Embolia polmonare

Embolia Polmonare: definizione Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami, da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare. 95% TVP TVP + EP = Malattia trombo-embolica venosa

SORGENTI EMBOLICHE Arti inferiori 70-90% Addome 10-20% Vena cava superiore 10-20% Sede della trombosi Caratteristiche del trombo Terapia antitrombotica Incidenza/Severità TEP

EMBOLIA POLMONARE EPIDEMIOLOGIA UNA DELLE PIU’ FREQUENTI MALATTIE CARDIOPOLMONARI Incidenza ITALIA: 65.000 nuovi casi x anno Incidenza Paesi Industrializzati 0,5 casi/anno x 1000 abitanti Incidenza TVP annua: 1,0 x 1000

EMBOLIA POLMONARE CLASSIFICAZIONE 2000 “Task Force Eur. Heart Journ” -TEP MASSIVE -TEP NON MASSIVE (sottogruppo sub-massive) 2001 “ANMCO-SIC” - TEP CRITICA - TEP NON CRITICA

fattori di rischio PRIMARI Mutazione del gene per il fattore V Resistenza alla proteina C attivata Mutazione del gene della protrombina Mutazione del gene della proteina C Deficit di proteina S Deficit di Antitrombina III Iperomocisteinemia Anticorpi antifosfolipidi

fattori di rischio SECONDARI Età avanzata Obesità Fumo di sigaretta Ipertensione arteriosa sistemica Chirurgia /immobilizzazione/trauma Contraccettivi orali/gravidanza/postpartum Cancro e chemioterapia per cancro Ictus/traumi del midollo spinale Inserimento di catetere venoso centrale

FISIOPATOLOGIA Conseguenze emodinamiche Conseguenze respiratorie Alterazione emodinamica polmonare Alterata circolazione sistemica Alterata funzione cardiaca Alterazione circolazione coronarica Conseguenze respiratorie Aumento delle resistenze vascolari polmonari Alterato scambio di gas Iperventilazione alveolare Aumento delle resistenze delle vie aeree Diminuzione della compliance polmonare

EMBOLIA POLMONARE DIAGNOSI Clinica (anamnesi, EO) ECG Esami di laboratorio (d-dimero, EGA) RX torace Angiografia Scintigrafia polmonare TC spirale Doppler venoso P. Clinica bassa alta intermedia

SEGNI E SINTOMI Dispnea 82% Frequenza respiratoria > 20 /min 60% Frequenza cardiaca > 100 battiti/min 40% Dolore toracico 49% Sincope 20% Tosse 14% Emottisi 7%

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Infarto miocardico Polmonite Insufficienza cardiaca congestizia Miocardiopatia Ipertensione polmonare primitiva Asma Pericardite Carcinoma intratoracico Fratture costali Pneumotorace Costocondrite Ansia

ECG Blocco di branca destra completo o incompleto Onda S in DI e aVL > 1,5 mm QS in DIII e aVF ma non in DII Inversione dell’onda T in DIII e aVF Zona di transizione spostata verso V5 Asse QRS >90 gradi Basso voltaggio derivazioni arti inferiori

RX TORACE Segno di Westermark (oligoemia focale) Risalita dell’emidiaframma sul lato interessato Versamento pleurico Aumento dei diametri cardiaci

EGA PO2 PCO2 D (A-a) O2 Bassa sensibilità e specificità

D-DIMERO PLASMATICO Prodotto degradazione fibrina Utile solo per escludere EP se è normale Valori > 500 mcg/L Sensibilità 99% Specificità 10 - 40% presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, cancro)

Iter diagnostico proposto No ulteriori accertamenti Seguire pz. per tre mesi Bassa/mod P. Clin D-Dimero NEGATIVO - Seguire pz. per tre mesi Ulteriori accertamenti Alta P. Clin + Terapia

Iter diagnostico proposto - Seguire pz. per tre mesi D-Dimero POSITIVO IMAGING + Terapia

IMAGING NELL’EMBOLIA POLMONARE Rx torace Sensib. Media Specific. Media Studi retrospettivi Angiopneumografia Gold standard ?? Scintigrafia Sensib. 70% Specif. 84% Hoffman. Clin Nucl Med 1994 TC spirale Sensib. 57-100% Specif. 68-100% Safriel. Clin Imag. 2002 Angio RM Sensib. 93% Specif. 94% Matsuoka. J MR Imag. 2001

IMAGING NELLA TVP Eco-color-Doppler Flebografia Gold Standard ?? Sensib. 95% Specific. 99% Lewis. Radiology 1994 Flebografia Gold Standard ?? TC spirale Sensib. 100% Specific. 96% Baldt. Radiology 1996 Flebo RM Sensib. 83-100% Specific. 94-100% Fraser. Ann Intern Med 2002

ANGIOGRAFIA POLMONARE Gold standard Test invasivo, potenzialmente rischioso Test di I livello nei pazienti emodinamicamente instabili Test di conferma se altri NON DIAGNOSTICI in caso di forte sospetto clinico SE 98% SPE 98% Di elezione se indicazione a trombolisi locoregionale embolectomia mediante aspirazione frammentazione meccanica del coagulo

SCINTIGRAFIA POLMONARE consente studio della funzione di ventilazione e perfusione polmonare (s. perfusione sens 92% e spec 87%; s. vent/perf sens 92%, spec 100% e accuratezza dg 93%) …. ma ……

TC SPIRALE indicazioni controindicazioni Ottima sensibilità e specificità Rapidità di esecuzione Elevata risoluzione spaziale indicazioni controindicazioni Dg in pz con elevata P. Clinica Dg in pz con patologie polmonari Dg rapida Controindicazioni angiopneumogr. Allergia MdC iodato Grave I.R. Gravidanza

TAC SPIRALE Più semplice, disponibile ed economica della scintigrafia Visualizzazione diretta trombi, segni indiretti (dilatazione arteria polmonare, versam. pleurico) Evidenzia EP sia centrale, che lobare o segmentaria , problematico il rilevamento di lesioni periferiche SE 55-90%; SPE 80-100% Monitorare la terapia trombolitica

Trattamento e profilassi Medico Chirurgico Interventistico

Terapia medica: obiettivi Riduzione della mortalità Prevenzione delle recidive emboliche Prevenzione della sindrome post-trombotica Raggiungere questi scopi con minimi effetti collaterali Of the four main objectives associated with the treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism, prevention of death is the most important, followed by prevention of the post-thrombotic syndrome.

Classificazione EP Acuta Linee guida ANMCO-SIC, Ital Heart J 2001

Classificazione EP Acuta EP Massiva con shock o sincope EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra EP Minore Based on results of studies by Goldhaber and associates and Nass and colleagues, acute PE can be classified into four categories: massive PE with shock or syncope, major PE with right-ventricular dysfunction, major PE with normal right-ventricular function, and minor PE.60,63 60. Goldhaber. Intern Med. 1999;38:620-625. 63. Nass. Am J Cardiol. 1999;83:804-6, A10. Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

Terapia EP Acuta EP Massiva con shock o sincope Trombolisi o embolectomia EP Submassiva con disfunzione ventricolare destra Anticoagulanti Trombolisi EP Submassiva con normale funzione ventricolare destra EP Minore The treatment of patients with acute PE who fall into the above-mentioned categories is provided in this slide. Patients with massive embolism should be considered for thrombolytic therapy.21,60,61 The treatment of patients with major PE with right ventricular dysfunction is controversial. Dalen recommends anticoagulation for patients with major PE,62 whereas Goldhaber recommends thrombolytic therapy. All authors agree that anticoagulants should be used in patients with major PE and normal right ventricular function and in those with minor PE. 21. Hyers. Chest. 1998;114:561S-578S. 60. Goldhaber. Intern Med. 1999;38:620-625. 61. Goldhaber. Int J Cardiol. 1998;65:S91-S93. 62. Dalen. Arch Intern Med. 1997;157:2550-2556. 63. Nass. Am J Cardiol. 1999;83:804-806, A10. Goldhaber, Lancet 1999; 353: 1386

The role of thrombolytic therapy is much less well established for the treatment of venous thrombosis than for the treatment of pulmonary embolism. Thrombolytic therapy is more effective than heparin in achieving early lysis of venous thrombi15,16, but may not be more effective than anticoagulants in preventing the post-thrombotic syndrome.16 Furthermore, thrombolytic therapy is associated with a much higher risk of major bleeding than use of anticoagulants 15,16 and is more expensive. Thrombolytic therapy appears to be associated with a survival benefit in patients with major PE.17-21 Thrombolytic therapy may also be indicated in patients with PE who are hemodynamically stable but have evidence of right ventricular dysfunction.22 15. Goldhaber. Am J Med. 1984;76:393-397. 16. Hirsh. J Intl J Angiology. 1996;5:522-25 17. Tibbutt. Br Med J 1974;1:343-347. 18. Miller. Br Med J. 1971;2:681-684. 19. Miller. Br Med J. 1971;33:616 20. Anderson. CMAJ. 1992;146:1317-1324. 21. Hyers. Chest. 1998;114:561S-578S. 22. Goldhaber. Lancet. 1993;341:507–511.

Intervallo utile per la Trombolisi Correlazione inversa tra la durata dei sintomi ed il beneficio a breve e lungo termine Per ogni giorno trascorso dall’inizio della sintomatologia si ha una riduzione della riperfusione polmonare pari allo 0.8% La trombolisi deve essere eseguita il più precocemente possibile ma il beneficio supera ancora il rischio entro 14 giorni dall’inizio della sintomatologia Daniels, Am J Cardiol 1997; 80:184

Terapia anticoagulante orale Fase acuta Da iniziare entro 24-48 dall’inizio dell’eparina, embricata con essa per 4-5 giorni Dopo due giorni consecutivi di INR tra 2 e 3 può essere sospesa terapia eparinica

Terapia anticoagulante orale Fase cronica Per almeno tre mesi se TEP con fattori di rischio temporanei Per almeno sei mesi se TVP idiopatica o assenza di TVP documentabile Per almeno dodici mesi o indefinitamente se prima TEP in presenza di fattori di rischio persistenti o se TVP ricorrente

Trattamento Medico Chirurgico Interventistico Fibrinolisi regionale Trombectomia percutanea Interventistico

Fibrinolisi loco-regionale Disostruzione meccanica Terapia interventistica EP Fibrinolisi loco-regionale Disostruzione meccanica Frammentazione PTA Trombo Trombo-aspirazione

Indicazioni per la terapia distrettuale EP centrale massiva EP recente Condizioni cliniche critiche

• Tempi di esecuzione molto brevi con rapida rivascolarizzazione polmonare • Mortalità < dell' intervento chirurgico in CEC • Possibile in pazienti con controindicazione alla chirurgia

PREVENZIONE PRESIDI MECCANICI: Calze elastiche a compressione graduata Compressione pneumatica intermittente Filtro cavale PRESIDI FARMACOLOGICI: Eparina non frazionata 5000 U 2-3 volte al dì per via sottocutanea Eparina a basso peso molecolare (effetto dose-risposta più prevedibile, emivita plasmatica più lunga, minor rischio di sanguinamento)

Rischio tromboembolico paziente chirurgico paziente internistico basso molto elevato moderato elevato

Classificazione del rischio tromboembolico Basso Chirurgia minore in pz < 40 anni senza fattori di rischio, TURP Malattia infiammatoria acuta, allettamento< 3 giorni, età < 65 anni senza altri fattori di rischio Moderato Chirurgia minore in pz con altri fattori di rischio Chirurgia maggiore in pz < 40 anni senza altri fattori di rischio Chirurgia artroscopica del ginocchio o traumi minori degli arti inferiori con fattori di rischio Malattia infiammatoria acuta, allettamento > 3 giorni, con età > 65 anni o con altri fattori di rischio Elevato Chirurgia maggiore in pz >60 anni o in pz > 40 anni con altri fattori di rischio Patologia medica ad alto rischio, allettamento > 3 g Molto elevato Chirurgia maggiore in pz > 40 anni con pregressa malattia tromboembolica, trombofilia, politrauma, protesi d’anca o ginocchio, chirurgia per frattura d’anca, traumi spinali

Filtro cavale: Dispositivo meccanico che, impiantato a livello della VC, impedisce la migrazione degli emboli verso il circolo polmonare o ne determina la frantumazione a dimensioni non significative.

Indicazioni al filtro cavale Controindicazioni alla terapia anticoagulante in pazienti con TVP e/o EP EP durante trattamento anticoagulante Pazienti chirurgici ad alto rischio di EP Trombosi iliaco-cavale flottante