Il distretto socio-sanitario 8-10 Giugno 2011 37° CONGRESSO NAZIONALE A.N.M.D.O. “Gestire il futuro in Sanità” L’OSPEDALE DISTRETTUALE PER ACUTI: QUALE FUTURO? Il distretto socio-sanitario Luciano Flor, Direttore generale Azienda Provinciale Provincia Autonoma di Trento per i Servizi Sanitari Ospedale S.Chiara 1

INDICE - Gli ospedali distrettuali per acuti nel SSN - Le linee di (ri)qualificazione dei piccoli ospedali per acuti L’esperienza della Provincia Autonoma di Trento Il ruolo della Direzione Medica di Presidio

Invecchiamento della popolazione Sviluppo tecnologico Evoluzione IL SISTEMA OSPEDALIERO Contesto epidemiologico e sociale Contesto medico-scientifico Invecchiamento della popolazione Progressi scientifici e nuove modalità di trattamento Sviluppo tecnologico Evoluzione dei bisogni assistenziali Ospedale moderno: Gestione fase acuta e post-acuta di malattia, erogando cure ad elevata intensità assistenziale e specializzazione, in regime ricovero diurno o ordinario Appropriatezza dei servizi sanitari LEA Riduzione posti letto DRG Mutamenti sociali e nuove fragilità Contesto economico-organizzativo SICUREZZA, EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA DEI SERVIZI

GLI OSPEDALI PER ACUTI: CARATTERISTICHE DI ATTIVITÀ - Gli studi di valutazione sul funzionamento degli ospedali evidenziano la possibilità di economie di scala con un dimensionamento compreso tra 200 e 600 posti letto La letteratura mostra una relazione tra numerosità e complessità della casistica trattata, sviluppo e mantenimento delle competenze professionali ed esito degli interventi medici e chirurgici 4

GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: OGGI Piccole dimensioni, bacino di utenza distrettuale per garantire attività clinica di base Livelli di coordinamento e integrazione variabili con le altre strutture ospedaliere o distrettuali presenti, spesso a distanza, sul territorio: Gamma molto diversificata di mandati, denominazioni e prestazioni erogate, a seconda delle realtà regionali e dei contesti territoriali (es. assistenza per acuti, riabilitazione, lungodegenza, attività ambulatoriale territoriale, residenzialità territoriale, pronto intervento)‏ Presidio di salute particolarmente importante nell’assistenza a pazienti cronici riacutizzati, con uno specifico ruolo nella continuità (e cronicità) della presa in carico (fidelizzazione) Funzionali al bilanciamento tra esigenze di concentrazione dei servizi (e miglioramento dell’efficienza organizzativa) e di accessibilità dei cittadini Organizzazione e sviluppo dentro la comunità locale, con un elevato impatto economico sul sistema produttivo locale

? GLI OSPEDALI DI DISTRETTO: Esempi di esigenze ed aspettative (bisogni) delle parti interessate ? Entità quali-quantitativa della casistica trattata Economicità della gestione Risposta a bisogni sanitari e socio-sanitari del bacino territoriale Garanzia della funzione di soccorso sulle 24 ore Autonomia dei professionisti Bassi tassi di complicanze e mortalità Disponibilità di professionalità e tecnologie Continuità assistenziale con la medicina del territorio Infrastrutture di telemedicina per il collegamento con altri ospedali Gradimento degli utenti Baluardo a tutela della salute della comunità Volano per il sistema produttivo locale

AZIENDE SANITARIE LE ASPETTATIVE DEL SISTEMA Sicurezza delle strutture ? Costi standard? Piani di rientro? AZIENDE SANITARIE Liste d’attesa? Più territorio e meno ospedale? Accountability? 7

I PICCOLI OSPEDALI NEL SSN I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE I PICCOLI OSPEDALI NEL SSN - PUBBLICI - DOTAZIONE < 120 Posti Letto - NON SPECIALIZZATI - SPESSO DISLOCATI IN CONTESTI ORO-GEOGRAFICI E TERRITORIALI DIFFICILI - 208 piccoli ospedali in attività nel 2007 (erano 257 nel 1988)‏ - rappresentano il 31% delle strutture ospedaliere (gli ospedali tra 120 e 400 posti letti costituiscono il 41%)‏ (fonti A.GE.NA.S e MINISTERO DELLA SALUTE )‏

Strutture di ricovero pubbliche per classi di posti letto - 2007 Fonte Ministero della Salute

Posti letto (P.L.): 10,5 3,7 La media era di 419 per ospedale nel 1978 (con 1.158 ospedali in attività) scesa a 292 P.L. per ospedale (655 ospedali in attività nel 2007)‏ 10,5 P.L. / 1.000 abitanti (media)‏ 3,7 1978 2008 2008 POSTI LETTO PREVISTI NELLE STRUTTURE DI RICOVERO 6,5 P.L. per 1.000 (1 per non Acuti) 5 P.L. per 1.000 (0,5 per non acuti)‏ 4,7 P.L. per 1.000 (0,6 per non acuti)‏ 4,5 P.L. per 1.000 (0,6 per non acuti)‏ 4 P.L. per 1.000 (0,7 per non acuti)‏ 1985 2001 2010 2004 2006

ALCUNI RIFERIMENTI NORMATIVI PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (1)‏ ALCUNI RIFERIMENTI NORMATIVI SUI PICCOLI OSPEDALI “Determinazione degli standards del personale ospedaliero” – individuazione della soglia dei 120 posti letto come dimensionamento che caratterizza il piccolo ospedale - prevista la soppressione dei presidi con meno di 120 posti letto (una manovra che allora doveva interessare circa 250 istituti) nell’ambito di una complessa manovra di riequilibrio dei posti letto nel territorio nazionale Obbligo per le Regioni di procedere, entro 6 mesi dall’entrata in vigore della stessa alla disattivazione o ricoversione degli ospedali che non raggiungevano alla data del 30 Giugno 1994 la dotazione minima di 120 posti letto DM 13 Settembre 1988 Legge 724 / 23 Dicembre 1994 Legge Finanziaria 1995 11

PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (2)‏ Disciplina ospedali specializzati - non soggetti a ricoversione purché abbiano una dotazione minima di almeno 90 posti letto; organizzazione dipartimentale; attività ricovero diurno e ambulatoriale, consulenza di medicina generale, chirurgia generale e altre consulenze secondo la tipologia di ospedale” Cessazione obbligo di disattivare o riconvertire gli ospedali che non raggiungevano dotazione minima di 120 PL - Abrogato ogni riferimento alle dotazioni minime di posti letto come vincolo alle regioni per il mantenimento in funzione degli ospedali, riconoscendo la piena autonomia delle Regioni e delle Provincie autonome sugli interventi relativi alle strutture ospedaliere e le decisioni in ordine alle modalità DM 31 Gennaio 1995 Legge 382 / 18 Luglio 1996 12

PICCOLI OSPEDALI: alcuni riferimenti normativi (3)‏ Nel Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 tra gli interventi di riqualificazione degli ospedali viene prevista la: “Riconversione degli ospedali di piccole dimensioni e la loro trasformazione nei nuovi modelli di offerta territoriale”, nella salvaguardia del “patrimonio culturale e imprenditoriale che essi rappresentano per le rispettive comunità locali”.

IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI Snodi della rete di emergenza-urgenza: triage dei pazienti al pronto soccorso, gestione e stabilizzazione dell’urgenze mediche differibili, inquadramento pazienti chirurgici, gestione della piccola-media traumatologia, attivazione trasporti ad altri centri per situazioni di emergenza-urgenza Gestione ricoveri medici per riacutizzazioni di malattie croniche, patologie cardiache e respiratorie e particolari forme di trattamento (chemioterapia, ecc)‏ Assistenza al parto (punti nascita di primo livello): gestione percorso nascita, garanzia livelli appropriati di medicalizzazione, attivazione modalità di trasporto assistito materno e neonatale verso i centri di livello superiore (attualmente i punti nascita con numero di parti inferiori alla soglia di 500 parti / anno in Italia sono ancora il 28 % del totale)‏

IL RUOLO DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI Ricoveri per la gestione di interventi chirurgici in elezione, (escluso ambito oncologico), sia in regime di ricovero ordinario che diurno, (anche in piccolo ospedale si può fare eccellente chirurgia purchè l’ospedale si specializzi ………) Attività ambulatoriale specialistica, di assistenza e consulenza, semplice e complessa, medica (cardiologica, urologica, otorinolaringoiatrica, oculistica, ecc.), chirurgica e ortopedico traumatologica e nella diagnostica (es endoscopia) Garanzia di continuità assistenziale con il territorio Ruolo formazione e didattica

DEFINIZIONE STANDARD DI ATTIVITÀ I PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI ? Riqualificazione o Ricoversione DEFINIZIONE STANDARD DI ATTIVITÀ DIFFUSIONE DI BEST PRACTICE VALUTAZIONE RISULTATI

Quali regole scegliere? EPIDEMIOLOGIA Analisi del contesto, indicatori sanitari di struttura, processo ed esito Valutazione della tecnologia sanitaria INFORMAZIONI Dove siamo? Audit clinico Bisogni vs domanda QUALE METODO PER LA RIQUALIFICAZIONE? VALUTAZIONE Come stiamo lavorando? OBIETTIVI Dove vogliamo andare? Confronto Strutturato con i cittadini, il livello politico-istituzionale e le altre parti interessate Analisi critica dell’organizzazione e della performance ATTIVITÁ Quali regole scegliere? Cosa dobbiamo fare? STUDI E INDAGINI SULL’ASSISTENZA SANITARIA

Ricoversione Ospedale MMG DISTRETTO RSA/CDR ADI Conversione in strutture territoriali “intermedie”, dotate anche di posti letto gestiti da medici di medicina generale oppure punti di assistenza sulle 24 ore o poliambulatori. Aggregazione progressiva dei servizi territoriali in poli sanitari di riferimento per i cittadini e di pari visibilità alle grandi-medie strutture ospedaliere (assistenza primaria, continuità assistenziale, postazioni territoriali 118, servizi residenziali e semi-residenziali)‏ MMG DISTRETTO RSA/CDR ADI

RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI DIMENSIONAMENTO Da valutare in relazione alle caratteristiche del contesto territoriale, della domanda da soddisfare e della struttura dell’offerta della rete ospedaliera di appartenenza, indicativamente non può essere inferiore 60-70 posti letto ordinari; posti letto di day care e ricovero ordinario per la gestione di casistica frequente e a bassa criticità, medica e chirurgica; centri diagnostici di day service e attività ambulatoriale per discipline specialistiche ad altro impatto.

RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI FUNZIONI Ampia offerta di attività ambulatoriale specialistica Riabilitazione Anestesia Endoscopia Diagnostica radiologica e laboratoristica? in rete con gli altri ospedali Punto nascita, (da valutare caso per caso) garantendo il pieno funzionamento dei meccanismi di valutazione, selezione e concentrazione delle gravidanze a rischio (sistema di trasporto assistito materno) verso i centri di riferimento di maggiori dimensioni di secondo livello - disponibilità trasporto dei neonati a rischio (trasporto assistito neonatale) – adeguati meccanismi di sviluppo e valutazione delle competenze

RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI FUNZIONI Pronto Soccorso aggregato a medicina generale con funzione di medicina di urgenza (funzione da garantire con adeguati supporti tecnologici, in particolare tele-radiologia, tele-cardiologia e laboratorio, percorsi alternativi per “i codici bianchi”, osservazione breve, tempestivo ed efficiente sistema di trasporto in urgenza per i casi complessi)‏ Ortopedia per piccola traumatologia ed ortopedia di elezione Chirurgia, per espletamento attività programmata, in regime di day surgery o di ricovero ordinario, a bassa intensità assistenziale, generale e/o specialistica, con la precisa definizione degli ambiti di intervento, evitando la chirurgia oncologica Medicina generale per gestione attività di ricovero ordinario di pazienti cronici riacutizzati e attività di day hospital, qualificando specificamente per i trattamenti effettuati

RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI (RI)QUALIFICAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE Organizzazione per aree omogenee e per intensità di cura Utilizzo integrato di personale medico anche di altri ospedali Flessibilità organizzativa ed operativa Accreditamento istituzionale e professionale Piani strutturati di sviluppo e certificazione delle competenze cliniche Adozione di audit, percorsi clinico-assistenziali e modelli di case management Focalizzazione crescente dell’attività clinica ed in particolare dell’assistenza chirurgica sulle condizioni che possono portare a buoni o eccellenti risultati Coordinamento operativo con le altre strutture ospedaliere e territoriali

RIQUALIFICAZIONE DEI PICCOLI OSPEDALI PER ACUTI MECCANISMI DI COLLEGAMENTO IN RETE Meccanismi di coordinamento, e sinergia e con gli altri ospedali della Rete, assumendo un ruolo di spoke (o hub) a seconda dei percorsi di assistenza e delle interfacce clinico-assistenziali previste Relazioni operative con il distretto e le cure primarie, ovvero le nuove forme associative della medicina generale Programmi promozione della salute in collaborazione con il territorio e la comunità Reti condivisione conoscenza (es. gestione data base clinici)‏

INDICE L’esperienza dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento: riordino del Servizio Sanitario Provinciale, riconfigurazione dell’attività ospedaliera e territoriale, con un focus particolare sulla riqualificazione dei piccoli ospedali di distretto

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento Circa 530.000 residenti cui si aggiungono presenze turistiche per una popolazione equivalente di 110-120 mila persone Gestione diretta di 7 ospedali e 4 distretti sanitari con 31 strutture ambulatoriali Oltre 7.900 dipendenti e 830 tra medici di medicina generale, pediatri e altri convenzionati

ARTICOLO 44 LEGGE 16 / 2010 - Disposizioni in materia di personale 1/2 La Giunta provinciale può autorizzare l'affidamento di attività di assistenza primaria sul territorio a personale medico di medicina generale con rapporto di dipendenza dall'azienda. Il relativo trattamento giuridico ed economico è determinato dal contratto collettivo provinciale di lavoro.

SERVIZIO OSPEDALIERO PROVINCIALE Direttore SOP Responsabile amministrativo SOP Responsabile area professioni sanitarie Struttura ospedaliera Struttura ospedaliera Struttura ospedaliera Dipartimenti ospedalieri Dipartimenti ospedalieri Dipartimenti ospedalieri 28

1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – La struttura ospedaliera 1/2 A supporto dell’unitarietà del SOP, il Direttore di struttura ospedaliera può assumere funzioni di coordinamento trasversali alle strutture ospedaliere: su specifici ambiti e attività di governo clinico (ad es. controllo delle infezioni ospedaliere, risk management, HTA, continuità assistenziale H-D); sulla gestione operativa di aree produttive ospedaliere (ad es. sale operatorie, modelli organizzativi delle aree di degenza). In ogni struttura ospedaliera è costituita la funzione di continuità assistenziale. Ad ogni struttura ospedaliera è preposto un responsabile infermieristico di struttura.

1/2 IL NUOVO REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE AZIENDALE – I dipartimenti ospedalieri 1/2 I dipartimenti ospedalieri sono la modalità ordinaria di gestione delle attività sanitarie ospedaliere dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Le funzioni dei Dipartimenti si integrano con le funzioni delle reti cliniche provinciali attivate per specifici ambiti assistenziali. I dipartimenti ospedalieri sono inter-presidio in quanto includono unità operative omogenee o affini appartenenti a diverse strutture ospedaliere del Servizio Ospedaliero Provinciale, in modo da favorire: l’unitarietà del sistema ospedaliero provinciale; l’integrazione tra le strutture ospedaliere; miglioramento dell’omogeneità nell’accesso e nella qualità dei servizi sanitari erogati dai diversi ospedali del Servizio Ospedaliero Provinciale.

GOVERNARE LA STRUTTURA OSPEDALIERA valutare l’IMPATTO dell’attività dei piccoli ospedali - di politica sanitaria provinciale - di gestione aziendale di valutazione e gestione assistenziale di specializzazione e sviluppo di competenze distintive sulle SCELTE 31

EROGAZIONE DEI SERVIZI Il “GOVERNO DELL’APPROPRIATEZZA” nell’ambito degli Ospedali dell’Azienda di Trento Integrazione operativa con gli altri ospedali Specializzazione delle attività Esigenze e aspettative di pazienti, utenti e cittadini EROGAZIONE DEI SERVIZI Soddisfazione di pazienti, utenti e cittadini Informatizzazione Standardizzazione delle modalità clinico-organizzative di accesso e trattamento e dei trattamenti Promuovere, attività di sviluppo delle competenze e coinvolgere i professionisti, i cittadini e la comunità processi di riqualificazione e sviluppo

Garanzia buon funzionamento ed efficienza operativa DIRETTORE DI STRUTTURA OSPEDALIERA COME GARANZIA DI UNITARIETÀ DELL’APPROCCIO GESTIONALE Rispetto normativa Garanzia buon funzionamento ed efficienza operativa Esigenze e aspettative stakeholder Raccordo organizzativo con gli altri ospedali e il territorio soddisfazione stakeholder Dipart. 1 Dipart. 2 Dipart. 3 prestazioni prestazioni prestazioni

1/2 IL RUOLO DELLA DIREZIONE MEDICA NELLA GOVERNANCE DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA 1/2 tenere insieme Unità operative / servizi appartenenti a diversi dipartimenti provinciali eliminare i gap e le sovrapposizioni esistenti all’interno del singolo presidio e della rete ospedaliera riallineare i diversi processi verso un obiettivo comune, garantendone la compatibilità tecnico-organizzativa e la rispondenza ai bisogni dell’ambito territoriale di riferimento facilitare I processi di cambiamento e miglioramento organizzativo, professionale e relazionale

LINEE DI SVILUPPO DEI PICCOLI OSPEDALI IN TRENTINO (1)‏ Principali esempi di attività aziendali per dare fiducia che esigenze e aspettative della parti interessate saranno soddisfatte Definizione responsabilità e ambiti di attività dei piccoli ospedali, in relazione al sistema di offerta del Servizio Ospedaliero Provinciale Chiara individuazione dei mandati e delle attività assegnate alle strutture chirurgiche - Centralizzazione delle emergenze -urgenze e dell’attività di chirurgia oncologica - Standardizzazione e rigorosa implementazione delle modalità di valutazione delle gravidanze a rischio Consolidamento di strumenti e programmi di sviluppo delle competenze individuali e sperimentazione e di modelli organizzativi innovativi nella gestione del rapporto fra ospedale e territorio Utilizzo flessibile del personale medico e infermieristico all’interno del Servizio Ospedaliero Provinciale Pieno sfruttamento implementazioni di telemedicina - Servizio notturno elisoccorso e pieno sfruttamento dei mezzi di trasporto per raggiungere in qualsiasi momento le realtà territoriali più periferiche Monitoraggio delle performance cliniche e organizzative Individuazione, sviluppo e messa in rete attività cliniche di eccellenza, da parte di ciascuna unità operativa / servizio

ALCUNE CONSIDERAZIONI 1/2 I piccoli ospedali rappresentano ancora oggi una realtà importante del servizio sanitario nazionale L’ospedale di distretto per acuti può avere un ruolo nell’organizzazione dei servizi ospedalieri e distrettuali solamente ben contestualizzato all’interno di modelli operativi fortemente integrati, standardizzati e specializzati La riqualificazione dei piccoli ospedali significa innanzi tutto definire con chiarezza mandato, ambiti di specializzazione, modelli e standard assistenziali di riferimento

RIQUALIFICAZIONE PICCOLO OSPEDALE CONCLUSIONI Chiara definizione mandato e ambiti di attività Forte collegamento e interdipendenza con altri ospedali Specializzazione chirurgica Consolidamento programmi di accreditamento e di integrazione con la medicina territoriale rendono fondamentale il ruolo della Direzione Medica di Presidio nel garantire: RIQUALIFICAZIONE PICCOLO OSPEDALE TRENTINO Il pieno rispetto degli indirizzi aziendali; La gestione delle attività ospedaliere e la compatibilità con le risorse a disposizione; Ia coerenza fra processi clinici, organizzativi e di sviluppo professionale; le interfacce tra strutture del Servizio Ospedaliero Provinciale, con i dipartimenti e con il territorio; il consolidamento dei programmi di gestione della sicurezza delle persone e di accreditamento; i canali di comunicazione con le parti interessate e la valutazione della tecnologia.

Provincia Autonoma di Trento GRAZIE PER L’ATTENZIONE … e-mail dirgen@apss.tn.it Azienda Provinciale Provincia Autonoma di Trento per i Servizi Sanitari Ospedale S.Chiara