V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA Catania 25 – 27 maggio 2006 V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA La gestione del rischio clinico Michele Zagra Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Palermo DIPARTIMENTO DI EMERGENZA – URGENZA Direttore: Dr. Michele Zagra

Il più bravo è quello che sbaglia meno Health care is not safe as it should be Un giorno in ospedale Josè Perez - 1929 The Doctor Alberto Godoy - 1960 Catania, 27 maggio 2006

Rapporto “To Err is Human” Institute of Medicine, 1999 Rapporto “To Err is Human” Il sistema sanità si è velocemente indirizzato verso il problema degli errori prevenibili in medicina. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press 1999. Catania, 27 maggio 2006

Gordon M. Sprenger “Bisogna essere assolutamente chiari su questo: l’obiettivo del movimento per la sicurezza del paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori. Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere il nostro obiettivo e deve essere raggiunto” Conference on Patient Safety, 2001 Catania, 27 maggio 2006

Eugene Codman, 1914 “Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati; devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli; devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati; devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario; devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti; tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni” Concetti di accreditamento istituzionale e professionale Catania, 27 maggio 2006

Schema di Reason Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990. Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70. Catania, 27 maggio 2006

Schema di Reason Difese Fette di Formaggio = difese basate su: affidabilità dei sistemi ingegnerizzati affidabilità dell’uomo controlli e procedure I buchi nella difesa sono costituiti da: insufficienze latenti insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale Catania, 27 maggio 2006

Schema di Reason EVENTI AVVERSI Implicano quasi sempre la combinazione dei due tipi di insufficienze Insufficienze latenti Insufficienze attive Catania, 27 maggio 2006

Finestra delle opportunità Schema di Reason Eventi avversi si concretizzano quando i “buchi” si allineano Finestra delle opportunità Catania, 27 maggio 2006

L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? EVENTO AVVERSO SI INCIDENTE AVVERSO Qualsiasi evento o circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un imprevisto danno L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO? NO NEAR MISS Catania, 27 maggio 2006

Il modello ad iceberg dell'incidentalità Van der Schaaf, 1991 Il modello ad iceberg dell'incidentalità Catania, 27 maggio 2006

L’analisi incidentale Può rivelarsi uno strumento pericoloso quando serve solo ad individuare «the good, the bad and the ugly». Reason, 1991 Catania, 27 maggio 2006

MODELLO DI INDAGINE Evento Sfavorevole Analisi dei fatti Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità Raccolta dei fatti in sequenza temporale Errori latenti Design tecnologico e manutenzione Comunicazione interna Gestione del personale/ responsabilità Procedure e organizzazione del lavoro Analisi dei fatti Errori attivi Violazioni Mistakes Slips MISURE DI PREVENZIONE Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle complicazioni conseguenti l’anestesia (Anaesth C.J.). Catania, 27 maggio 2006

L’ERRORE E’ CONNATURATO NEI SISTEMI COMPLESSI In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza dell’errore Catania, 27 maggio 2006

Errore SPOSTARE LA FOCALIZZAZIONE DALLA RESPONSABILITA’ INDIVIDUALE ALLA RICERCA DELLE CAUSE Catania, 27 maggio 2006

Patient Safety GARANZIA DI AVERE RIDOTTO, AL MINIMO POSSIBILE, LA PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE CONOSCENZE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALI Catania, 27 maggio 2006

DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ Harvard study, Leape 1991 (30.000 cartelle, 1984) 3,7% UTCOS, Thomas 2000 (15.000 cartelle, 1992) 3,9% QAHCS, Wilson 1995 (14.000 cartelle) 16,6% AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle) 10,8% Incidence of adverse events in Hospital: a retrospective study of medical Records, Schioler 2001 (1.097 cartelle) 9% New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12,9% Adverse events in surgical patients in Australia, Kable AK 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9% Catania, 27 maggio 2006

DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ dalla letteratura scientifica si assumono i seguenti dati di rilievo: Luoghi dove accadono gli incidenti - sale operatorie 32% - reparti 26% - pronto soccorso 22% - ambulatori 18% - altro 2 % Tratto da: PROGETTO “GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELL’A.O.R.N. S. SEBASTIANO DI CASERTA” Catania, 27 maggio 2006

Dimensione del problema in Italia 320.000 pazienti ricoverati in Italia subiscono danni dovuti ad errori e disservizi 30.000 – 35.000 italiani muoiono annualmente per errori in medicina Catania, 27 maggio 2006

Dimensione del problema in Italia E' stato calcolato che ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale circa 26.750 euro. Catania, 27 maggio 2006

Dimensione del problema economico in Italia AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI EURO OGNI ANNO CINEAS 2002 Catania, 27 maggio 2006

Governo Clinico Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza professionale National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem Catania, 27 maggio 2006

Risk Management Creazione di meccanismi per intercettare gli errori prima che questi accadano Caccia all’errore Catania, 27 maggio 2006

COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA: Obiettivo COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA: FACILE FARE LE COSE GIUSTE DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE Catania, 27 maggio 2006

Approccio all’errore Segnalazione dell’incidente Uso di dati informativi ed amministrativi ANALISI RETROATTIVA Analisi della documentazione Analisi del percorso dell’errore Audit clinico Diagramma a lisca di pesce I cinque perchè ANALISI PROATTIVA Mappatura dei processi Catania, 27 maggio 2006

Approccio all’errore Individuazione dei modi di errori con la relativa situazione associata, sulla base di un ordinamento standardizzato Analisi delle attività Individuazione di situazioni di pericolo che possono innescare errori Quantificazione della probabilità che avvenga l’errore e della gravità del danno Valutazione ed ammissibilità del rischio Individuazione delle situazioni di pericolo ed i modi di errori probabili ANALISI PROATTIVA Analisi delle singole attività Catania, 27 maggio 2006

Incident Reporting Segnalazione volontaria di eventi avversi, near misses, eventi senza danni. Base di analisi, predisposizione di strategie ed azioni di correzione per prevenire il ripetersi dell’evento. Catania, 27 maggio 2006

EVENTO SENTINELLA Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è uno Basta che il fenomeno si verifichi una sola volta, perché si renda necessaria un’indagine immediata rivolta ad accertare i fattori che hanno contribuito al suo verificarsi Catania, 27 maggio 2006

Cause che allungano i tempi di attesa Catania, 27 maggio 2006

Audit clinico AUDIT CLINICO “Processo di analisi critica sistematica della qualità dell’assistenza che include le procedure coinvolte nella diagnosi e nella terapia, l’utilizzo delle risorse e gli esiti ottenuti” “Attività professionale volta a valutare in modo retrospettivo, in base a criteri predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati” Definizione di “clinical audit” – Difford 1992 AUDIT CLINICO Catania, 27 maggio 2006

ANALISI PROATTIVA Analisi di processo – quali/quantitativa Ogni Processo viene scomposto in macroattività Ogni macroattività viene analizzata sulla base dei singoli compiti da portare a termine Per ogni singolo compito devono essere individuati i possibili errori (modalità di errore) Ogni modalità di errore deve essere valutata quantitativamente per individuare il rischio Catania, 27 maggio 2006

FMEA (failure modes & effect analysis) E’ un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia notevolmente dagli altri per il suo carattere di pro-attività. È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi. Recentemente è stato introdotto nello studio dell’errore umano e da qui anche in ambito sanitario, tanto più che si colloca perfettamente nel quadro concettuale dell’errore sistemico. Catania, 27 maggio 2006

FMEA (failure modes & effect analysis) L’oggetto dell’osservazione in questo caso non è l’evento avverso o il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente. E’ quindi un sistema che può essere applicato indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella. È una metodologia relativamente semplice che si basa fondamentalmente sull’esperienza del tecnologo, il clinico in ambito sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o situazioni simili, compresi eventi avversi o near-miss registrati. Catania, 27 maggio 2006

Evoluzione della metodologia FMEA FMECA Failure Modes, Effects and Causes Analysis Evoluzione della metodologia FMEA Porta ad entrare maggiormente nel dettaglio giungendo ad identificare le cause degli errori individuati. Catania, 27 maggio 2006

L’analisi FMEA secondo lo Standard JCHAO L.D.5.2. Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio. Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio. Identificare i potenziali “failure modes”. Per ciascun “failure mode” identificare i possibili effetti. Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis. Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si verifichi quello specifico “failure mode” o per prevenirne gli effetti. Testare ed implementare il processo ridisegnato. Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia. Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati ottenuti. Catania, 27 maggio 2006

Mappa del rischio in area di emergenza ANALISI DEL RISCHIO CLINICO Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro ed all’uso delle attrezzature. Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti. Sistemi di misura e monitoraggio. Problematiche medico legali ed obblighi documentali. Rischio nelle attività diagnostiche Rischi legati agli interventi terapeutici Catania, 27 maggio 2006

Mappa del rischio in area di emergenza CICLO OPERATIVO Accettazione del paziente, triage e codice di priorità Valutazione clinica e codici di gravità Stabilizzazione clinica Richiesta di esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche Criteri di dimissibilità, di ricovero, di trasferimento ad altro presidio Catania, 27 maggio 2006

LINEE GUIDA ON LINE TRIAGE O.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVE SCOMPENSO CARDIACO EMORRAGIE DIGESTIVE STROKE POLITRAUMA LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE TRAUMA CRANICO MINORE VIOLENZA SESSUALE INFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLI REFERTAZIONE Catania, 27 maggio 2006

LINEE GUIDA ON LINE ACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHE RICOVERI URGENZE CHIRURGICHE CICLO PAZIENTE IN P.S. RICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLA GESTIONE IMA PS/UTIC TRASPORTO SECONDARIO ETA’ PEDIATRICA LISTE DI CONTROLLO Catania, 27 maggio 2006

Errore nell’uso delle apparecchiature Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore Uso in condizioni non appropriate Manutenzione inadeguata Istruzioni inadeguate Pulizia non corretta Utilizzo oltre i limiti di durata previsti Catania, 27 maggio 2006

Catania, 27 maggio 2006

Non esistono venti favorevoli per il marinaio Quale la strategia Grazie per l'attenzione Non esistono venti favorevoli per il marinaio che non sa dove andare LUCIO ANNEO SENECA (Cordova, 5 a.C. - Roma, 65 d.C.) Catania, 27 maggio 2006