCF < A 110 bpm PER ALMENO 10 min DI REGISTRAZIONE Può essere suddivisa: BRADICARDIA LIEVE 100-109 bpm BRADICARDIA GRAVE < 100 bpm

VARIABILITA’ ESPRESSIONE VISIVA DELLE CONTINUE OSCLILLAZIONI DELLA FCF IN RISPOSTA AL COMPLESSO DI STIMOLI CHE RAGGIUNGONO IL FETO CON CONSEGUENTE ATTIVAZIONE DEL SNA E’ UN INDICE DI REATTIVITA’ CHE RIFLETTE IL BENESSERE E LA CAPACITA’ DI ADATTAMENTO DEL FETO ESPRESSIONE DELL’INTEGRITA’ DELLA CORTECCIA CEREBRALE,DEL MESENCEFALO,DEL SISTEM.VAGALE E DEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

VARIABILITA’ VIENE CALCOLATA MISURANDO LA DIFFERENZA IN bpm TRA IL PUNTO PIU’ ALTO E QUELLO PIU’ BASSO DELLE OSCILLAZIONI IN 1 min DI TRACCIATO (VN TRA 6 E 25 bpm) L’ampiezza delle oscillazioni permette di definire: -un tracciato piatto o silente ≤ 5 b.p.m. -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9 b.p.m. -un tracciato normale 10-24 b.p.m. -un tracciato saltatorio >25 b.p.m.

Accelerazioni Si considera accelerazione un aumento della FCF dalla linea di base con un’ampiezza >a 15 bpm e una durata >a 15 sec ma < 2 min Sono segno di benessere fetale e cioè una risposta del feto a uno stimolo che può essere di varia origine. Le accelerazioni possono verificarsi spontaneamente ma sono più spesso associate a movimenti fetali od a contrazioni uterine.

Decelerazioni Si considera come decelerazione un rallentamento periodico e transitorio della frequenza cardiaca di base deve deviare più di 15 sec. ed avere un’ampiezza di almeno 15 b.p.m. D. Uniforme: PRECOCE-TARDIVA D. Variabile Le decelerazioni con una durata inferiore a 15” sono state definite dip 0 da Hommachen e Spikes da Caldepro-Borcia

TRACCIATO NORMALE REATTIVO FCF DI BASE TRA 110 -160 bpm VARIABILITA’ TRA 10 E 25 bpm ALMENO 2 ACCELERAZIONI di 15 bpm e almeno 15 sec. di durata in 20 min di registrazione MAF