I disturbi del comportamento alimentare nell’adolescente AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO DI CATANIA UNITA’ OPERATIVA DI PSICHIATRIA Direttore: Prof.ssa C. Calandra I disturbi del comportamento alimentare nell’adolescente

(F.Kafka, La metamorfosi.) “(…) Gregor Samsa si ritrovò trasformato, nel suo letto, in un autentico scarafaggio. Steso sul dorso, la schiena dura come una corazza, non appena sollevava un poco il capo poteva vedere la sua pancia bruna di forma globosa.(…)- Cosa mi è successo?-, pensò. Eppure non era un sogno” (F.Kafka, La metamorfosi.) L’adolescenza è un processo complesso che attraverso successi e fallimenti, veloci fughe in avanti e rientri precipitosi porta ad una trasformazione esistenziale.

Consiste essenzialmente in un processo di individuazione e separazione che è spinto in avanti da forze poderose. Sul piano biologico si assiste all’imponente e rapido sviluppo fisico e puberale. Sul piano cognitivo si osserva il superamento dei limiti del pensiero infantile legato al concreto, con la nuova capacità di ragionare in termini astratti, teorici, generalizzati.

Sul piano affettivo e relazionale il ragazzo assume gradualmente la propria definitiva identità sessuale, si confronta con il gruppo dei pari, si lega all’amico o all’amica del cuore, vive intensamente il momento del primo innamoramento.

Durante questo periodo aumenta l’interesse degli adolescenti per il proprio corpo, il peso e l’aspetto, a cui viene dato un significato nuovo e che viene investito di vissuti più intensi rispetto a quanto non accadesse nell’età precedente.

I ragazzi sperimentano soprattutto sentimenti positivi legati all’aumento della propria massa muscolare, che conferisce loro un aspetto mascolino e forte. Per le ragazze, invece, aumenta l’insoddisfazione verso il proprio corpo per l’aumento del grasso corporeo, che entra in conflitto con il loro ideale di corpo perfetto

La difficoltà ad accettare i cambiamenti del proprio corpo possono essere associati ad un’immagine corporea negativa, che comporta una intensa preoccupazione per l’essere grassi e l’utilizzo di comportamenti estremi per controllare il peso del corpo.

In questo contesto “il cibo” ricopre un ruolo molto importante. Attraverso l’alimentazione l’adolescente può, infatti, esprimere i suoi gusti e le sue preferenze (D’Amore S. 2002) Così la frequentazione dei fast foods assume il significato di appartenenza e di identificazione con il gruppo dei pari (Ariés P. 2000)

E “il mangiare” a tavola diventa il mezzo per esprimere sentimenti di rabbia e frustrazione, manifestati abbandonando la tavola, mettendo il broncio, gridando, evitando il cibo, sputandolo o esternando reazioni fisiche di nausea, di soffocamento o di vomito. Sentimenti di impotenza e di perdita di controllo si scaricano nel rifiutare di mangiare, in segno di sfida e ribellione. (D’Amore S.2002) Questi vissuti e comportamenti possono costituire il terreno di elezione per l’emergere dei Disturbi del Comportamento Alimentare

Per quanto dura l’adolescenza? Periodo centrale 14-17 anni Sino a 23 anni nella donna ed a 28 negli uomini Per alcuni soggetti non è possibile neppure stabilirne la fine ……!.

Fattori sottopelle e sovrapelle Se variabili individuali biologiche e psicologiche influenzano la maturità psicosociale Disfunzioni sociali e familiari cronicizzano le problematiche adolescenziali ed il linguaggio con cui esse si esprimono

Tpologia di disagio negli afferenti al Centro di riferimento regionale 10% Anoressia Nervosa tipica 35% Bulimia Nervosa in comorbidita con disturbo dell’asse 1 e con disturbi dell’asse 2 18% Disturbi dell’alimentazioneNas 5% Disturbo dell’alimentazione in psicotico 32% Disturbo dell’alimentazione incontrollata

Timore di acquistare peso anche quando si è sottopeso ANORESSIA Rifiuto di mantenere il proprio peso al di sopra del peso minimo normale per età e statura Timore di acquistare peso anche quando si è sottopeso Presenza di un'alterata immagine corporea riferita a forme e dimensioni corporea. Dopo il menarca, amenorrea, con assenza di almeno 3 cicli consecutivi. Condotta di restrizione (dieta, digiuno o attività fisica Condotte eliminatorie (vomito autoindotto, o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi

Bulimia Nervosa Presenza di abbuffate Inappropriati metodi compensatori per almeno tre mesi. Le "crisi bulimiche" avvengono in solitudine con sensazione di perdita del controllo. Condotte di Eliminazione (vomito autoindotto,uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi) Senza Condotte di Eliminazione (digiuno e attività fisica eccessiva).

Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificati ° Disturbo dell'Alimentazione Incontrollata ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di condotte compensatorie ed associate ad almeno tre dei seguenti sintomi: - mangiare molto più rapidamente rispetto agli altri - mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, - mangiare grandi quantità di cibo senza fame - mangiare da soli per l’imbarazzo delle quantità - sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, in colpa per le abbuffate, - il disturbo ricorre due giorni la settimana per sei mesi.

Disturbi dell’alimentazione NAS °°Induzione di vomito dopo ingestione di piccole quantità di cibo °° Masticazione e Rigetto senza deglutizione di grandi quantità di cibo. °° Disturbi che pur presentando sintomi analoghi non soddisfano pienamente i criteri diagnostici di Anoressia e Bulimia

Caratteristiche psicologiche dei DCA Paura di ingrassare. Insoddisfazione per le forme corporee e il peso. Attenzione selettiva per alcune parti del corpo. Percezione alterata di parti del corpo. Pensiero ossessivo su cibo, calorie, peso e forme del corpo. Isolamento sociale.

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono un’entità clinica grave, ad elevata mortalità (dal 10 al 15 %) e difficile da curare. Negli ultimi anni si è registrato un aumento dei disturbi alimentari tra i bambini e gli adolescenti. Rappresentano la terza malattia cronica più comune in adolescenza dopo l'obesità e l'asma

La prevalenza è di 0,4-3,7% per l’anoressia nervosa e di 1,2-4,2% per la bulimia nervosa. Tuttavia, nell’adolescenza le “sindromi parziali o disturbo alimentare non altrimenti specificato” sono molto più frequenti dell’AN o della BN. La frequenza è uguale nei maschi e nelle femmine prima della pubertà, mentre si evidenzia un rapporto M/F di circa 1:10 negli adolescenti e di 1:20 nei giovani adulti.

Sono disturbi a genesi complessa biopsicosociali . Fattori predisponenti: biologici: Genere femminile, Età Adolescenziale , Dieta non necessaria psicologici: Carattere ossessivo, Perfezionismo, Insoddisfazione socioculturali: Esaltazione della magrezza e competitività Fattori precipitanti: Modificazione degli equilibri familiari,esperienze sessuali,cambiamenti somatici della pubertà i

Esordio La maggior parte dei casi di AN negli adolescenti iniziano con una dieta rigida per dimagrire Piuttosto comune nelle ragazze è l’esordio con amenorrea (tre cicli mestruali consecutivi dopo il menarca). Con malessere generale e anergia, episodi di intontimento ed intolleranza all'esercizio fisico, bassa performance scolastica e declino accademico. Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007

L’esordio della BN è più subdolo, il peso è oscillante, raramente il soggetto è sottopeso ed il comportamento alimentare alterato (abbuffate/vomito) è tenuto segreto: indizio è la “scomparsa” di cibo. In caso di vomito quotidiano prolungato , la BN può essere sospettata , per l’osservazione di erosione dello smalto dei denti o di sensibilità a cibi caldi e freddi. Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007

Diagnosi e valutazione….attraverso: Strumenti psicodiagnostici standardizzati quali: Eating Attitudes Test (EAT) -26domande sullo stile di vita personale The SCOFF Questions* Ti sei mai indotto il vomito perché ti sentivi spiacevolmente pieno? Ti è mai capitato di pensare di avere perso il controllo su quanto stavi mangiando? Hai recentemente perso più di uno “stone” ( unità di misura che corrisponde a 6,35 Kg) in un periodo di 3 mesi? Credi di essere Grasso mentre gli altri pensano che sei troppo magro? Diresti che il cibo domina la tua vita? * Un punto per ogni risposta 'sì'. Un punteggio uguale o maggiore a due indica un probabile caso di anoressia o bulimia nervosa

Storia ed esame obiettivo Movimenti ponderali e strategie utilizzate (restrizioni/eliminazioni) Età del menarca, regolarità ed eventuale uso di contraccettivi Desideri sul peso attuale ed immaginato, timori di aumentare di peso Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007

Valutare le strategie compensatorie messe in atto Valutare la frequenza, distribuzione temporale, tipologia del cibo consumato in caso di Abbuffate Valutare le strategie compensatorie messe in atto Approfondire ai fini della valutazione il Contesto in cui l'adolescente vive ( famiglia, scuola, gruppo dei pari…) Gonzalez, Kohn, Clarke Eating disorders in adolescents 2007

Esame Fisico Il Body Mass Index (Peso/quadrato dell’altezza) è ormai universalmente accettato quale indicatore dello stato nutrizionale Negli adolescenti i valori di BMI devono essere espressi come percentili, utilizzando apposite curve di riferimento

Misurare l'altezza del soggetto, tracciare una retta verticale partendo dall'età del ragazzo e una retta orizzontale partendo dalla misura trovata; vedere il punto d'incrocio delle due rette e leggere il centile di appartenenza. Vedere a quanti kg corrisponde quel centile sui grafici del peso e confrontarlo con il peso effettivo misurato . La differenza tra peso effettivo e peso del centile di appartenenza sarà il sovrappeso o il sottopeso.

Sovrappeso 25-29,9 76%-95% Obesità ≥30 >95% Classificazione Livelli di BMI (adulto) Livelli di BMI (età evolutiva) Sottopeso <18,5 <10% Normopeso 18,5-24,9 10%-75% Sovrappeso 25-29,9 76%-95% Obesità ≥30 >95%

Anoressia Nervosa: quadro internistico Apparato cardiovascolare Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche Apparato muscolo-scheletrico Alterazioni ematologiche Apparato gastroenterico Alterazioni dermatologiche Sistema nervoso centrale Bradicardia, Ipotensione ortostatica, Acrocianosi, Lipotimie Aritmie e Alterazioni ECGrafiche Alcalosi metabolica Ipocloremia, Iponatremia, Ipopotassiemia Edemi periferici Ipercolesterolemia Metabolismo basale diminuito Osteopenia Anemia, Leucopenia, Linfocitosi relativa, Piastrinopenia, Ipoplasia midollare Svutamento gastrico ritardato, Aumentato tempo di transito, Dispepsia, Stipsi Lanugo, Colorazione giallastra, Pelle secca e squamosa Alterazioni aspecifiche EEGrafiche, Atrofia cerebrale e dilatazione dei ventricoli(reversibili)

Anoressia Nervosa: complicanze Apparato riproduttivo Apparato muscolo-scheletrico Apparato gastroenterico Apparato cardiovascolare Complicanze renali Ipogonadismo ipogonadotropo Fertilità diminuita Rischio di aborto aumentato Alla nascita:peso inferiore alla norma Osteoporosi, Fratture spontanee Dilatazione gastrica acuta (rara) Perforazione gastrica (rara) Pancreatite Massa miocardica diminuita Prolasso della mitrale Scompenso cardiaco congestizio Danno tubulare irreversibile Diabete insipido, Litiasi

Bulimia Nervosa: aspetti internistici e complicanze Complicanze odontoiatriche Complicanze gastroenteriche Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche Complicanze cardiovascolari Complicanze dermatologiche Complicanze ginecologiche Complicanze renali Complicanze polmonari Complicanze neurologiche Erosione dello smalto, carie, patologie paradontali Ipertrofia ghiandole salivari, ematemesi, perforazione esofagea, pancreatite, dilatazione gasrica acuta, rottura gastrica, alterazioni funzione epatica. Alcalosi metabolica Acidosi metabolica. Ipotensione, cardiomiopatia, edema idiopatico, anomalie ECGrafiche, prolasso della mitrale. Cute secca Rischio di aborto raddoppiato Nefropatia ipokaliemica, filtrazione glomerulare Polmonite ab ingestis Convulsioni, anomalie EEGrafiche

Necessitano di un approccio multidisciplinare Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione Necessitano di un approccio multidisciplinare Prognosi direttamente correlata alla precocità di presa in carico Importante il ruolo dei medici di base per la diagnosi precoce e l’invio a strutture specialistiche

Obiettivi del trattamento (American Psychiatric Association-2000): Diagnosticare e trattare le complicanze mediche Ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità, qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare) Correggere cognizioni e atteggiamenti patologici riguardo al cibo e al peso Curare i disturbi psichiatrici associati Cercare la collaborazione e fornire sostegno ed informazioni ai familiari

IL programma terapeutico è suddiviso in 3 fasi Il programma terapeutico segue due vie: la prima affronta i problemi riguardanti l'alimentazione, le abbuffate, i mezzi di compenso ed il peso corporeo; la seconda affronta i temi psicologici come il concetto di sé, l'autocontrollo, il perfezionismo, le relazioni interpersonali e familiari problematiche. IL programma terapeutico è suddiviso in 3 fasi Fase Ospedaliera Fase del Day-Ospital Fase Ambulatoriale

Ricovero ospedaliero (internistico o psichiatrico) Calo ponderale moderato. Breve durata del disturbo. Condizioni mediche stabili. Motivazione al cambiamento. Ambiente familiare collaborante. Ambulatoriale Possibilità di gestione extra ospedaliera delle problematiche. Day Hospital Severo o rapido calo ponderale. Problemi medici non gestibili ambulatorialmente. Comorbilità psichiatrica (suicidalità, abuso sostanze). Complicazioni mediche severe. Necessità di separare il paziente dalla famiglia. Ricovero ospedaliero (internistico o psichiatrico)

Anoressia Nervosa Trattamenti psicoterapici Il trattamento d’elezione è la terapia basata sulla famiglia (Lock J et al. 2007) Di seconda scelta la Terapia Cognitivo Comportamentale “allargata”

Anoressia Nervosa Trattamenti farmacologici Gli antidepressivi (Triciclici ed SSRI) si sono rivelati utili nella prevenzione delle ricadute dopo trattamento ospedaliero e nella riduzione dei sintomi depressivi e degli atteggiamenti perfezionistici ( Santonastaso et al, 2001) Studi recenti hanno evidenziato una buona efficacia degli antipsicotici atipici soprattutto dell’olanzapina

Bulimia nervosa Trattamenti psicoterapici La psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT) è il trattamento di elezione, con l’ausilio del diario alimentare. Studi controllati hanno mostrato che anche la terapia interpersonale (IPT) può essere utile (APA, 2000)

Bulimia nervosa Trattamenti farmacologici Gli antidepressivi SSRI, in particolare la Fluoxetina, sono in grado di determinare l’interruzione delle abbuffate e dei comportamenti di compenso nel 20% dei pazienti trattati. (Couturier J, Lock. 2007)

Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata Trattamenti psicoterapici Dai dati in letteratura sono potenzialmente efficaci: Terapia cognitivo comportamentale Terapia interpersonale (IPT) Trattamenti farmacologici Antidepressivi (soprattutto la Fluvoxamina) La sibutramina si è dimostrata efficace su appetito, sazietà ed entità delle abbuffate (Devlin, Fisher 2005)

Prevenzione L’intervento dovrebbe essere il più precoce possibile, in fase preadolescenziale, e dovrebbe coinvolgere in modo attivo le figure di riferimento significative (genitori, insegnanti, allenatori, medici di base..). La strategia dovrebbe essere rivolta sia all’informazione (Intervento psicoeducativo) che alla modificazione dei comportamenti e degli atteggiamenti

“Esperienze in Clinica”

Presso l’U. O. di Psichiatria del Policlinico di Catania è stata condotta una psicoterapia di gruppo ad orientamento gestaltico per soggetti con Disturbi del Comportamento Alimentare. Si è affrontato il problema dei DCA cercando di sostenere l’interazione e il contatto interpersonale all’interno del gruppo. Nella psicoterapia della Gestalt, infatti, il disagio psichico è interpretato come disturbo della competenza relazionale, per cui si ritiene che possa essere risolto all’interno di una relazione che sia in grado di ripristinare la spontaneità nella modalità del contatto con l’ambiente, con l’altro.

Il contatto si svolge nel tempo con delle fasi: precontatto, quando viene avvertito un bisogno o uno stimolo dell’ambiente diventa interessante contatto, quando si entra in contatto con ciò che soddisfa il bisogno contatto pieno, si realizza quando il bisogno è soddisfatto postcontatto, si realizza quando il contatto viene assimilato Considerando queste fasi, il terapeuta riconosce il momento in cui un individuo o l’intero gruppo blocca il contatto, interrompendo l’esperienza della relazione e individua le modalità di resistenza che impediscono la chiusura del ciclo di contatto (confluenza, introiezione, proiezione, retroflessione).

Il lavoro terapeutico svolto ha avuto l’obiettivo di far acquistare consapevolezza sui vissuti interiori e di fornire il sostegno adeguato affinché i pazienti portassero a compimento, nel qui e ora, i propri bisogni per giungere al contatto pieno all’interno dell’esperienza del gruppo. Per operare in questo senso l’osservazione fenomenologica di ciò che accade tra il paziente e l’ambiente circostante rappresenta un valido strumento, così come è altrettanto importante condividerne le angosce e incoraggiare a sperimentare il nuovo.

Le pazienti afferenti al gruppo di psicoterapia della gestalt erano seguite con un approccio intergrato: farmacologico psicoterapeutico internistico Il gruppo, chiuso, era inizialmente costituito da 13 pazienti, tutti di sesso femminile. Tre hanno frequentato solo per poche settimane. Ha avuto la durata di nove mesi con incontri settimanali di circa due ore. Per verificare l’efficacia dell’approccio abbiamo messo a confronto il gruppo di psicoterapia con un gruppo di pazienti, in totale 26, di sesso femminile, seguite, nello stesso periodo, solo farmacologicamente.

Approccio farmacologico Approccio integrato Approccio farmacologico pazienti (n=13) pazienti (n=14) sesso età range F 21-50 17-56 età media (DS) 28,4 (8,9) 29,5 (10,7)

Approccio farmacologico continuità assistenziale 76,90% 28,60% Nel gruppo con approccio integrato la continuità assistenziale e il miglioramento della sintomatologia sono risultati più elevati, rispetto al gruppo con solo approccio farmacologico. Approccio integrato Approccio farmacologico continuità assistenziale 76,90% 28,60% drop-out 23,10% 71,40%

Grazie per la cortese attenzione “l’uomo è un onnivoro che si nutre di carne, di vegetali e d’immaginario; l’alimentazione rinvia alla biologia ma, chiaramente, non si limita solo ad essa; il simbolico, l’onirico, i miti e i fantasmi nutrono anch’essi e concorrono a regolare il nostro mangiare” (C. Fischler) Grazie per la cortese attenzione