La misurazione

Tecnica raccomandata per la misura della pressione arteriosa Tecnica standard Usare uno sfigmomanometro a mercurio o un aneroide calibrato di recente o uno strumento elettronico validato Per le misurazioni iniziali, misurare la pressione su entrambe le braccia e dopo misurare sul braccio con i valori più alti In seguito, fare due misurazioni sul braccio con la pressione più elevata Hypertension: The Therapeutic Guide 2002

MISURAZIONE DELLA P.A. Alcune avvertenze Misurazione iniziale su entrambi gli Arti sup. Pz. in clinostatismo o seduto Misurazione in clino- e ortostatismo (IPOTENSIONE ORTOSTATICA) Uso di bracciale idoneo in rapporto al diametro dell’arto (obesità)

Valori pressori medi ottenuti con diversi metodi * * * * Significativamente maggiore della pressione media al momento del risveglio misurata con ABPM (ABP; p < 0,01). Myers MG, AJH 2003

Misurazione della pressione in ambulatorio: problemi Piccolo numero di valori pressori (non si tiene conto della fisiologica variabilità pressoria) Effetto “camice bianco” Errori di misurazione (condizioni inappropriate, errori dell’operatore) Inaccuratezza delle misure auscultatorie in numerose situazioni cliniche Abbandono del mercurio

Automisurazione della pressione a domicilio: VANTAGGI Un maggior numero di valori pressori Non c’è l’effetto “camice bianco” PREFERIRE Dispositivi semiautomatici, raccomandando misurazione in posizione seduta dopo qualche minuto di riposo RACCOMANDARE Misurazioni al mattino e alla sera Misurazioni PRIMA dell’assunzione dei farmaci

Rialzo pressorio durante Test da sforzo SIGNIFICATO Predice una futura ipertensione? Dati conflittuali Un aumento eccessivo della PAS durante cicloergometro parrebbe predittivo di aumentata mortalità cardiovascolare in soggetti con ipertensione moderata (follow up di 21 anni; J Hypertension 2001; 19:1343) Non pare ci siano correlazioni tra aumento pressorio da sforzo e massa ventricolare sinistra

Holter pressorio

MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PA 24 ore (ABPM) ELEMENTI AGGIUNTIVI Ritmo circadiano PA media Variabilità pressoria PA al risveglio (morning surge) cronofarmacoterapia Ritmo crcadiaano della PA 24 ore

Misurazione ambulatoriale della PA per 24 ore (ABPM) ABPM – valori normali 24 ore (ESH/ESC 2007) < 125-130/80 mmHg Ore diurne (ESH WG, JNC7) < 130-135/85 mmHg Ore notturne (ESC 2007) < 120/70 mmHg (JNC7) < 120/75 mmHg RISPETTO A PA domiciliare (ESC 2007) < 130-135/85 mmHg PA ambulatorio medico (ESC 2007) < 140/90mmHg

ABPM vs misurazione in ambulatorio 180 Ipertensione mascherata 160 140 PAS ABPM (mmHg) 120 R = 0,77 100 Ipertensione da camice bianco 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 PAS in ambulatorio (mmHg) Schettini C et al. Hypertension 1999; 34: 818-825

ABPM: ritmo circadiano Nell’iperteso Abbassamento notturno INIZIO GIORNO SERA NOTTE MATTINO GIORNO 160 140 Aumento mattutino Pressione arteriosa (mmHg) 120 Abbassamento notturno 100 80

Dippers e Non dippers Durante il riposo notturno si ha una riduzione della PA di almeno il 10% (PAS notte/giorno <0.9-0.8) Dipping ridotto = o > 0.9-<1

E’ sempre vantaggioso essere dippers? Una caduta pressoria notturna superiore al 20% (con PAS notte/giorno < 0.80) identifica i cosiddetti dippers estremi Si tratta per lo più di anziani ipertesi che più facilmente manifestano infarti cerebrali lacunari silenti da ipoperfusione Dati tuttavia controversi.

Reverse dippers Quando durante le ore notturne c’è un incremento dei valori pressori rispetto al giorno (caduta <0%) con rapporto PAS notturna/diurna = o >1 Pare correlato ad elevato rischio di mortalità e in particolare a eventi cardio e cerebrovascolari ischemici ed emorragici four groups according to the percent decline in nocturnal blood pressure: 1) extreme dippers: percent decline in nocturnal blood pressure =< 20% of the daytime blood pressure; 2) dippers: decline of =< 10% but < 20%; 3) nondippers: decline of =< 0% but < 10%; and 4) inverted dippers: no decline. The relationship between the decline in nocturnal blood pressure and mortality was examined by the Cox proportional hazards regression model adjusted for age, sex, smoking status, previous history of cardiovascular disease, and the use of antihypertensive medication. The mortality risk was highest in inverted dippers, followed by nondippers. There was no difference in mortality between extreme dippers and dippers. This relationship was observed for both treated and untreated subjects, was more pronounced for cardiovascular than for noncardiovascular mortality, and did not change after the data were adjusted for 24-h, daytime, and nighttime blood pressure levels

L’ABPM correla meglio della misurazione in ambulatorio con Danno d’organo Massa ventricolare sinistra/spessore della parete Funzionalità sistolica/diastolica del ventricolo sinistro Spessore della parete/placche delle grandi arterie Proteinuria/microalbuminuria Lacune cerebrali Retinopatia

Rilevanza clinica dei fenomeni pressori nelle 24 ore Danno d’organo Pressione notturna più alta Minore  giorno/notte Eccessivo aumento pressorio mattutino Aumento della variabilità pressoria Picchi pressori eccessivi/ numerosi Rischio cardiovascolare Progressione a nefropatia diabetica Associazione con un picco mattutino degli eventi cardiovascolari

Variabilità della pressione arteriosa NON SOLO VARIAZIONE NOTTE/GIORNO 1. Variazioni battito a battito 2. Variazioni minuto per minuto 3. Variazioni fra giorni diversi 5. Variazioni stagionali

Pressione arteriosa media 4 PAS PAD LAVORO + 20 + 15 AUTOMOBILE + 14 + 9 TELEFONO + 9.5 + 7.2 PARLARE + 6.7 + 5.2 MANGIARE + 10 DORMIRE - 10 - 7.6 2 mmHg -2 -4 5 10 15 30 60 min misure periodiche Di Rienzo et al. Hypertension 1983

Variazioni stagionali della PA Durante la stagione estiva vi è una riduzione di 2-10 mmHg della PA, soprattutto nell’anziano e nei soggetti con elevato BMI Le variazioni sono presenti sia di giorno che di notte Causa: sudorazione con ipovolemia; perdita urinaria di sodio (20-34 mEq); effetto vasomotore; maggiore attività simpatica durante l’inverno

Profilo pressorio nelle 24 ore in un paziente iperteso: l’aumento pressorio mattutino sonno risveglio Adattato da: Millar-Craig et al. 1978; Mancia et al. 1983

Picchi temporali dei ritmi circadiani umani Cortisolo RAS AgII Aldosterone Catecolamine Adesività piastrinica Viscosità ematica PA h 6 h 18 FC h 12 NO Fibrinolisi

Mortalità nelle prime tre ore dopo il risveglio (studio Framingham) 25 20 Numero di morti 10 sonno 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 Ore dopo il risveglio Willich. Am J Cardiol 1992; 70: 65-68

Variazioni circadiane nell’incidenza di morte cardiaca improvvisa - Framingham Heart Study Ore del giorno Willich. Am J Cardiol 1987; 60: 801-806

Le patologie cerebrovascolari e l’ictus sono correlate con l’aumento pressorio al risveglio Aumento pressorio mattutino > 55 mmHg (n= 53) Aumento pressorio mattutino < 55 mmHg (n= 466) Età (gruppi di pari età) 76 ± 6,9 Infarto cerebrale silente (valutato con risonanza magnetica) 70% RR= 2,0 (p = 0,04) 49% Ictus clinico 17% RR= 2,7 (p = 0,04) 7% Kario. Circulation 2003; 107: 1401-1406

RILEVANZA CLINICA della VARIABILITA’ PRESSORIA Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilità pressoria aumentata (> 15 mmHg) o normale (< 15 mmHg) Variabilità ≤ 15 Variabilità > 15 Sander D. et al, Circulation 2000; 102: 1536-1541

Variabilità notturna della PAS Variabilità della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalità cardiovascolare negli ipertesi anziani Rischio di ictus a 2 anni Variabilità notturna della PAS PAS notturna (mmHg) Journal of Hypertension 2003; 21: 1-7

Conclusioni: Kario et al. La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus La terapia antipertensiva è indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino è > 140/90 deve essere attuata con farmaci che assicurano un’efficacia superiore a 24 ore FONDAMENTALE perciò la valutazione della PA delle ULTIME 6 ORE dell’intervallo di dosaggio del farmaco

ABPM nella valutazione della copertura terapeutica per 24 ore: Telmisartan vs amlodipina:profilo ABPM nelle 24 ore 120 12 settimane, PAD 100 60 60 Placebo (n = 58) Telmisartan (40-120 mg) (n = 62) Amlodipina (5-10 mg) (n = 65) Telmisartan Study 208

Rapporto valle-picco Rapporto V/P = D = 0,68 D Omboni et al. J Hypertens 1995; 13: 1105-1112 -5 Δ PA (mmHg) -10 Δ Valle = 8,5 Δ Picco = 12,5 -15 4 8 12 16 20 23 Ore dall’assunzione del farmaco parametro proposto dalla FDA per valutare l’omogeneità dell’effetto di un farmaco nelle 24 ore e si ottiene calcolando il rapporto tra la riduzione della pressione arteriosa alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco (valle) e la riduzione della pressione arteriosa al massimo effetto del farmaco (picco) che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto valle-picco (il più vicino possibile ad 1) è indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con un’eccessiva riduzione pressoria al picco.  Il farmaco ideale dovrebbe mantenere l’effetto pressorio omogeneo nel tempo e un rapporto valle-picco uguale ad 1. D Valle Rapporto V/P = = 0,68 D Picco (VALLE: riduzione della PA alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco ; PICCO: riduzione al massimo effetto del farmaco , che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto V/P (il più vicino possibile ad 1) è indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con un’eccessiva riduzione pressoria al picco.

IPERTENSIONE ACCELERATA Significativo recente aumento della PA superiore rispetto ai precedenti livelli di ipertensione, associato a evidenze di danno vascolare all’esame del fundus dell’occhio in assenza di edema della papilla retinica

IPERTENSIONE MALIGNA Aumento dei valori di PA (abitualmente PA diastolica >130 mmHg) associato a: Papilledema, emorragie e essudati retinici Encefalopatia ipertensiva Grave cefalea, vomito, disturbi visivi (cecità transitoria), paralisi transitoria, convulsioni Stupore, coma Talora Scompenso cardiaco e Oliguria

Retinopatia ipertensiva maligna Segni di retinopatia moderata con Edema della papilla ottica

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Pietro Michele Saporito Dirigente di I livello di Cardiologia A. S. L Pietro Michele Saporito Dirigente di I livello di Cardiologia A.S.L. N. 9 Ivrea pietro.saporito@iol.it