PER L’ISTRUZIONE SCOLASTICA SECONDARIA DI SECONDO GRADO ASL Sa 1 VALORIZZAZIONE DELLE RISORSE UMANE CORSO DI FORMAZIONE IN BIOETICA PER L’ISTRUZIONE SCOLASTICA SECONDARIA DI SECONDO GRADO VI LEZIONE CENTRO DI CULTURA BIOETICA DIOCESI DI NOCERA-SARNO

La FIVET E' la tecnica basilare di Riproduzione Assistita Ad essa si ricorre nei casi di : infertilità tubarica infertilità inspiegata infertilità maschile moderata. Perché si fa: Per far superare all'embrione l'ostacolo di tube assenti, chiuse o danneggiate. Per avvicinare al massimo gli spermatozoi migliori all'ovocita da fecondare. Quando altre tecniche più semplici hanno fallito.

Il luogo naturale della fecondazione

La FIVET Come si fa (4 fasi): 1) Stimolazione ovarica intensa per far sviluppare un maggior numero di follicoli . Il monitoraggio richiede in questo caso un numero elevato di ecografie e prelievi di sangue.  2) Prelievo degli ovociti (pick-up). Introdotta la sonda vaginale (la stessa usata per il monitoraggio follicolare) si pungono i follicoli ovarici mediante un ago connesso alla sonda in modo preciso: la traiettoria dell'ago può essere così perfettamente seguita sullo schermo. Centrati i follicoli si aspira il liquido in essi contenuti, che viene immediatamente esaminato in laboratorio per il recupero degli ovociti. Questa procedura è ambulatoriale, si esegue in anestesia locale o con una leggerissima anestesia completa e dura 10-15 minuti. Dopo il prelievo la paziente rimane sotto osservazione 1 - 2 ore prima di tornare a casa

La FIVET 3) Inseminazione e fecondazione. Gli ovociti vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità immersi in un liquido speciale di coltura e trasferiti per alcune ore in un particolare incubatore a 37° (la temperatura corporea della donna). Successivamente gli ovociti vengono inseminati ossia vengono messi a contatto con gli spermatozoi. La loro preparazione è simile a quella descritta per l'inseminazione intrauterina Con l'ingresso di uno spermatozoo nell'ovocita inizia il lungo processo di fecondazione che dopo circa 20 ore porterà alla fusione del "pronucleo" materno e di quello paterno: a seguito di ciò si forma lo "zigote" cioè l'embrione costituito da una sola cellula. Dopo circa 44 ore dal prelievo degli ovociti l'embrione, che a questo punto di norma raggiunge lo stadio di 2-4 cellule, è pronto per essere trasferito nell'utero della donna. Il transfer può essere eseguito anche ad uno stadio più avanzato di sviluppo embrionale, fino a 5 o 6 giorni dalla fecondazione ("blastocisti“) In pratica si cerca di ottenere la fecondazione di più ovociti in modo da trasferire più embrioni per aumentare le probabilità di gravidanza.

La FIVET 4) Trasferimento degli embrioni (transfer). Viene effettuato in genere due o tre giorni dopo il prelievo ovocitario. E' una procedura molto semplice per la donna ma di massima attenzione per il medico e somiglia molto a quella dell'inseminazione intrauterina. Uno o più embrioni, sospesi nella goccia di uno speciale liquido sono aspirati in un tubicino di plastica (catetere) e delicatamente inseriti nell'utero. Il procedimento non è doloroso e richiede una decina di minuti. Dopo 30-60 minuti di riposo la paziente può tornare a casa. Nei giorni successivi al transfer si può continuare una vita normale. Dopo 10-12 giorni è possibile eseguire il test ematico di gravidanza (beta -HCG nel sangue).

La FIVET

La FIVET I risultati: L'argomento dei risultati della FIVET è complesso e delicato. Infatti essi dipendono da molti fattori, quelli più importanti sono: la qualità del Centro e le caratteristiche della coppia, in particolare l'età della donna. Le percentuali di gravidanze concluse con la nascita di bambini per tentativo di FIVET effettuato possono variare molto . Dai dati raccolti nei Centri europei di Riproduzione Assistita si calcola una media del 23,2 %. Tuttavia se consideriamo tutti gli embrioni trasferiti in utero, solo il 19% di essi danno origine a gravidanze e di queste giungono felicemente a termine il 10 – 15% (cioè il 10-15% degli embrioni impiantati, senza contare quelli congelati, non riportati nelle statistiche) Dopo i 35 anni di età i risultati si riducono molto ed ancor più dopo i 40 le probabilità complessive di avere un figlio per una coppia aumentano con il numero di tentativi eseguiti   Impegno richiesto alla coppia: Sostenuto

La FIVET I rischi: A carico della madre: sindrome da iperstimolazione ovarica, possibile grave complicanza che può portare a shock, ictus, etc. Non è ancora chiaro il rapporto tra iperstimolazione ovarica ed insorgenza di tumori mammari ed ovarici. A carico dell’embrione (e del feto): difficoltà di impianto per l’embrione in utero, legate sia ad anomalie cromosomiche (indotte dal terreno di coltura?) che alla mancata preparazione della mucosa uterina all’annidamento embrionale. Nella FIVET sono inoltre più frequenti le alterazioni cromosomiche e ciò è stato messo in relazione alla iperstimolazione ormonale e all’uso di tecniche micromanipolative (microchirurgia a carico della cellula – uovo, nella cui parete è aperto un varco per consentire allo spermatozoo, incapace per carenze enzimatiche, di penetrarvi). Come conseguenza di tutte queste cause si ha un’alta incidenza di aborti spontanei. Altre complicanze: aumento del numero delle gravidanze ectopiche (impianto dell’embrione in sedi extrauterine con pericolo di emorragie gravi per la madre); aumenta sensibilmente il numero delle gravidanze multiple (dall’1,25% al 4,3 – 22% a seconda delle statistiche esaminate) con incremento degli aborti spontanei o provocati da soppressione “terapeutica” di alcuni embrioni (per aumentare la possibilità di sopravvivenza degli altri e per ridurre i rischi alla madre). Rare le infezioni pelviche. Di norma, nella sequenza naturale degli eventi del ciclo mestruale, l’embrione arriva in utero dopo che gli estrogeni hanno stimolato l’attività proliferativa e la vascolarizzazione dell’endometrio ed il progesterone, prodotto dal corpo luteo, ha preparato la parete uterina all’impianto della blastocisti. I farmaci somministrati nella FIVET per l’induzione dell’ovulazione causano un livello di estrogeni nel sangue pari a 3 – 6 volte quello fisiologico che impedisce un’adeguata produzione di progesterone.

Fivet omologa: i punti nodali Elevata perdita di embrioni: • da alta percentuale di alterazioni cromosomiche negli ovociti ottenuti con ovulazione indotta • da asincronia tra sviluppo embrionale e preparazione dell’endometrio • dall’aumento delle gravidanze ectopiche • da gravidanze multiple (transfer multiplo) • da surplus embrionale Dissociazione tra dimensione unitivo-affettiva e dimensione procreativa Perdita totale di embrioni: 93-94%. Con ICSI (Intracitoplasmatic Sperm Iniection) le % di successo salgono al 45%. L’alta percentuale di insuccesso riguarda non tanto la fecondazione, quanto lo sviluppo dell’embrione, esposto ad alto rischio di morte in tempi brevissimi (per aberrazioni cromosomiche e parto prematuro). Prima dell’approvazione della legge 40 del 19/02/2004 si poducevano molti embrioni per garantirsi una riserva in caso di insuccesso. La percentuale di annidamento, infatti, è molto bassa (1 o 2 su 10). Il surplus poteva essere congelato (anche per ridurre il problema dell’asincronia emrione/utero), eliminato, utilizzato per la sperimentazione (es. cellule staminali), per l’industria (es. produzione di cosmetici) o per trasferimento in altra donna. SI PONE IL PROBLEMA DEL DIRITTO ALLA VITA DELL’EMBRIONE (PERSONA). Sindrome da iperstimolazione ovarica: da forme lievi, che richiedono solo una stretta osservazione e un trattamento sintomatico, a forme severe con shock, ictus, ascite , idrotorace, malattie tromboemboliche, ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome). Possibile causa delle alterazioni cromosomiche: dosi e modalità di somministrazione del clomifene citrato o dell’hMG (gonadotropine umane menopausali). L’uso di teniche di micromanipolazione (specialm. ICSI) aumenta le alteraz. Genetiche? (acceso dibattito). Asincronia dello sviluppo endometrio/embrione: dosi elevate di estrogenni (3 – 6 volte i livelli fisiologici) causano effetto abortivo mediante l’azione luteolitica e mediante un’alterazione dell’equilibrio metabolico cellulare con arresto della maturazione dell’endometrio. L’80-90% degli ovuli sono fecondati, ma di essi si impiantano solo il 6-10%. Tuttavia l’uso del clomifene citrato, che ha azione anti-estrogenica, bloccherebbe tale effetto. Aumento delle gravidanze ectopiche: media di incidenza del 5,5 ca sia per Gift che Fivet (il doppio di quanto avviene in natura: 2.8%). Gravidanze multiple (sia Gift che fivet): è in ragione del numero di ovuli trasferiti nelle tube (embrioni in utero per fivet). Il numero di gravidanze può aumentare anche in seguito a divisione gemellare dell’embrione o a causa di ovociti maturi non aspirati dopo induzione e pervenuti naturalmente in utero. Sintomi: anemia, preeclampsia, idroamnios, parto prematuro, etc. In alcuni casi si ricorre all’aborto selettivo (o riduzione fetale) per ridurre i rischi della madre e del feto. Talora si ha esito abortivo spontaneo. In natura l’incidenza di gravidanze bigemellari è del 1,25%, trigemellari dello 0,01%. A seconda delle statistiche, tale incidenza sale per la Gift dal 7,1 al 23% e per la Fivet dal 4,3 al 22%. Prima della legge 40 l’équipe medica decideva del destino diverso da attribuire agli embrioni disponibili: può uno scienziato decidere sul destino di un essere umano, attribuendo valori diversi agli embrioni? Anche il transfer multiplo di embrioni è da considerare un aborto diretto (non come fine, ma come mezzo), poiché chi opera il transfer sa con certezza di utilizzare un “rimedio umano” – non farmacologico o chirurgico- che comporta la perdita certa di alcuni embrioni (uso strumentale di alcuni embrioni in funzione di quelli che sopravviveranno). Il fine non giustifica i mezzi. Inoltre la persona umana non può mai essere mezzo (si ritorna al problema dell’embrione e della persona). (Nell’aborto indiretto si ci rifà ad azioni di duplice effetto, in cui l’effetto negativo non è uno strumento per ottenere l’effetto positivo). Abbiamo detto che non si può applicare alla Fivet il principio del duplice effetto. La deontologia medica potrebbe considerare lecita una tecnica che comporta un rischio così alto solo in un caso: se l’alternativa è la morte certa a breve scadenza. In tal caso è giustificato il ricorso ad un presidio terapeutico che comporta grave rischio. Ma la fivet non è un presidio terapeutico, né si configura come extrema ratio in una situazione di grave pericolo. Il desiderio di paternità/maternità, per quanto legittimo, non può giustificarsi eticamente se mette in gioco la vita di terzi. La vita umana non è una risorsa disponibile per la soddisfazione dei desideri degli altri, tale da porla in una situazione di estrema precarietà di sopravvivenza. Surplus embrionale: Si procede alla fecondazione di più embrioni a causa della bassa % di annidamento. Ciò crea problemi etici e giuridici. Soluzioni: 1) eliminazione 2) sperimentazione 3) industria (cosmetici) 4) fivet eterologa 5) congelamento. IL TEMA: L’EMBRIONE E’ PERSONA?

Fivet eterologa Una “cooperativa di genitori” La donazione: • di sperma • di ovulo • di embrione Il ricorso alla madre sostitutiva E’ difficile eliminare il donatore o la donatrice dal mondo della FIVET, cosa già successa con l’inseminazione artificiale (ma non in Italia, dopo la legge 40). La fecondazione artificiale eterologa crea una sorta di cooperativa di genitori che sconvolge la fisionomia originale della paternità e della maternità. Il figlio viene privato dell’identità personale e familiare, che necessita, per essere costruita, del rapporto con i propri genitori. Per non parlare del caso di una single, in cui parte dell’identità del figlio è volutamente negata.. La modalità più diffusa è la donazione di sperma, praticata su larga scala in tutti i centri di procreazione assistita.. E’ più raro il dono di un ovulo sia per la maggiore difficoltà del prelievo che per la necessità di conoscere la donatrice, dal momento che l’ovulo non può essere congelato. Lo sperma esprime ciò che di più personale c’è nell’uomo. Nello sperma culmina l’atto sessuale e per suo tramite si realizza in maniera più totale e completa il dono che lo sposo fa alla sposa della sua persona. E’ un dono di altissimo significato che coinvolge la sposa che è madre in virtù della propria apertura totale e dell’accoglienza di questo dono che genera ancora un nuovo dono, il figlio. Spermatozoo ed ovocita sono il segno tangibile dell’unione e della donazione reciproca degli sposi, ed essi sono tanto più segno perché si fondono in una sola dimensione, in una sola nuova persona. La motivazione prevalente del donatore è di natura economica; egli vende la quintessenza della sua persona, cosa che equivale ad un suicidio morale. Non è possibile la donazione di ovociti congelati. E’ stato tentato il congelamento di ovociti che ha comportato un’alta % di embrioni malformati. Ciò è dovuto al fato che l’ovocita maturo ha i cromosomi dispiegati a costituire il fuso della II divisione meiotica(stato di metafase), cosicché basse temperature e sostanze utilizzate per congelare causano la distruzione delle proteine cui sono legate i cromosomi. Questi si disperdono e causano gravi alterazioni genetiche. Sono in corso studi per il congelamento degli ovociti immaturi (stadio di profase I) che eviterebbe il danneggiamento. Il seme maschile può essere congelato per molto tempo senza problemi. Si ricorre al donatore in caso di aspermia, oligoaspermia, o tare genetiche dell’uomo, in concomitanza di una patologia della donna (es. occlusione tubarica) che giustifichi il ricorso alla fivet. In caso di anovulazione o insuccesso di gift e fivet si ricorre alla donazione di embrioni ottenuti da precedente fivet o da washing-out (prima dell’impianto) e congelati. LA MATERNITA’ SURROGATA Se vi è patologia dell’utero, per cui la donna può concepire, ma non può gestare, si ricorre alla madre sostitutiva (utero in affitto). Il bambino è visto come strumento in vista di una ricompensa (annunci su riviste e tv). Anche nel caso in cui è reso un “servizio”, non si tiene conto della vita relazionale che si è instaurata tra madre e figlio durante la gravidanza, relazione che viene poi stroncata dopo la nascita. Il nascituro riceve nutrimento e comunicazioni vitali (es.ormonali), con conseguenze anche a livello psichico, dalla madre surrogata. Alla nascita, viene negato poi al figlio il diritto, in quanto persona, di conoscere i suoi genitori e di identificarsi in essi. Bambini non sani sono stati rifiutati alla nascita (perché pagare un prodotto non soddisfacente?). Ma anche la donna diventa uno strumento, è ridotta al ruolo di incubatrice (mercificazione del suo corpo), anche lei subisce il trauma dell’interrotta relazione col bimbo che ha gestato e numerosi sono i casi di rifiuto di rendere il figlio alla coppia committente. Una volta stabilito il ricorso alla fivet, si vorrà non solo il figlio, ma, sempre più frequentemente, un certo tipo di figlio (selezione eugenica). Inoltre, il ricorso alla Fivet comporta l’impegno ad adoperarsi perché nasca un figlio sano, senza tare ereditarie (aborto diretto). Nell’Assemblea Parlamentare del Consiglio d’Europa del 22 settembre 1981 fu presentata una relazione da M. Tabone in cui si sottolineava che la decisione della donna di avere un figlio senza conoscere l’identità del donatore fa della procreazione un gesto irresponsabile ed egoista che modifica sostanzialmente la struttura della società, ostacola l’unione dei figli ai genitori, crea orfani con padri vivi, esime il donatore dalla responsabilità legata alla paternità. Viene prospettato un indebolimento dell’istituzione familiare e il cammino verso una società in cui tutti sarebbero figli di uno Stato anonimo. Mette in discussione il potere del medico di scegliere chi sarà il padre, cosa che rivoluziona le strutture morali e sociali del comportamento sessuale. Denuncia l’insensibilità verso i problemi psicologici del figlio nato dal desiderio di maternità di una donna sola (persona come mezzo per soddisfare questa esigenza).

La Fivet eterologa: conseguenze per l’unità coniugale e parentale (dissociazione genitorialità/coniugalità ad opera del donatore) per l’identità biologica, psicologica e giuridica del nascituro Casi particolari: • fecondazione post-mortem • consanguineità la prospettiva eugenistica (I – II – III liv.) UNITA’ CONIUGALE: con la fivet, nell’ambito del matrimonio essere genitori equivale solo in parte all’essere coniugi (dissociazione genitorialità/coniugalità ad opera del donatore). Nel caso dell’adozione il figlio nasce in modo del tutto naturale ed è solo l’educazione che viene affidata alla coppia che, in questo compito, si trova in una situazione del tutto paritaria. L’adozione è un bene che vuol rimaginare una ferita già inferta; la fivet eterologa la infligge consapevolmente. Nel caso della donazione (carità – solidarietà) non viene donato un organo salva-vita che non infrange alcuna unità (l’organo donato è per la conservazione dell’unità vitale del singolo individuo), ma che, al contrario, coinvolge il rapporto di coppia; se volessimo legittimare questo tipo di “dono”, dovremmo ugualmente legittimare una relazione extraconiugale che entrasse in questo contesto. C’è chi afferma che è padre chi vuole il figlio e stabilisce con lui un legame affettivo; in tal caso il donatore sarebbe “uno che presta un servizio” (J L Clement). Il fatto stesso che tutti concordino sulla necessità dell’anonimato non sconfessa l’affermazione di Clement? Se è un servizio generoso e che non dà fastidio, perché non ringraziare il donatore? Anche se il marito non è apertamente geloso del donatore anonimo, lo sarà anche a livello inconscio? E il figlio non resta “figlio di padre ignoto”? La dissociazione coniugalità/genitorialità si accentua nel ricorso alla madre sostitutiva. IDENTITA’ DEL CONCEPITO: L’identità biologica non coincide con quella sociale. Ognuno ha il diritto di conoscere di chi è figlio, sia per motivi psicologici che di salute. Sperma ed ovulo esprimono una genealogia: saputo della Fivet eterologa, il figlio scoprirà di avere un genitore putativo e vorrà conoscere le proprie origini. L’anonimato del donatore infligge al figlio una ferita dalle conseguenze psicologicamente imprevedibili. Le legislazioni che consentono la fivet eterologa richiedono: l’anonimato del donatore, l’irrevocabilità del consenso del coniuge sterile, la negazione del disconoscimento di paternità (maternità). In questi casi dovrebbe essere almeno salvaguardato il diritto del figlio di conoscere, dopo i 14 anni, il genitore biologico e la possibilità di optare per il disconoscimento del padre legale con la contestuale dichiarazione giudiziale di paternità nei confronti del padre naturale. Casi particolari: 1) fecondazione post-mortem del marito (seme congelato, in fivet omologa) o della coppia committente (maternità surrogata o embrioni congelati e non ancora impiantati). Sono i “figli dell’aldilà” che generano complicati aspetti giuridici, anche in merito all’eredità. 2) Fecondazione di ovuli di diverse donne con un solo seme, con possibilità di matrimoni tra consanguinei, con conseguenze giuridiche ed aumentato rischio di malattie genetiche. 3) Figlio commissionato da una coppia di omosessuali, con ricorso a madre sostitutiva (omosex.uomini) o anche a clonazione. LA PROSPETTIVA EUGENISTICA Una volta stabilito il ricorso alla fivet, si vorrà non solo il figlio, ma, sempre più frequentemente, un certo tipo di figlio (selezione eugenica). Inoltre, il ricorso alla Fivet comporta l’impegno ad adoperarsi perché nasca un figlio sano, senza tare ereditarie (aborto diretto). Selezione dei donatori presenti nelle banche del seme, se non altro per avere un figlio il più possibile somigliante al padre putativo (eugenismo di I livello). Con la Fivet e la diagnosi di preimpianto si è dato nuovo impulso all’eugenismo (II livello o eugenica negativa, con l’eliminazione degli embrioni difettosi). Il III livello di eugenismo, detto positivo, si serve dell’ingegneria genetica per programmare un individuo su misura. Infine, ricordiamo la riduzione fetale in utero per ridurre i rischi materni di una gravidanza plurigemellare legata alla farmacoinduzione e per aumentare le possibilità di sopravvivenza degli embrioni residui.

La possibilità di decidere Diagnosi pre-impianto Riduzione fetale

Legge 40 del 19/02/2004: i punti salienti DELLA LEGGELA LEGGE Assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito E' vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo. Possono accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in eta‘ potenzialmente fertile, entrambi viventi Sono vietati: a) la produzione di embrioni umani a fini di ricerca b) ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti, ad eccezione degli interventi aventi finalita' diagnostiche e terapeutiche c) interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o di scissione precoce dell'embrione o diectogenesi sia a fini procreativi sia di ricerca; d) la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie diversa e la produzione di ibridi o di chimere E' vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni Le tecniche di produzione degli embrioni, …non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre DI CHI LA CONTESTAOPPONE L’embrione diventa soggetto giuridico beneficiario di diritti. L’ I.V.G. può prefigurarsi come omicidio? Le coppie affette da malattie genetiche, le più bisognose, restano escluse in quanto non possono ricorrere a donatori Il limitare la fivet a coppie sposate o conviventi di sesso diverso propone un modello di relazione tra i sessi patriarcale ed anacronistico In caso di insuccesso la donna deve subire una nuova stimolazione ovarica L’embrione, una volta formato, deve essere impiantato in utero anche se affetto da gravi patologie E’ lesa l’autodeterminazione delle donne E’ lesa la libertà della ricerca scientifica E’ lesa la laicità dello Stato Questa legge ha fatto salvi il rispetto della dignità dell’embrione, cui è riconosciuto il diritto alla vita; il principio di familiarità, in riferimento anche agli artt. 29 e 31 della Costituzione (famiglia quale “società naturale fondata sul matrimonio … attraverso la quale ogni soggetto acquisisce la propria identità soggettiva personale”). Punto (3): Il diritto alla procreazione può essere configurato come diritto individuale o come diritto di coppia (diritto del bambino ad avere entrambi i genitori). Il diritto alla maternità comporta il riconoscimento anche alle donne sole di accedere alla fivet. 6. Chiunque, in qualsiasi forma, realizza, organizza o pubblicizza la commercializzazione di gameti o di embrioni o la surrogazione di maternita' e' punito con la reclusione da tre mesi a due anni e con la multa da 600.000 a un milione di euro.