Dolore addominale e ascite di ndd S.G. Anni 42 sesso F Ricovero c/o U.O. Medicina Interna Garibaldi Nesima Motivo del ricovero: Dolore addominale e ascite di ndd

ANAMNESI Anamnesi familiare negativa Nega patologie degne di nota Non beve alcoolici, non fuma Anamnesi farmacologica negativa.

La paziente riferisce comparsa di dolore epigastrico e progressivo incremento volumetrico dell’addome da circa 1 mese. Su consiglio del medico curante ha eseguito: Esami ematochimici RX torace Ecografia addome superiore ed inferiore TC Torace ed addome

ESAMI EMATOCHIMICI (esibiti) Valori Normali Bilirubina totale (mg/dl) 1,47 0,20-1,20 GOT (UI/l) 150 0-34 GPT (UI/l) 210 0-55 HBsAg Neg. Anti HCV

RX TORACE (esibito) Cospicuo versamento pleurico destro. Non lesioni a focolaio.

ECOGRAFIA ADDOME (esibita) Versamento ascitico, fegato ingrandito, milza e reni regolari Ovaio sinistro inglobato in complesso solido ad ecostruttura disomogenea.

TAC TORACE-ADDOME (esibita) Versamento pleurico medio-basale destro in assenza di lesioni focali. Non linfonodi aumentati di volume. Fegato aumentato di volume con ipertrofia dello Spigelio e piccola subcentimetrica lesione ipodensa in corrispondenza del VI segmento (Cisti? Secondarismo?). Colecisti contratta, regolare l’asse venoso splenoportale. Nulla da segnalare a carico di reni, surreni, milza, pancreas, vescica ed utero. Non linfonodi aumentati di volume. Ovaie mal valutabili per artefatti contrastografici.

ESAME OBIETTIVO Peso 69 kg Altezza165 cm BMI 25,3 kg/m2 Ittero cute e sclere Apparato cardiovascolare: ndr Apparato respiratorio: ottusità plessica medio-basale dx. MV assente alla base dx Apparato digerente: addome globoso con C.O. appianata ed assenza di reticoli venosi superficiali; trattabile alla palpazione superficiale e profonda; non dolente. Ottusità percussoria da versamento ascitico. Fegato palpabile 3 cm oltre l’arcata costale, di normale consistenza, a margini regolari. Milza non apprezzabile Non linfonodi superficiali apprezzabili Non edemi declivi

COME PROCEDERE?

CAUSE DI ASCITE

Esami ematochimici di routine Paracentesi diagnostica su ascite di prima insorgenza Classe 1, Livello A Conta Neutrofili (ascite neutra se < 250/ mm3) Classe I Livello A Serum Albumine Ascites Gradient (SAAG) Accuratezza 97% Es. Citologico (3 campioni- lettura a fresco) Sensibilità 96,7% Ca 125 ? Classe III, Livello B AASLD, Hepatology 2009 EASL Practise Guidelines J Hepatol 2010

SAAG Differenza tra la concentrazione in gr dell’albumina sierica e l’albumina presente nel liquido ascitico. SAAG > 1,1: TRASUDATO SAAG < 1,1: ESSUDATO Esempio: Albumina sierica 3,2 gr/dl - Albumina ascite 2,4 gr/dl = 0,8 Albumina sierica 2,4 gr/dl -Albumina ascite 0,8 gr/dl = 1,6

ESAMI EMATOCHIMICI (1) Valori Normali 25-156 11-307 Urea (mg/dl) 54 15-56 Creatinina (mg/dl) 0,9 0,6-1,30 Sodio (mEq/l) 139 136-145 Potassio (mEq/l) 4,1 3,5-5,1 GB (10^3/μL) 6 4,1-11,2 GR (10^6/μL) 5,5 4-5,10 Hb (g/dl) 15,7 12-15,5 Hct (%) 47,2 34,5-46,3 MCV (fl) 72,1 80,4-95,9 PTL (10^3/μL) 295 159-388 Sideremia 4 25-156 Ferritina 40 11-307 Esame urine NdR

ESAMI EMATOCHIMICI (2) Bilirubina totale (mg/dl) 7,8 0,20-1,2 Bilirubina diretta (mg/dl) 3,7 0,0-0,5 Albumina (g/dl) 2,82 3,5-5 GOT (UI/l) 130 5-34 GPT (UI/l) 168 0-35 γGT (UI/l) 77 9-64 AP (%) 42 80-120 INR 1,47 0,9-1,10 PTT (sec) 30 25-35 Fibrinogeno (mg/dl) 201 200-450

PARACENTESI DIAGNOSTICA SAAG= 2,82 gr/dl- 1,5 gr/dl= 1,3 gr/dl Colore del liquido ascitico Conta neutrofili Es. Colturale Es. Citologico Dosaggio Albumina LIMPIDO, GIALLO CITRINO < 250 cell/mm3 NEGATIVO Rare emazie, mesoteli,granulociti 1,5 gr SAAG= 2,82 gr/dl- 1,5 gr/dl= 1,3 gr/dl SAAG=1,3 SAAG > 1,1 SAAG < 1,1 Cause infiammatorie S. Nefrosica Vasculiti Neoplasie

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE Utero ad ecostruttura regolare. Ovaie dx e sn rilevate di dimensioni nella norma ad ecostruttura regolare.

ASCITE TRASUDATO COME PROCEDERE?

Reynolds TB. Ascites. Clin Liver Dis 2000 High albumin gradient (SAAG ≥ 1.1 g/dl) Cirrhosis 81% Alcoholic hepatitis 65% Heart Failure/constrictive pericarditis 3% Other (massive hepatic metastases, Budd- Chiari syndrome) 1% 81% 65% 3% Reynolds TB. Ascites. Clin Liver Dis 2000

Cirrosi? Gamma Globuline (%) 24,50 11,0-21 Albumina (g/dl) 2,82 3,5-5 Bilirubina totale (mg/dl) 7,8 0,20-1,2 Bilirubina diretta (mg/dl) 3,7 0,0-0,5 AP (%) 42 80-120 INR 1,47 0,9-1,10 PTT (sec) 30 25-35

Score di CHILD-PUGH Classe C 11 Score 1 Score 2 Score 3 Encefalopatia Assente Grado I-II Grado III-IV Ascite Moderato Teso Albumina > 3,5 gr/dl 3-3,5 gr/dl <3 gr/dl Bilirubina <2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl T. Di Quick >70% 40-70 % < 40% Classe A score 5-6 Classe B score 7-9 Classe C score >10 Classe C 11

CIRROSI? CLASSE C-11? Cause Virali Markers HBV Anti HCV Cause Genetiche Cupremia, Ceruloplasmina Ferritina Cause Autoimmuni ANA, AMA, ASMA, LKM Cause Metaboliche NASH evoluta Alcolismo ECOGRAFIA EPATICA: Fegato aumentato di volume ad ecostruttura omogenea e margini regolari; ipertrofia del caudato versamento ascitico cospicuo, vena porta nei limiti. Milza nei limiti EGDS: Piccola ernia dello jato esofageo; nulla a carico dello stomaco. Minuta erosione ulcerativa sulla parete posteriore del bulbo.

Cause Cardiologiche? ALTRO ??? Esame Obiettivo BNP= 34 Ecocardio: ventricolo sx nei limiti per dimensioni, spessori e cinesi. Atrio sx nei limiti. Sezioni dx nella norma. Non versamento pericardico. ALTRO ???

Eco Color Doppler Epatico

REFERTO: Lo studio vascolare epatico evidenzia una mancata visualizzazione del ramo di dx delle vene sovraepatiche. La cava inferiore sembra occupata allo sbocco delle sovraepatiche da materiale trombotico endoluminale. Pervio il tronco portale e le sue diramazioni principali.

DIAGNOSI: Sindrome di Budd- Chiari

Manifestazioni cliniche Fulminante, encefalopatia epatica 5% Acuta 20% Subacuta o cronica 60% Asintomatica (no ascite, no dolore) 15%

Storia Naturale e prognosi La storia naturale della malattia non è nota; Le forme asintomatiche hanno una buona prognosi; Le forme sintomatiche, se non trattate, conducono a morte nel 90% dei casi a 3 anni. Child- Pugh e MELD score sono scarsi predittori dell’outcome del paziente a lungo termine; Valla DC J Hepatol 2009 Senzolo M et al Digestive and Liver Disease 2010

Identificare le cause trombofiliche sottostanti COME PROCEDERE? Identificare le cause trombofiliche sottostanti Geneticamente determinate Acquisite Senzolo M et al. Digestive and Liver Disease 2010

Screening Trombofilia Genetica: Fattore II (5-7%) e Fattore V Leiden mutati (20-25%) Deficit proteina C (15-20 %) (Classe 3b Livello B) Deficit proteina S (5-7%) Deficit Antitrombina III (5%) Fattore II WT/WT Fattore V WT/H1299R Proteina C Anticoagulante (%) 29 70-130 Proteina S 58 60-120 Antitrombina III 41 75-125 Senzolo M et al. Digestive and Liver Disease 2010 Baveno V Consensus J Hepatol 2010

Baveno V Consensus, J Hepatol 2010 GB (10^3/μL) 6 4,1-11,2 GR (10^6/μL) 5,5 4-5,10 Hb (g/dl) 15,7 12-15,5 Hct (%) 47,2 34,5-46,3 MCV (fl) 72,1 80,4-95,9 PTL (10^3/μL) 295 159-388 Baveno V Consensus, J Hepatol 2010 Senzolo M et al. Digestive and Liver Disease, 2010

Perché ricercare una malattia mieloproliferativa cronica? 50% dei pz con sindrome di Budd-Chiari ha una malattia mieloproliferativa sottostante anche in presenza di emocromo normale. 40% JAK2 positivo 10% JAK2 negativo Baveno V Consensus, J Hepatol 2010 Senzolo M et al, Digestive and Liver Disease, 2010

JAK2: mutazione V617F positiva Ago Aspirato Midollare Midollo apparentemente normoparenchimale, ad abito reattivo. BOM Cellularità del 90%. Iperplasia della serie mieloide, rappresentata prevalentemente da forme immature ed intermedie. Discreta iperplasia della serie eritroide.

SINDROME DI BUDD- CHIARI IN MALATTIA MIELOPROLIFERATIVA CRONICA DIAGNOSI SINDROME DI BUDD- CHIARI IN MALATTIA MIELOPROLIFERATIVA CRONICA

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE ASSOCIATE A JAK2 + Mielofibrosi idiopatica Trombocitemia Essenziale Policitemia Vera 20-25% Narayanan Menon KV, NEJM 2004 Senzolo M et al. Digestive and Liver Disease 2010

TERAPIA MEDICA Terapia Anticoagulante Eparina a basso PM (Classe 5 Livello D) TAO? Baveno V Consensus J Hepatol 2010

PREVENZIONE COMPLICANZE IPERTENSIONE PORTALE Classe 1 Livello A Restrizione sodica Terapia diuretica Prevenzione EPS Prevenzione delle varici esofagee? Baveno V Consensus J Hepatol 2010

BIOPSIA EPATICA? Baveno V Consensus, J Hepatol 2010