Integrazione setting assistenziali Alberto Appicciafuoco Direttore Sanitario Presidio San Giovanni di Dio Bologna, 9 giugno 2011

SSN: gerarchia dei livelli di assistenza sanitaria basata su intensità e complessità prestazioni offerte Ospedale per acuti (suddiviso in livelli di intensità assistenziali) Strutture di riabilitazione Strutture per lungodegenti Residenze protette Attività ambulatoriali Assistenza di base a domicilio

Ripensamento logiche organizzative assistenziali Tentativo di spostamento del baricentro dall’ospedale al territorio Approccio manageriale alla sanità: maggiore responsabilizzazione delle aziende sanitarie verso il raggiungimento di obiettivi finanziari e verso il mantenimento dell’equilibrio economico Medicina basata sulle evidenze: nell’ottica di miglioramento della qualità professionale delle prestazioni e di riduzione della variabilità

Transizione epidemiologica AUMENTO ESPONENZIALE DELLE PATOLOGIE CRONICO - DEGENERATIVE BISOGNO ASSISTENZIALE E ATTIVITA’ CLINICA PERSISTENTE NEL TEMPO CHE SPESSO SI TRADUCE IN PROLUNGATI PERIODI DI DEGENZA OSPEDALIERA E SOPRATTUTTO NEL RICORSO A UNA PLURALITA’ DI OPERATORI SANITARI

Evoluzione situazione Italiana 1997 2006 Posti letto PER ACUTI / 1000 abitanti 6,1 4,5 Posti letto per D.H./ tot dei pl 8,3% 14,4% Tasso ospedalizzazione (1000 abitanti) 183 143 Degenza Media (gg) 8,5 6,8 Dati: annuario ISTAT 2010

NUOVE SOLUZIONI ORGANIZZATIVE Tutto ciò ha portato all’esigenza di individuare nuove soluzioni organizzative atte a soddisfare il crescente fabbisogno di integrazione tra le diverse istituzioni e professioni coinvolte nel percorso assistenziale

Legge n° 40/2005 Regione Toscana “Disciplina del Servizio Sanitario Regionale” SOCIETA’ DELLA SALUTE Consorzi pubblici senza scopo di lucro di cui sono titolari le Aziende sanitarie locali e i Comuni della zona distretto Sviluppa l’INTEGRAZIONE del sistema sanitario con quello socio assistenziale

Art. 71 LR 40/2005 LE SOCIETA’ DELLA SALUTE LE FINALITA’ Integrazione attività sanitarie e socio-sanitarie per evitare duplicazioni di funzioni Assicurare la presa in carico del bisogno assistenziale e la continuità del percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale Promuovere l’innovazione organizzativa nel settore dei servizi territoriali LE FUNZIONI Indirizzo e programmazione strategica delle attività dei LEA territoriali (previste nel Piano Sanitario Regionale e nel Piano Sociale Integrato) Programmazione operativa annuale delle attività incluse la regolazione e il governo della domanda mediante accordi con i Presidi Ospedalieri e i medici delle cure primarie Organizzazione e gestione attività di assistenza sociale

ESEMPIO DI PROGETTO INTEGRATO DELLE SDS (SDS FIRENZE SUD EST) PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE – TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO TEAM MULTIPROFESSIONALE OBIETTIVI PROGETTO Infermieri territorio e ospedalieri Medici MMG e ospedalieri Fisioterapisti Dietisti Psicologici Assistenti sociali Riduzione della mortalità per scompenso cardiaco (indicatore di esito) Riduzione della ospedalizzazione per scompenso cardiaco (indicatore di processo)

Delibera regione Toscana n° 1010 del 2008 AGENZIA/SERVIZI PER LA CONTINUITA’ OSPEDALE - TERRITORIO Identificare precocemente il paziente che potrebbe presentare difficoltà alla dimissione Attivare percorsi che prevedano un contatto con le strutture territoriali qualche tempo prima della dimissione Favorire l’integrazione fra MMG e ospedale INTEGRATED CARE

UNO DEGLI STRUMENTI DELL’INTEGRATED CARE Sistema di prevenzione ed assistenza focalizzato sui bisogni sanitari più importanti , in cui i diversi interventi possano agire in modo SINERGICO, affinché l’effetto finale sulla salute della collettività sia superiore a quello che si sarebbe ottenuto se i singoli interventi non fossero stati coordinati UNO DEGLI STRUMENTI DELL’INTEGRATED CARE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)

PDTA Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni OBIETTIVI PER I QUALI LO STRUMENTO PUO’ ESSERE INTRODOTTO Risolvere la questione dei tempi di attesa per le prestazioni Razionalizzare il consumo di risorse Migliorare l’informazione all’utenza sulla patologia Ridurre la variabilità della risposta assistenziale Seguendo la EBM il PDTA deve prevedere un programma di cambiamento dei comportamenti d’azienda condiviso e negoziato con tutte le professionalità coinvolte allo scopo di portare l’intera organizzazione ad adottare gli STANDARDS di qualità clinico assistenziale proposti dalla letteratura scientifica

Il Disease Management si esercita attraverso la figura del Sistema di interventi sanitari coordinati e di COMUNICAZIONE con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute Il Disease Management si esercita attraverso la figura del CARE MANAGER Figura di riferimento per i pazienti ed i loro familiari che ha il compito di facilitare e coordinare l’assistenza nel suo complesso, determinando insieme al gruppo interdisciplinare obiettivi e durata della degenza e di gestire e guidare l’assistenza fuori dall’ospedale, pianificando il trattamento per soddisfare i bisogni dei pazienti e dei familiari

Modello di Disease Management Sviluppo Impatto Outcomes Bisogni della popolazione Infrastrutture Coinvolgimento servizi sanitari Arruolamento pazienti Intervento Misurazione outcomes Comportamenti per la salute Cultura della salute Accesso alle cure e coordinamento Autogestione della cura Miglioramento esiti clinici Miglioramento stato di salute Miglioramento utilizzo risorse Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari e degli operatori sanitari

INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE” Finalizzato alla gestione delle dimissioni complesse, cioè di tutti quei pazienti che necessitano della attivazione di un intervento di continuità assistenziale Valutazione multidimensionale Predisposizione di una risposta proporzionata al grado di complessità delle necessità assistenziali Omogeneizzazione e riduzione della variabilità delle prestazioni offerte Delibera Regione Toscana n° 1010 del 2008

INTEGRATED CARE: PROGETTO “UN SOLO PAZIENTE” Identificazione tempestiva dei soggetti a rischio di dimissioni complesse Scheda di valutazione precoce di rischio (indice BRASS) somministrata entro 48 ore dall’ingresso Ai soggetti che hanno riportato score di RISCHIO MEDIO ALTO viene fatta una valutazione multidimensionale (sezione clinica, infermieristica, sociale e funzionale) L’integrazione dei punteggi delle dimensioni analizzate orienta la scelta del percorso più appropriato Invio informatizzato entro le 72 ore precedenti la dimissione al MMG dell’assistito Definizione del percorso assistenziale post dimissione da parte del servizio territoriale entro 24 ore dal recepimento della segnalazione del bisogno

HPH: ospedali che promuovono la salute INTEGRARE LE RISORSE SANITARIE CON LO SCOPO ULTIMO DI MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Conclusioni I due modelli assistenziali presenti nel SSN sono rappresentati dall’acuzie gestita in ambito ospedaliero e la post acuzie e cronicità gestite a livello territoriale. L’analisi dell’attuale stato dei rapporti tra questi due modelli assistenziali evidenzia che OSPEDALE e TERRITORIO lavorano in modo autonomo, non integrato e talvolta con disfunzioni organizzative CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Rappresenta la possibilità concreta offerta al paziente di essere trattato dall’acuzie allo stato cronico come in un continuum, con un programma diagnostico terapeutico il più possibile personalizzato

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE INDICATORI DI OUTCOME (non di processo)

GRAZIE per l'attenzione