Il FEGATO è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg): 1,5-2,5% della massa magra non è facilmente esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

Cellule del Fegato cellule parenchimali (65% volume del fegato) = epatociti cellule non parenchimali (20% volume del fegato)=cellule endoteliali cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer cellule stellate o cellule di Ito cellule dei dotti biliari.

Circolazione epatica Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue refluo dall’intestino) Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene i prodotti dell’assorbimento digestivo La pressione del sangue nella vena Porta è mediamente di 8 mmHg, mentre la pressione nella vena epatica è mediamente 0 mmHg, quindi il sangue circola agevolmente attraverso il lobulo epatico. Se vi è un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena Porta può aumentare fino a valori intorno a 20-30 mmHg con conseguente dilatazione a monte lungo il tragitto di minor resistenza ( reticolo venoso superficiale, varici).  

Il sangue proveniente dalla vena porta scorre nelle venule portali e da qui, attraverso i sinusoidi venosi, affluisce alla vena centrale del lobulo epatico afferente delle vene epatiche Le cellule epatiche costituiscono circa il 60% del fegato ed hanno una vita di circa 150 giorni. L’epatocita presenta tre superfici: una in rapporto con i sinusoidi e gli spazi del Disse ( che sono gli spazi tra cellule dei sinusoidi ed epatociti ) la seconda in rapporto con i canalicoli biliari e la terza in contatto con le membrane di epatociti adiacenti. I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente dal sangue venoso portale ( in particolare batteri della flora del colon).

IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI FUNZIONE VASCOLARE, deposito del sangue FUNZIONE SECRETORIA, secrezione della bile FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano

IL FEGATO - le funzioni 1) produce la bile che serve ad emulsionare i grassi per facilitarne la digestione da parte degli enzimi. La bile viene conservata nella cistifellea, che si svuota ne duodeno ad ogni pasto 3) elimina gli amminoacidi in eccesso e li utilizza per produrre energia; in questo modo però si forma dell'azoto di scarto che il fegato trasforma in urea 4) elimina e distrugge alcune sostanze tossiche introdotte nell'organismo attraverso l'alimentazione; 5) produce il fibrinogeno, una proteina indispensabile alla coagulazione del sangue, nel caso di ferite 6) distrugge i globuli rossi vecchi e recupera il ferro che contengono.

Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio (gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).   Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi (degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo. Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e provvede alla sintesi di alcuni fattori della coagulazione (fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).

3) sintesi delle proteine del plasma   Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo delle proteine che potremo così riassumere:   1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere utilizzati a scopi energetici 2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai batteri intestinali 3) sintesi delle proteine del plasma 4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici

Lipidi presenti nel plasma (come lipoproteine) Colesterolo Esteri del colesterolo Trigliceridi Fosfolipidi Classificazione delle lipoproteine Chilomicroni LDL: low density lipoprotein VLDL: Very low density lipoprotein HDL: high density lipoprotein

Esami biochimici di laboratorio Individuare la presenza di una malattia del fegato Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato - danno epatocellulare, - colestasi, - alterazione delle sintesi epatiche, - disordini metabolici - infezioni e neoplasie, etc. 3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche 4. Valutare la risposta al trattamento

Funzione di detossificazione e escrezione: Bilirubina prodotto di degradazione dell’emoglobina (200-300 mg/die) principale pigmento della bile si forma nei macrofagi di milza e midollo dalla emoglobina (Fe riciclato!) bilirubina (insolubile!) veicolata dall’albumina raggiunge il fegato, viene coniugata con ac. glucuronico (bil. diretta) ed escreta nella bile  intestino  feci batteri intestinali ossidano bil. a urobilinogeno urobilinogeno è in parte riassorbito dal circolo entero-epatico e finisce nelle urine (urobilina) Valori di riferimento bilirubina tot. 0.2-1 mg/100ml siero (3-17 M); assente nelle urine indiretta (= non coniugata) 0.7-0.8 mg/100ml (3-14 M) diretta (= coniugata) 0-0.2 mg/100ml (0-3 M)

Il segno + precoce di ittero sono le sclere giallognole  Urine scure per elevato contenuto di urobilina 

Cause e tipo di bil. aumentata Quando bil >2 mg/dl compare ittero Tipo di ittero Cause e tipo di bil. aumentata Pre-epatico Emolisi (  produzione bilirubina)  bil non coniugata (indiretta) Epatico Deficit cong. Glucuronil-transferasi; insufficienza epatica; necrosi epatica; epatopatie acute e croniche; neoplasie primitive e secondarie  bil non coniugata (indiretta) Post-epatico Ostruzione biliare  bil coniugata (diretta) Neonatale Fisiologico x demoliz. eritrociti e insufficiente coniugaz. epatica (1% dell’attività enzimatica dell’adulto)  bil non coniugata (indiretta) transitorio (3-5 gg) con bil  6-7 mg% fototerapia se bil >15 mg/dl (isomerizzaz. e ciclizzaz.  solubilità) (ev. exanguinotrasfusione) Aumenta in malattie emolitiche (incompatibilità Rh/AB0, deficit G6PD), epatopatie, pre-termine gravi conseguenze neurologiche ittero non trattato da precipitaz. bil. nei nuclei della base cranica!

Sintesi di proteine epatiche 6-8 g/100 ml di plasma Albumina  (ma emivita ca. 20 gg.) Gammaglobuline  policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive  IgG > epatite autoimmune  IgM > cirrosi biliare primitiva  IgA > epatopatia alcoolica Fattori della coagulazione  protrombina  fibrinogeno

Enzimi in chimica clinica La comparsa di attività enzimatiche intracellulari nel siero indica un danno tessutale e talvolta il tipo di enzima consente di identificare il tessuto danneggiato. Alcuni enzimi sono infatti presenti in forme diverse (isoenzimi) in tessuti diversi. Lattico deidrogenasi (LDH), alanina transaminasi (ALT o GPT) e aspartato transaminasi (AST o GOT) e creatin-chinasi (CK) sono tra gli enzimi più utili per fare diagnosi di danno tessutale specifico (epatico o muscolare). LDH è un enzima diffuso in tutte le cellule, per cui il suo aumento nel siero è una indicazione aspecifica di danno tessutale: maggiori indicazioni però si ottengono dall’analisi del tipo di isoenzima aumentato. LDH-1 (HHHH) cuore; LDH-2 (HHHM) cuore, eritrociti, rene; LDH-3 (HHMM) polmone, linfociti; LDH-4 e 5 (HMMM / MMMM) fegato e muscolo sch. (valori normali 100-200 U/l)

Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico AST (SGOT) mitocondriale 5-35 U/L Anche in muscolo/cuore Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo ALT (SGPT) citosolica + specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite AST/ALT  1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!) GT trasporto aa. polo biliare 5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasie epatiche prim. o metast. Aumenta in parallelo con ALP Screening alcolismo (con MCV) ALP fosfatasi alcalina 30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento, fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee

Modificazione delle proteine del siero in alcune epatopatie Patologia Albumina -globuline -globuline -globuline Epatite acuta N o poco  N o poco  Poco   Epatite cronica Attiva (autoimmune)  N  Cirrosi  Ostruzione biliare extraepatica

Coagulopatie in corso di epatopatie croniche Patologia epatica Test Risultato Colestasi Bilirubina  ALP GT Colesterolo Danno epatocellulare ALT AST Albumina  PT Coagulopatie in corso di epatopatie croniche DIC (disseminated intravascular coagulation) o CID (coagulazione intravasale disseminata):  PT (tempo di protrombina) ;  piastrine; presenti prodotti di degradaz. fibrina

Malattie del fegato: epatiti L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato che può avere cause diverse: virali o tossiche. E’ associata ad un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno da una completa assenza di sintomi, all’ittero, alla insuffcienza epatica. Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili dell’epatite.

Malattie del fegato: epatiti Epatite A (HAV) L’Epatite A è causata da un virus ad RNA virus appartenente alla famiglia degli enterovirus. La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione di cibi o liquidi contaminati dal virus. E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa igiene sanitaria. La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi provenienti da acque contaminate. E’ frequente la trasmissione attarverso il contatto diretto, raramente attraverso il sangue. L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane. E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani adulti. La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.

Malattie del fegato: epatite B Epatite B (HBV) L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La particella è composta come segue: HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno del nucleo). HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di rivestimento). HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria per la replicazione del virus. Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici: Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente indica guarigione e sviluppo dell’immunità. Anti-Hbe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere presente in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato (Hbe Ag minus).

Malattie del fegato: epatite B La trasmissione dell’infezione avviene: attraverso il sangue (percutanea e permucosa). attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento. Attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni vaginali. I gay sono soggetti ad alto rischio di infezione. Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi. Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo. La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10% progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore asintomatico. In alcuni paesi del mondo è la causa più frequente di cirrosi e di epatocarcinoma.

Malattie del fegato: epatite C Epatite C (HCV) Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad RNA. Esistono almeno 6 genotipi principali La trasmissione in molti casi avviene attraverso il sangue o attraverso trasfusioni, solitamente da donatori di sangue a pagamento. Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in dialisi renale e nel personale addetto. Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali. Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi. Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi. E’ presente in tutte le classi di età. Molto comune è la forma di epatite post trasfusionale. Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche.

Malattie del fegato: epatite Delta Epatite D (HDV, Epatite Delta) Il virus dell’epatitis D non possiede RNA, per cui può replicare solo in presenza del virus dell’epatite B. Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una malattia B cronica. Non può presentarsi in assenza dell’HBV. L’infezione può essere acuta o cronica. Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV. Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni. La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio Oriente e nel Sud America. E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla mortalità estremamente elevata.

Malattie del fegato: epatite E Epatite E (HEV) Recentemente identificata come un virus a RNA a singola elica. La modalità di trasmissione è fecale-orale. Incubazione è la stessa dell’HAV. E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e Centro- America, ma può essere trovato in coloro che hanno viaggiato di recente in queste aree e può essere più comune nei giovani adulti e più severo in donne in gravidanza.

Manifestazioni Cliniche delle epatiti Possono essere del tutto asintomatiche Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi sono aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea, febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite, angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash cutanei, vasculiti. Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai quadranti alti dell’addome I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.

Manifestazioni Cliniche delle epatiti La epatite A e B possono evolvere in rari casi in insufficienza epatica fulminante, anche chiamata epatite fulminante Le epatiti B e C possono cronicizzare (asintomatica). La superinfezione di un’epatite B cronica da parte del virus Delta, causa improvviso peggioramento delle condizioni del paziente ed accelera la progressione verso la cirrosi.

Gestione del paziente con Epatite virale Tutti i tipi di epatite Valutare dello stato generale del paziente. Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicazioni pericolose per la vita (crollo del tempo di coagulazione, comparsa di segni di Encefalopatia). Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso contenuto di grassi e proteine (in caso di rischio di encefalopatia) Iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (in flebo schermate) di Vitamina K se il tempo di protrombina è prolungato. Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli esami di laboratorio e dallo stato generale. Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario). Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività fisica.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale Valutazione infermieristica ittero e/o di segni di grattamento idratazione segni di coagulopatia alterazioni del comportamento e della ideazione in relazione alla comparsa di encefalopatia epatica. Verifica e registrazione delle evacuazioni e della diuresi (soprattutto nei pazienti itterici) Interventi infermieristici Mantenere uno stato di nutrizione adeguato Assumere pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed una dieta a basso contenuto di grassi. Evitare grandi quantità di proteine durante la fase acuta di malattia. Somministrare o insegnare automedicazione di antiemetici come prescritto. Evitare i fenotiazinici, come la clorpromazina, che hanno un effetto colestatico e possono causare o peggiorare l’ittero.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale Mantenere un adeguato intake di liquidi Offrire spesso liquidi per via orale come tollerato. Somministrare i liquidi per via endovenosa per pazienti con inabilità a tollerare liquidi per via orale orale. Monitorare le entrate e le uscite Adeguato mantenimento del riposo e dell’attività Promuovere periodi di riposo durante la fase sintomatica, secondo il livello della astenia Offrire l’appoggio emotivo ed attività diversive quando il recupero e la convalescenza sono prolungate. Incoraggiare il recupero graduale delle attività e dell’esercizio fisico lieve durante la convalescenza.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale Prevenzione del contagio Istruire il paziente sulla malattia stessa e sulle modalità di trasmissione. Enfatizzare la natura autolimitante della maggior parte delle epatiti e la necessità, in seguito, di eseguire prove di funzione epatica. Enfatizzare la cura dell’igiene personale e del proprio ambiente. Prevenzione e Controllo del Sanguinamento Controllare ed insegnare al paziente a controllarsi e riferire qualsiasi segnale di sanguinamento. Evitare traumi che possono provocare contusioni, limitare le procedure invasive se possibile, e mantenere una pressione adeguata.

Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale Monitorare i Processi del pensiero Esaminare i segnali di encefalopatia: letargia e sonnolenza con leggera confusione ed i cambiamenti di personalità, come attività sessuale aggressiva o eccessiva, perdita delle normali inibizioni. La letargia si può avvicendare con l’eccitabilità, l'euforia o il comportamento indisciplinato. Esaminare i peggioramenti della condizione, dallo stupore al coma; stimare gli asterissi, i movimenti irregolari delle mani distese in posizione di dorsi – flessione (flapping). Controllare la temperatura corporea Controllare le evacuazioni e l’apporto proteico Evitare la somministrazione di farmaci precipitanti (tranquillanti, diuretici, etc)

“Imaging” radiologico Ecografia e ecocolordoppler TC RMN Colangio-RMN ERCP (endoscopia retrograda coledoco-pancreatica)

ECOGRAFIA Indagine non invasiva di prima scelta Dimensioni del fegato Ecogenicità del parenchima (steatosi, cirrosi, etc.) Noduli, masse e cisti epatiche Studio della colecisti e delle vie biliari intra- e extraepatiche Calibro e direzione del flusso ematico delle arterie e vene sovra-epatiche e della vena porta Presenza di ascite e splenomegalia Guida per biopsia percutanea