nel trauma cranico e spinale Il Primo Soccorso nel trauma cranico e spinale Roma, 26 Novembre 2012

Il distretto cranico Cenni Anatomici “Il contenitore”

Il distretto cranico Cenni Anatomici “Il contenuto” Emisferi cerebrali Cervelletto Tronco encefalo I “setti” durali Il neurone

Trauma cranico Definizione Evento lesivo esterno applicato al distretto cranico Il danno può interessare sia solo l’involucro esterno (cute, osso) che il contenuto (cervello) CAUSE Incidente stradale; Incidente sul lavoro; Incidente in ambiente domestico; Violenza altrui; Autolesione o tentativo di suicidio; Altro.

Trauma cranico Definizione Aperto o penetrante Chiuso La forza lesiva vince la resistenza della scatola cranica e si mette in contatto il cervello con l’ambiente esterno Non c’è lesione esterna ma possono esserci lesioni del contenuto con diversi gradi di gravità Armi da fuoco Armi da taglio Aggressioni Cadute Incidenti stradali

Trauma cranico Lesioni Intracraniche Emorragia cerebrale post-traumatica Subdurale, epidurale, subaracnoidea, intraparenchimale, intraventricolare Contusione cerebrale Danneggiamento marcato dell’encefalo da trauma violento con lesioni ai tessuti nervosi Danno assonale diffuso (DAI) Danno da stiramento della sostanza bianca di encefalo e tronco

Trauma cranico COMMOZIONE CEREBRALE Danneggiamento temporaneo dell’encefalo causato da trauma lieve, senza fratture, per scuotimento o spostamento dell’encefalo Come si manifesta? Perdita di coscienza di breve durata Pallore - ipotonia  muscolare Midriasi breve Amnesia al risveglio Nausea - vomito - cefalea

Ipertensione endocranica Trauma cranico Complicanze delle lesioni intracraniche Ipertensione endocranica Frequente nel trauma cranico grave. Cefalea, vomito, ridotto livello di coscienza, coma, Bradicardia, ipertensione arteriosa Displacement secondario del cervello Erniazioni cerebrali Deficit di III n.c.(ptosi, anisocoria, oftalmoparesi) Emiparesi Ridotto livello di coscienza, coma Alterazioni del ritmo respiratorio, apnea Ipertensione arteriosa, bradicardia

Trauma cranico Epidemiologia E’ uno dei più frequenti motivi di arrivo in PS - E’ la più comune condizione cui il neurochirurgo deve far fronte

Trauma cranico Meccanismi di lesione Danno Primario Lesione effettiva sulle strutture interne Legata direttamente al trauma. Unica soluzione: la prevenzione Danno Secondario Dovuto a ipossia, ipotensione arteriosa, ipertensione endocranica, ischemia cerebrale Legata ad effetti secondari al trauma. Obiettivo: ridurlo al minimo correggendo tali effetti secondari

Obiettivi del soccorritore del paziente con trauma cranico 1) Pronto riconoscimento 2) Corretto trattamento 3) Ospedalizzazione adeguata

Obiettivi del soccorritore del paziente con trauma cranico Traumi cranio-encefalici Obiettivi del soccorritore del paziente con trauma cranico Impedire l’aggravamento dei danni neurologici del paziente e assicurargli le migliori condizioni fino all’arrivo in ospedale

Segni e sintomi:Indicazioni all’invio in PS Traumi cranio-encefalici Segni e sintomi:Indicazioni all’invio in PS Presente uno dei seguenti segni/sintomi: Perdita di coscienza anche transitoria Amnesia dell’incidente o degli eventi successivi Sintomi Neurologici Cefalea intensa e persistente Nausea e vomito Irritabilità o alterazioni del comportamento Crisi epilettica Paralisi di un lato del corpo, braccia e/o gambe Evidenza clinica di una frattura cranica (rinorrea, epistassi, otorragia, ematoma periorbitario,ecchimosi congiuntivo-palpebrale, deformazione teca cranica) Significativi danni extracranici Un meccanismo del trauma suggestivo di: Impatto ad alta energia (p.e. incidente stradale, caduta dall’alto) Possibile trauma cranico penetrante Possibile trauma non accidentale (p.e. nei bambini) Comorbidità medica (p.e. uso di anticoagulanti, alcolismo) Fattori sociali avversi (p.e. pazienti senza alcuna assistenza a casa)

Arresto cardiorespiratorio Traumi cranio-encefalici Trauma cranico Politrauma Compromissione delle vie aeree Insufficienza respiratoria Shock Arresto cardiorespiratorio

Traumi cranio-encefalici Cosa fare?

Approccio sistematico al trauma cranico Traumi cranio-encefalici Una valutazione sistematica ed il ripristino tempestivo di una adeguata ventilazione, ossigenazione e perfusione sono le condizioni indispensabili per un efficace trattamento rianimatorio. Approccio sistematico al trauma cranico Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCDE del Primary Survey) Manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC) Esame capo-piedi (Secondary survey)

Traumi cranio-encefalici Gestione primaria A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale B Breathing: respirazione C Circulation: circolo e controllo emorragie D Disability: rapida valutazione neurologica E Exposure: esposizione e controllo della TC Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va trattata immediatamente non appena identificata

Valutazione neurologica Traumi cranio-encefalici D- disability Valutazione neurologica GCS + Pupille Ipossia e Ipotensione influenzano fortemente lo stato neurologico del paziente La valutazione GCS più utile è quella effettuata immediatamente dopo RCP. La valutazione neurologica (GCS+pupille) deve essere ripetuta durante le fasi di trasporto per valutare l’evoluzione dello stato neurologico

Traumi cranio-encefalici Glasgow Coma Scale (GCS) Apertura degli occhi Spontanea 4 A comando 3 Al dolore 2 Assente 1

Traumi cranio-encefalici Glasgow Coma Scale (GCS) Risposta motoria A comando 6 Finalistica in localizzazione 5 Finalistica in retrazione 4 Stereotipata in flessione 3 Stereotipata in estensione 2 Assente 1

Traumi cranio-encefalici Glasgow Coma Scale (GCS) Risposta motoria

Traumi cranio-encefalici Glasgow Coma Scale (GCS) Risposta verbale Orientata 5 Confusa 4 Parole 3 Suoni 2 Assente 1

Glasgow Coma Scale Children’s coma scale (< 4 anni) Occhi apre spontaneamente 4 apre allo stimolo verbale 3 apre allo stimolo doloroso 2 nessuna risposta 1 Migliore risposta motoria obbedisce ad un comando verbale 6 Localizza lo stimolo doloroso 5 risposta in flessione 4 flessione anomala 3 risposta in estensione 2 Migliore risposta verbale Sorride, orientato ai suoni, interagisce, segue 5 Pianto consolabile, interazione inadeguata 4 Lamentoso, poco consolabile 3 Irritabile, non consolabile 2

Traumi cranio-encefalici Pupille ANISOCORIA MIDRIASI ISOCORIA MIOSI

Pupille – riflesso fotomotore Traumi cranio-encefalici Pupille – riflesso fotomotore Consensuale Diretto

Traumi cranio-encefalici E- Esposition Segni Aggiuntivi Lesioni del cuoio capelluto: Cute molto vascolarizzata; Poco elastica Rischio di shock emorragico praticamente inesistente nell’adulto

Traumi cranio-encefalici Segni Aggiuntivi Lesioni ossee:

Traumi cranio-encefalici Segni Aggiuntivi Fuoriuscita di materia cerebrale Non tamponare, eventualmente coprirla con garza senza infilare alcunchè per fermare emorragia

Traumi cranio-encefalici Segni Aggiuntivi

Traumi cranio-encefalici Segni Aggiuntivi

Traumi cranio-encefalici Segni Aggiuntivi Non infilare alcunchè nell’orecchio né cercare di lavarlo o di fermare l’emorragia. Applicare garza o fazzoletto e fermarla con benda.

Informazioni aggiuntive Traumi cranio-encefalici Informazioni aggiuntive Raccolta di informazioni dettagliata sulla dinamica del trauma Interrogare il paziente, i testimoni, i parenti meccanismo del trauma : circostanze (indossava il casco?),eziologia (caduta dall’alto?), orario dell’accaduto, ora dell’ultimo pasto effettuato. età del paziente, terapia anticoagulante, patologie note AMPLE Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events injury-related

Classificazione del trauma cranico Traumi cranio-encefalici Classificazione del trauma cranico Indispensabile per una adeguata ospedalizzazione -Lieve: GCS 14-15; Moderato: GCS 9-13 Grave: GCS 3-8 Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di standby) per un paziente con GCS ≤8, per preparare il personale appropriato; Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di avviso) per un paziente con GCS<15.

Traumi spinali Cenni anatomici “Il contenuto” Midollo Spinale “Il contenitore”

Epidemiologia e cause Traumi spinali 43-77 casi / milione di abitanti 50-70% età compresa tra 15 e 35 anni Incidenti motociclistici (40%) Precipitazione (21%) Aggressioni (15%) Traumi sportivi (13%) Cervicale (29%), toracico (24%), lombare (37%), sacrale (10%)

Fattori di rischio Traumi spinali Traumi al di sopra della clavicola (15%) Incidenti automobilistici a dinamica maggiore Trauma da precipitazione

Traumi associati Traumi spinali Trauma spinale nel 5-10% dei pazienti con trauma cranico grave Il 25-50% dei pazienti con Trauma spinale ha trauma cranico Nei politraumi il trauma spinale è presente fino al 30% dei pazienti Presenza di un’altra lesione sulla colonna (10%)

Traumi spinali Meccanismi del trauma Iperestensione Iperflessione Compressione Rotazione Stress laterale Distrazione

Traumi spinali Meccanismi del trauma

Traumi spinali Meccanismi del trauma Lesione vertebrale: richiede notevole energia associata a lesione midollare in circa il 14% dei casi Lesione Midollare: - Danno Primario - Danno Secondario

Obiettivi del soccorritore del paziente con trauma vertebro-midollare Trauma spinale Obiettivi del soccorritore del paziente con trauma vertebro-midollare Pronto riconoscimento 2) Corretto trattamento (evitare peggioramento) 3) Ospedalizzazione adeguata

Traumi spinali A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale B Breathing: respirazione C Circulation: circolo e controllo emorragie D Disability: rapida valutazione neurologica E Exposure: esposizione e controllo della TC

D- disability : Esame del paziente Traumi spinali D- disability : Esame del paziente Paziente cosciente Trauma cranico con GCS <15 Dolore in sede di lesione (cervicale, dorsale, lombare Spasmo difensivo dei muscoli paravertebrali Emiparesi, paraparesi o tetraparesi evidenziabili chiedendo al paziente di muovere mani e piedi Perdita del sensorio negli arti e nel tronco Alterazione degli sfinteri

D- disability : Esame del paziente Traumi spinali D- disability : Esame del paziente Paziente non cosciente Deformità dorso e colonna Perdita controllo sfinterico Evidenza shock neurogeno In caso di paziente incosciente il team dovrà sospettare una lesione della colonna anche in assenza di segni e fino a prova contraria. Dovrà pertanto procedere con le opportune manovre di immobilizzazione

Traumi spinali Shock neurogeno Legato al mancato rilascio di catecolamine seguente alla lesione spinale Sintomi: Ipotensione Frequenza cardiaca normale o bradicardia Cute rosea ed asciutta

Gestione pre-ospedaliera Traumi spinali Gestione pre-ospedaliera Fino al 25% dei traumi spinali può aggravarsi dopo l’evento lesivo iniziale durante il trasporto o le prime fasi di trattamento

Gestione pre-ospedaliera Traumi spinali Gestione pre-ospedaliera Si basa sui princìpi di IMMOBILIZZAZIONE e STABILIZZAZIONE per tutti i pazienti in cui sospettiamo o non siamo in grado di escludere con certezza un trauma vertebro-midollare

Controllo delle vie aeree Traumi spinali Controllo delle vie aeree Se si sospetta una lesione spinale, durante la rianimazione mantenere il capo,collo, il torace e la regione lombare in posizione neutra durante la rianimazione. L’eccessiva inclinazione del capo potrebbe aggravare la lesione cervicale Mantenere la pervietà delle vie aeree con sublussazione della mandibola e con sollevamento del mento, insieme alla stabilizzazione manuale di capo e collo da parte di un assistente. Se però persiste una ostruzione delle vie aeree potenzialmente letale malgrado queste manovre, si procede a lenta e progressiva iperestensione del capo finchè le vie aeree non risultino pervie La pervietà delle vie aeree è prioritaria rispetto al rischio di danno potenziale cervicale

Traumi cervicali L’immobilizzazione del rachide deve essere mantenuta fino a che una completa valutazione del rischio (ed eventualmente imaging radiologico) consenta una sicura rimozione. Raccomandati: collare cervicale rigido ed asse spinale

Traumi spinali NON SPOSTARLO! QUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL TRAUMATIZZATO NON SPOSTARLO! SE NON SI E’ SICURI DI MANTENERE IN ASSE IL COLLO CON IL TRONCO E GLI ARTI. Non porre in posizione seduta o con la testa sollevata

Esecuzione delle manovre Traumi spinali Esecuzione delle manovre Manovra di riposizionamento con più soccorritori Rimozione di eventuale casco Applicazione del collare cervicale Immobilizzazione spinale Estrazione rapida da autovettura (in condizioni di pericolo imminente)

Esecuzione delle manovre Traumi spinali Esecuzione delle manovre

Grazie per l’attenzione!