XXXVII Congresso Nazionale ANMDO Gestire il futuro in Sanità Protocolli operativi del personale non vaccinato in caso di esposizione a rischio XXXVII Congresso Nazionale ANMDO Gestire il futuro in Sanità Bologna, 8-11 Giugno 2011 Dott. Vittorio Lodi U.O. Medicina del Lavoro Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna

D.Lgs 81/08 Titolo X esposizione ad agenti biologici Capo II obblighi dal datore di lavoro Art. 271(valutazione del rischio) Comma 4. Nelle attività, quali quelle riportate a titolo esemplificativo nell’allegato XLIV, che, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi, il datore di lavoro può prescindere dall’applicazione delle disposizioni di cui agli articoli 273 (Misure igieniche), 274 (Misure specifiche per strutture sanitarie e veterinarie), commi 1 e 2, 275 (Misure specifiche per i laboratori e gli stabulari), comma 3, e 279 (Prevenzione e sorveglianza sanitaria), qualora i risultati della valutazione dimostrano che l’attuazione di tali misure non é necessaria.

Art. 272. (Misure tecniche, organizzative, procedurali) Comma 2. In particolare, il datore di lavoro: h) definisce procedure di emergenza per affrontare incidenti;

Art. 277. (Misure di emergenza) Comma 3. I lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto, qualsiasi infortunio o incidente relativo all’uso di agenti biologici.

CAPO III Sorveglianza Sanitaria Art. 279. (Prevenzione e controllo) Comma 2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente; b) l’allontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dell’articolo 42.

CAPO III Sorveglianza Sanitaria Art. 280. (Registri degli esposti e degli eventi accidentali) Comma 1. I lavoratori addetti ad attività comportanti uso di agenti del gruppo 3 ovvero 4 sono iscritti in un registro in cui sono riportati, per ciascuno di essi, l’attività svolta, l’agente utilizzato e gli eventuali casi di esposizione individuale.

agente biologico del gruppo 3: un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori; l’agente biologico può propagarsi nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es. Brucelle, M. tuberculosis, Virus dell’Epatite B, Virus dell’Epatite C, Virus dell’AIDS); agente biologico del gruppo 4: un agente biologico che può provocare malattie gravi in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori e può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; non sono disponibili di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche (es. VirusEbola, Virus Lassa, Virus della febbre emorragica di Crema Congo).

Patologie più frequenti e rischio correlato Infezione Da paziente ad operatore Da operatore a paziente HIV basso Varicella alto Zoster disseminato intermedio Zoster localizzato Congiuntiviti virali Epatite virale A raro Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

Patologie più frequenti e rischio correlato Infezione Da paziente ad operatore Da operatore a paziente Epatite virale B basso raro Epatite virale C ? Herpes simplex Influenza intermedio Morbillo alto Infezione meningococcica Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

Patologie più frequenti e rischio correlato Infezione Da paziente ad operatore Da operatore a paziente Parotite intermedio Parvovirus B 19 ? Pertosse Virus respiratorio sinciziale Rotavirus Rosolia Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

Patologie più frequenti e rischio correlato Infezione Da paziente ad operatore Da operatore a paziente Salmonella/shigella basso Scabbia Pertosse intermedio Stafilococco aureo ? raro Streptococco gruppo A Sifilide Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

Patologie più frequenti e rischio correlato Infezione Da paziente ad operatore Da operatore a paziente Tubercolosi da basso ad alto Cytomegalovirus basso Doebbeling B.N. “Protecting Health Care Worker”. Prevention and control of nosocomial infection. Wenzel ed. 1995)

Lo stato vaccinale HBV Uno studio condotto (2009) su 9 grandi ospedali del centro e nord Italia (Sezione Tematica di Medicina Preventiva del Lavoratori della Sanità – SIMLII) ha confermato una copertura anticorpale complessiva bassa 69,7% (31.1 – 84%) e una significativa quota di OS non responders (0.7 – 8.3% n. 463) Porru S. Il rischio biologico per i lavoratori della sanità: aggiornamenti e buone prassi alla luce di uno studio multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010 P. Carrer Le Malattie Trasmesse Per Via Ematica Focus sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

Lo stato vaccinale HBV La letteratura è concorde nel raccomandare l’effettuazione di ulteriori dosi addizionali di vaccino, fino a 3 dosi. Lo studio ha rilevato che per i non responders in 4 centri è eseguita 1 sola dose di richiamo mentre in 3 sono somministrate ulteriori dosi. In nessun ospedale è stata effettuata una sistematica verifica di efficacia della gestione dei non responders.

Lo stato vaccinale rosolia morbillo varicella parotite È stata evidenziata una notevole % di OS non immuni (R 10%, M 7%, V 7.2%, P 21.7%) In nessuno dei 9 ospedali è attivo un servizio dedicato per la vaccinazione contro questi virus Campagna M et al. Le Malattie Esantematiche Focus su screening e sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

Lo stato vaccinale TB La vaccinazione anti tubercolare (BCG) non è alternativa ad altre misure di protezione, risulta scarsamente efficace e possibile fonte di confondimento. In Italia obbligatoria solo in casi particolari. Lo studio ha evidenziato una percentuale significativa di OS esposti (57-73%) e una scarsa adesione alla vaccinazione (9-17%) Placidi D. et al. La tubercolosi. Focus sulla valutazione del rischio e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico. Convegno Nazionale Rischio biologico, psicosociale e biomeccanico per i lavoratori della sanità. SIMLII Pavia 3-5 marzo 2010

Rischio HBV Operatori sanitari vaccinati contro l’HBV e che hanno sviluppato immunità specifica non sono a rischio di infezione. Per un soggetto suscettibile all’infezione il rischio conseguente a una singola puntura da ago o ad un’esposizione da taglio a sangue HBV infetto varia tra 6 e 30 % e dipende dallo stato della fonte relativamente all’epatite B e all’HBeAg. Soggetti positivi all’HBsAg che sono HBeAg positivi hanno una maggiore viremia e, quindi, una maggiore capacità di trasmettere l’infezione rispetto ai soggetti HBeAg negativi. Vi è rischio di HBV infezione a seguito di esposizione di mucose e cute non integra. Non è noto un rischio di HBV infezione da esposizione di cute integra.

Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di epatite B acuta tra gli operatori sanitari e la popolazione generale in Italia 1995 -2004 Tasso di incidenza, numero di casi per 100.000 persone anno Operatori sanitari Popolazione generale Rischio relativo (95% CI) 1995 2,3 3,7 0,6 (0,3 – 1,4) 1996 3,5 3,4 1,0 (0,5 – 1,9) 1997 0,9 (0,5 – 1,6) 1998 3,9 3,8 1,0 (0,6 – 1,8) 1999 3,0 2,8 1,1 (0,6 – 2,0) 2000 1,1 0,4 (0,1 – 1,0) 2001 2,6 0,4 (0,1 – 1,1) 2002 2,4 1,1 (0,5 – 2,1) 2003 2,7 1,2 (0,6 – 2,1) 2004 1,9 0,8 (0,4 – 1,7) Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5

Rischio HCV Rischio di infezione a seguito di infortunio con ago o tagliente contaminati da sangue infetto: Il rischio di infezione è di circa 1.8% (range: 0%–10%). Altre modalità di esposizione al rischio di trasmissione HCV nel personale sanitario: Sono stati segnalati rari casi di trasmissione dell’infezione attraverso schizzi di sangue negli occhi. Il rischio di un simile contagio a seguito di esposizione a sangue infetto di occhi, naso e bocca è comunque stimato molto basso. È stata anche riportata la possibile trasmissione del HCV a seguito dell’esposizione di cute non integra. È ritenuto assente il rischio di infezione a seguito dell’esposizione di cute integra.

Tasso di incidenza e rischio relativo stimato di epatite C acuta tra gli operatori sanitari e la popolazione generale in Italia 1995 -2004 Tasso di incidenza, numero di casi per 100.000 persone anno Operatori sanitari Popolazione generale Rischio relativo (95% CI) 1995 4,3 1,8 2,4 (1,3 – 4,3) 1996 2,4 1,2 2,0 (1,0 – 4,3) 1997 2,0 1,1 1,7 (0,8 – 3,7) 1998 2,5 2,3 (1,2 – 4,5) 1999 0,9 1,2 (0,4 – 3,2) 2000 0,8 1,4 (0,5 – 3,8) 2001 2,1 0,6 3,4 (1,7 – 6,9) 2002 1,3 0,7 1,9 (0,8 – 4,7) 2003 1,6 2,4 (1,0 – 5,4) 2004 2,8 (1,3 – 6,4) Infection control and hospital epidemiology May 2007, Vol. 28, N.5

Rischio HIV Il rischio medio di infezione HIV a seguito di puntura o taglio con esposizione a sangue HIV infetto è dello 0,3% (1 caso su 300) Il rischio di infezione per esposizione mucosa a sangue HIV infetto è stimato essere tra 0,09 e, 0,1% (1 caso su 1000) Per esposizone congiuntivale il rischio segnalato in Italia è dello 0,4% Il rischio a seguito di esposizione di cute non integra è stimato inferiore allo 0,1% (1 caso su 1000) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

Rischio Varicella I dati presenti in letteratura segnalano che i casi di siero-suscettibilità nel personale sanitario con un’anamnesi negativa o incerta rispetto all’infezione da VZV variano dal 4% al 47% (media 15%). Nel complesso i dati sulla suscettibilità alla varicella da parte del personale sanitario variano dall’1% al 7% (media 3%). A seguito dell’esposizione in ospedale all’infezione da VZV il personale suscettibile ha sviluppato la varicella clinica con un’incidenza variabile tra il 2% e il 16%. CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR-18);1-42. Weber D.J, Rutala W.A., Hamilton H. Prevenzione e controllo delle infezioni da varicella-zoster nelle strutture sanitarie. View e Rewiew Luglio/Dicembre 2000, 17-27. Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006 Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari”.

Rischio Morbillo Nel periodo 2001 – 2008 il 5% dei casi di morbillo sono stati trasmessi in ambito sanitario Nel solo 2008 i casi di morbillo trasmessi n ambito sanitario sono stati l’11% CDCs Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Meeting June 15-16, 2009

Rischio Rosolia Nel 1996 il 13,5% dei casi notificati interessava donne in età compresa fra 20 e 40 anni. In Italia dove la copertura vaccinale nell'infanzia è insufficiente, esistono alti livelli di suscettibilità alla rosolia sia nella popolazione generale, sia nelle donne in età fertile. Infatti, oltre il 25% dei bambini tra 2 e 14 anni non presentava anticorpi specifici, ed era suscettibile il 10% delle ragazze tra 15 e 19 anni di età e il 7% delle donne tra 20 e 39 anni Ben documentata è la trasmissione nosocomiale della rosolia. In letteratura è segnalata la persistenza di una suscettibilità di circa 10-15% tra i giovani adulti. CDC: Immunization of Health-Care Workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR 1997; 46(RR-18);1-42.

Rischio TB Negli anni ’90 si è documentato negli operatori sanitari un’incidenza di tubercolosi doppia rispetto all’attesa (dati corretti per età, sesso, fattori etnici) Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. NHS National Instiute for Health and Clinical Excellence March 2011

Rischio TB Il miglior indicatore per la valutazione della qualità del controllo dell’infezione tubercolare tra gli operatori sanitari è dato dal rapporto tra i tassi di notifica di TB tra gli OS e il tasso di notifica di TB tra la popolazione generale. Rapporto che dovrebbe essere ~ 1 The global plan to stop TB 2011 – 2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. World Health Organization 2010

Ritardo diagnosi TB Ritardo tra ricovero caso TB e notifica 12,6 gg (0 – 64 gg)

Contatti con casi di morbillo e varicella marzo – aprile 2011 295 contatti a tutti proposto il controllo sierologico 143 test 12 negativi per rosolia 10 negativi per morbillo 1 negativo per varicella

Infortuni rischio biologico follow up Percutanee …. 188 Mucocutanee … 73 Follow up chiuso al tempo 0 …. 41,9% Follow up completati dall’OS … 25,5% Follow up non completati dall’OS … 28,1

Protocolli post esposizione Valutare Contatto Contatto stretto Esposizione

HBV Controllo tempo 0 OS vaccinato con documentata risposta anticorpale (> 10 mU/ml anche in passato): nessun provvedimento OS non vaccinato: entro 1-7 gg immunoglobuline specifiche, ciclo vaccinale rapido 0,1,2, 6-12 mesi (20gg - 20gg - 20 gg - 1aa) follow up 6-8 sett – 3 mesi – 6 mesi OS non responder immunoglobuline specifiche – follow up MMWR Recomm Rep. 2001 Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill. 2005 Oct;10(10):260-4. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

HBV Le HBIg e il vaccino per essere efficaci devono essere somministrati il più presto possibile rispetto all'esposizione (entro 24-48 ore), efficacia HBIg entro 7 gg (esposizione percutanea) e vaccino entro 14 gg dall'esposizione. La somministrazione delle immunoglobuline iperimmuni deve sempre essere effettuata a seguito di consenso informato, così come deve essere sottoscritto anche il rifiuto. L'uso delle sole HBIg ha dimostrato in operatori sanitari una efficacia del 75%; si ritiene di poter assimilare all'ambito occupazionale l'efficacia riscontrata dalla profilassi combinata in ambito perinatale (85-95%). L'uso di HBIg è quindi comunque consigliato e deve essere parte integrante del trattamento di profilassi. Ministero della Sanità Circolare 10 dicembre 2000 Vaccinazione per epatite B: precisazioni al DM 20/11/2000 (Aggiornamento del protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) e alla Circolare n.19 del 30/11/2000 (Protocollo per l'esecuzione della vaccinazione contro l'epatite virale B) Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

HCV Controllo tempo 0 Follow up dopo 6 mesi (6-8 sett-3-6 mesi) PPE ? MMWR Recomm Rep. 2001 Jun 29;50(RR-11):1-52. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. Puro V, et al. European Occupational Post-Exposure Prophylaxis Study Group. Euro Surveill. 2005 Oct;10(10):260-4. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV. PPE ? DESIGN: Open-label pilot trial of peginterferon alfa-2b for HCV postexposure prophylaxis - dose settimanale per 4 settimane - Corey KE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Oct;30(10):1000-5. Pilot study of postexposure prophylaxis for hepatitis C virus in healthcare workers.

HIV Controllo tempo 0 PPE possibile riduzione del rischio di trasmissione dell’HIV dell’80% Entro 4 ore PPE ottimale Entro 24 ore PPE probabilmente efficace Dopo 24 non raccomandata / probabilmente non efficace Start kit Durata 4 settimane Follow up 6-8 sett-3-6 mesi Regione Emilia Romagna Giunta Regionale Direzione Circolare n.7 23.6.2009 Aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali e non occupazionali a HIV, HBV e/o HCV.

HIV HIV positivo  PPE HIV sconosciuto, ma testabile HIV sconosciuto la PPE è offerta (valutazione rischio), accettata dall'esposto ed intrapresa in attesa del risultato dell'esame anti-HIV del paziente fonte. E’ necessario assicurare l'esecuzione dell'esame, la più rapida possibile al fine di poter interrompere il trattamento avviato. L'effettuazione del test per HIV il cui risultato sia disponibile entro 4 ore dall'incidente può fornire un criterio di giudizio dirimente. HIV sconosciuto la PPE può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso che tenga conto dell'indagine epidemiologica confidenziale e di criteri clinici, in caso di paziente fonte sieronegativo o mai testato che possa essere considerato ad alto rischio di infezione (tossicodipendenti, partner di persone con infezione da HIV o ad alto rischio mai testati, politrasfusi prima del 1986) e/o in periodo finestra, così come nel caso in cui il paziente fonte non sia identificabile

SNLG ISS Consensus Conference Gestione intraospedaliera del personale HBsAg o anti-HCV positivo 28.10.1999 Gli operatori sanitari a rischio di trasmettere l’infezione da HBV o da HCV come definito sopra devono essere esclusi dallo svolgere attività invasive in prima persona (IV). Non è necessaria alcuna limitazione per gli operatori che non sono a rischio di trasmettere l’infezione da HBV o HCV come definito sopra (IV). Gli operatori trovati positivi per l’HBV o per l’HCV devono essere tutelati per quel che riguarda la conservazione del posto di lavoro e la retribuzione acquisita, anche qualora la loro idoneità alle attività sanitarie debba essere modificata. La struttura ospedaliera deve assegnare a tali operatori nuove mansioni il più possibile affini a quelle svolte in precedenza, anche attraverso un’adeguata riqualificazione. Infine, tali lavoratori devono essere riesaminati periodicamente per verificare l’andamento dell’infezione e la risposta ad eventuali trattamenti (IV).

OS che eseguono procedure invasive ad alto rischio (EPP): MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Operatori Sanitari HBsAg pos OS che non eseguono procedure invasive ad alto rischio (EPP): osservare le precauzioni standard. Nessuna restrizione salvo evidenza epidemiologica di trasmissione dell’infezione. Mantenimento costante delle precauzioni universali OS che eseguono procedure invasive ad alto rischio (EPP): Non dovrebbero eseguire EPP fino a che non sono stati esaminati da una commissione di esperti che valuta quali procedure l’operatore può eseguire considerando il tipo di procedure, l’esperienza, la capacità e le modalità operative dell’operatore. Provvedimento in atto fino alla negativizzazione di HBeAg.

OS positivi per HBeAg non dovrebbero effettuare EPP. Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS positivi per HBeAg non dovrebbero effettuare EPP. Se negativi per HBeAg deve essere testata la carica virale (HBV DNA). Se HBV DNA è > 103 genoma equivalenti/ml, non dovrebbero effettuare EPP

Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 Non sono previste restrizioni lavorative per OS con HBV DNA < 103 genoma equivalenti/ml, ma devono eseguire il test annualmente. Una nuova linea guida prevede che OS infettati per HBV ma HBeAg negativi possano effettuare EPP mentre assumono terapia antivirale in grado di sopprimere il loro HBV DNA < 103 genoma equivalenti/ml. Terapia e titolo devono essere monitorati

Mantenimento costante delle precauzioni universali Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Infection Control in health care personnel 1998. Am.J. Infect. Control 1998; 26: 289-354 Operatori Sanitari sieroconvertiti HCV Nessuna restrizione in ambito professionale, salvo evidenza epidemiologica di trasmissione dell’infezione. Mantenimento costante delle precauzioni universali

OS anti HVC positivi e HCV RNA positivi non dovrebbero eseguire EPP Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS anti HVC positivi e HCV RNA positivi non dovrebbero eseguire EPP

Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Bolyard EA Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Infection Control in health care personnel 1998. Am.J. Infect. Control 1998; 26: 289-354 OS HIV positivi non dovrebbero eseguire EPP fino a che non sono stati esaminati da una commissione di esperti che valuta quali procedure l’operatore può eseguire considerando il tipo di procedure, l’esperienza, la capacità e le modalità operative dell’operatore. Mantenimento costante delle precauzioni universali. Fare riferimento a regolamentazioni o raccomandazioni dello stato o locali.

OS con anticorpi anti HIV positivi non dovrebbero eseguire EPP Department of Health - Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 OS con anticorpi anti HIV positivi non dovrebbero eseguire EPP

Infezioni aerotrasmesse Esposto può essere definito “colui che è stato nella stessa stanza o zona servita dallo stesso sistema di aerazione, nello stesso periodo di tempo di un paziente con morbillo o per più di un’ora dopo che il paziente ha lasciato la stanza/zona” Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006

Varicella OS suscettibile, venuto a contatto con pazienti con Varicella/Zoster deve essere allontanato (?) dal posto di lavoro dal 10°al 21°giorno. Va offerta profilassi vaccinale il prima possibile. Gli OS suscettibili trattati con immunoglobuline vanno allontanati (?) dal lavoro fino al 28°giorno dopo ultima esposizione. Se malattia fino alla cicatrizzazione delle lesioni I lavoratori suscettibili non devono entrare nella stanza del paziente (varicella/zoster), se sono disponibili operatori immuni. MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006 Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari”.

Zoster Agli OS suscettibili deve essere limitato il contatto con pazienti, in particolare evitare contatto con pazienti immunocompromessi MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)

Varicella 1 unica dose di vaccino è efficace nel prevenire la malattia o nel modificarne la gravità se somministrata entro 3 giorni dall’esposizione. Entro 3 giorni dall’esposizione al rash ha un’efficacia del 90% nel prevenire la malattia Entro 5 giorni dall’esposizione al rash ha un’efficacia del 70% nel prevenire la malattia e del 100% nel ridurre la gravità della malattia

Varicella OS vaccinati con 2 dosi che vengono a contatto con un caso di Varicella/Zoster devono essere monitorati giornalmente dal 10°al 21°giorno. In caso di comparsa di sintomi vanno allontanati dal posto di lavoro. OS vaccinati con 1 sola dose che vengono a contatto con un caso di Varicella/Zoster devono ricevere, se non controindicata, la seconda dose il prima possibile ed essere monitorati giornalmente dal 10°al 21°giorno. In caso di rash varicelloso entro 6 settimane da vaccinazione vanno allontanati da pz ad alto rischio; possono prestare assistenza altrove con lesioni coperte. Nota Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia Romagna , Gennaio 2010 “ Varicella:indicazioni sulle misure di prevenzione e sorveglianza per gli operatori sanitari e sociosanitari”

Morbillo Ricerca di soggetti suscettibili, cui va offerta la vaccinazione antimorbillosa (o antimorbillo-parotite-rosolia). La vaccinazione, effettuata entro 72 ore dall’esposizione, ha una discreta efficacia protettiva (immunoprofilassi attiva non solo come trattamento post-esposizione, ma anche e soprattutto come occasione di recupero dei soggetti non vaccinati). Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA’ PUBBLICA Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

Morbillo Possibile anche la somministrazione di immunoglobuline specifiche che è riservato a situazioni “a rischio”, in cui è prevedibile un andamento più grave ed una maggiore frequenza di complicazioni della malattia ed in cui sia controindicato il vaccino, in particolare: gravidanza, immunodepressione. Il loro impiego, previa acquisizione di consenso informato, deve avvenire tassativamente entro 6 giorni dall’esposizione. la somministrazione di immunoglobuline oltre il terzo giorno del periodo di incubazione non è in grado di prevenire la malattia

Morbillo se malattia fino a 7 giorni dalla comparsa del rash Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 10° giorno dopo la prima esposizione al 21° giorno dopo l’ultima (28° giorno se sono state somministrate immunoglobuline specifiche); se malattia fino a 7 giorni dalla comparsa del rash I lavoratori suscettibili non devono entrare nella stanza del paziente se sono disponibili operatori immuni MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Regione Emilia Romagna A.S.R. Dossier 123-2006 Epidemie di infezioni correlate all’assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo. Rischio Infettivo Bologna, 2006

Rosolia Verifica dello stato vaccinale di tutti i contatti, con vaccinazione di tutti i suscettibili di età superiore a 12 mesi, con particolare riguardo agli OS di sesso femminile in età fertile. La vaccinazione antirosolia non sembra in grado di prevenire con certezza, anche se somministrata tempestivamente, l’infezione e la malattia in soggetti suscettibili esposti. La somministrazione di immunoglobuline a scopo di rofilassi passiva post-esposizione non è indicata Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

Rosolia Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 7° giorno dopo il primo contatto fino al 21° giorno dopo l’ultimo contatto* Se compare malattia fino a 5° giorno dopo la comparsa del rash* * MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

Parotite epidemica Verifica stato vaccinale contatti Allontanamento (?) degli OS suscettibili dal 12° al 25°/26° giorno dopo l’esposizione Se compare malattia fino al 9° giorno dopo l’inizio dei sintomi La vaccinazione antiparotite è utile, anche se non in grado di prevenire la comparsa della malattia in tutti i vaccinati. I suscettibili possono essere riammessi alla frequenza di collettività immediatamente dopo la vaccinazione antiparotite*. La somministrazione di immunoglobuline, anche specifiche, non è efficace come trattamento post-esposizione. MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) * Ministero della Sanità Circolare n° 12 del 13 luglio 1999 Controllo ed eliminazione di morbillo, parotite e rosolia attraverso la vaccinazione

Pertosse Verifica stato vaccinale contatti Allontanamento degli OS suscettibili per 14 giorni dall’ultima esposizione o per 5 giorni dall’inizio di un ciclo di antibioticoprofilassi, con eritromicina. Soggetti sintomatici*: allontanamento per 5 giorni dopo l’inizio di una terapia antibiotica efficace Soggetti asintomatici*: nessuna restrizione in corso di profilassi antibiotica * MMWR Recommendations and Reports December 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 Immunization of Health-Care Workers Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 Protocollo 400.3/26/1189 MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA’ PUBBLICA Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti

Tubercolosi OS a “contatto stretto” con caso di TB ricerca ITBL (TST/IGRA) / malattia Malattia: allontanamento dall’attività -trattamento TST / IGRA negativo: gli OS per i quali è indicata la vaccinazione con BCG ma che la rifiutino, o comunque non la effettuino, vanno destinati a servizi non a rischio per TB Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 CDC 2009 Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale” 2009

Tubercolosi OS con diagnosi di infezione tubercolare latente (LTBI): nessuna restrizione lavorativa OS con diagnosi di LTBI recente: nessuna restrizione lavorativa Il trattamento dell’infezione tubercolare latente è raccomandato per tutti gli OS ai quali è stata posta diagnosi di infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva Department of Health Health clearance for tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C and HIV: New healthcare workers Depatment of Health 2007 CDC 2009 Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale” 2009